Interdisziplinäre Notfallmedizin erhalten!

Der aktuelle Vorschlag bezieht sich ausschließlich auf die Tätigkeit in der Notaufnahme. Es ist daher suboptimal, dass die neu vorgeschlagene Facharztweiterbildung als „Notfallmedizin“ und somit identisch zur Zusatzweiterbildung (für die prähospitale Versorgung) bezeichnet wird. Es ist unbestritten, dass die Versorgung von Notfallsituationen integraler Bestandteil von Funktionsbereichen, Operationssaal, Intensiv- oder Normalstation ist und dort in gewohnter Qualität durch die bisher zuständigen Fachrichtungen geleistet werden soll. Konzepte wie Medical Emergency Teams oder katastrophenmedizinische Vorkehrungen und Krankenhausalarm- und -einsatzplanung lassen sich ebenfalls unter „Notfallmedizin“ subsumieren [8].

Wir möchten dringend anregen, den aktuellen Vorschlag begrifflich klarer von nicht gemeinten Anteilen der Notfallversorgung zu trennen und zu betonen, dass es sich um eine Tätigkeit innerhalb der Notaufnahme und somit nur um einen Bruchteil der „Notfallmedizin“ handeln soll.

Wir begrüßen ausdrücklich, dass die prähospitale ärztliche Tätigkeit im aktuellen Curriculum ausgeklammert wurde und nicht Teil des gewünschten neuen Fachgebiets sein soll. Der Erwerb der Zusatzweiterbildung Notfallmedizin soll weiterhin für verschiedene Fachrichtungen möglich sein. Die rettungsdienstliche Versorgung kann so weiterhin durch die interdisziplinäre Ausrichtung gestärkt werden. Sicherlich wünschenswerte Optimierungen in Aus- und Fortbildung sowie in der klinischen Praxis können so in gewohnter Art und Weise beispielsweise über die Arbeitsgemeinschaften der Notärzte sowie die einschlägigen Fachgesellschaften interdisziplinär angestoßen und weiterentwickelt werden [1].

Auch wenn durch die DGINA (Deutsche Gesellschaft für Notfallmedizin) vermutet wird, dass eine eigene Fachlichkeit die Zufriedenheit der Mitarbeitenden und das generelle Teamgefühl und Arbeitsklima verbessern könne, bestehen erhebliche Zweifel an der Langzeitperspektive der Mitarbeitenden. Der vorgeschlagene Weiterbildungsweg erschwert Quereinstiege in andere Facharztgebiete inklusive Allgemeinmedizin. Die Möglichkeiten für etwaige „FachärztInnen für Notfallmedizin“, in Forschung und Lehre oder Public Health tätig zu werden, würden durch die Etablierung eines Facharzttitels nicht wesentlich erhöht. Möglicherweise wäre die Tätigkeit in Forschung und Lehre während der Facharztweiterbildung durch die sehr eng getakteten und kurzen erforderlichen Hospitationen sogar eher erschwert. Erwähnenswert ist auch, dass die Zusatzweiterbildung Intensivmedizin durch „FachärztInnen für Notfallmedizin“ nicht erworben werden könnte.

Insofern muss in der Debatte klar sein, dass im Gegensatz zum bisherigen System ein recht einseitig einsetzbarer Facharzt entstünde, dem weder Niederlassungsmöglichkeiten noch innerklinische Rotationen regelhaft offenstünden.

Positiv möchten wir den Vorschlag für eine sechsmonatige Weiterbildung in der Intensivmedizin bewerten. Dieser Zeitraum ist grundsätzlich geeignet, um Prinzipien in der Intensivtherapie zu erfassen und supervidiert einzelne Skills zu erwerben.

Dagegen sieht das Curriculum zwei- bis dreimonatige Einsätze in Chirurgie, Innerer Medizin, Anästhesiologie, Neurologie und Pädiatrie vor. Diese Zeiträume sind unüblich kurz und bieten keine Chance, auch supervidiert Eigenverantwortung zu übernehmen. Sie können höchstens als Einarbeitungen in die organisatorischen Abläufe der Abteilungen genutzt werden. Weder fachspezifische Herangehensweisen noch praktische Tätigkeiten des Fachgebiets können in diesem kurzen Zeitraum durch die Weiterzubildenden vollumfänglich erlebt und erlernt werden. Eine strukturierte Weiterbildung ist durch die Fachabteilungen so nicht zu erwarten. Da eine jeweilige Gegenrotation sicherlich nicht praktikabel ist, besteht zudem eine ungeklärte Finanzierungsfrage.

Die Methodik, alle notfallmedizinischen Lernziele aus verschiedenen Fachgebieten zusammenzuführen, bedingt eine sehr breite Zusammenstellung von Kompetenzen. Dies wirft naturgemäß Fragen zur erreichbaren Tiefe auf. An vielen Beispielen wird deutlich, dass häufig eine präzise Eingrenzung erforderlich sein würde, um einen Kompetenzerwerb in der gegebenen Zeit realistisch erscheinen zu lassen. So verbleibt beispielsweise unklar, welche konkreten Maßnahmen durch „FachärztInnen für Notfallmedizin“ in den Handlungskompetenzen in „(…) Probenexzision“ oder in „Lokal‑, Oberflächen- und Regionalanästhesie“ angewendet werden sollen. Da bereits Fachdisziplinen etabliert sind, die diese Kompetenzen jeweils in sich vereinen und zur Verfügung stellen können, stellt sich die Frage nach dem konkreten Mehrwert und der Nachhaltigkeit der Etablierung einer solchen Doppelstruktur.

Entscheidungskompetenz in komplexen Situationen, die dem Facharztstandard der jeweiligen Fachrichtung entspricht, ist außerhalb der grundständig fundierten Weiterbildung nicht erreichbar. Dies wird exemplarisch am vorgeschlagenen handlungsorientierten Lernziel „Erstversorgung eines Schlaganfalls einschließlich systemischer Lyse“ deutlich. In der Schlaganfallversorgung schneiden beispielsweise Deutschland, Österreich und Schweiz als Länder, die über keinen „Facharzt für Notfallmedizin“ verfügen, überdurchschnittlich gut ab [13]. Die European-Stroke-Organisation(ESO)- und Stroke-Alliance-for-Europe(SAFE)-Empfehlungen sehen die Schlaganfallversorgung durch Schlaganfallspezialisten vor [15]. So ist auch gemäß der Fachinformation die Anwendung der Thrombolyse beim Schlaganfall „nur unter der Verantwortung und Nachsorge eines speziell in der neurovaskulären Behandlung erfahrenen Arztes“ zulässig [2]. Durch die Behandlung von Schlaganfällen durch FachärztInnen für Neurologie konnte, zusammen mit der Einführung von Stroke Units, die Mortalität von Schlaganfällen deutlich gesenkt werden [10, 18]. Die Behandlung akuter Schlaganfälle mittels intravenöser Thrombolyse erfordert ein hohes Maß an neurologischer Fachkompetenz. Studien zeigen, dass Indikationsstellung, Risikoabschätzung und die Erkennung von Kontraindikationen maßgeblich vom Erfahrungsgrad des behandelnden neurologischen Teams abhängen [11, 16]. Die Komplikationsrate, insbesondere für symptomatische intrazerebrale Blutungen, ist signifikant niedriger, wenn die Lysetherapie durch spezialisierte neurologische Teams erfolgt [9]. Zudem ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu sogenannten „Stroke Mimics“ (z. B. epileptische Anfälle, Migräneauren, funktionelle Störungen) essenziell und erfordert neurologische Erfahrung [12]. Fehldiagnosen und daraus resultierende Fehlbehandlungen bergen erhebliche Risiken, die durch die Behandlung in erfahrenen Schlaganfallzentren weitgehend vermieden werden können [19]. An diesem Beispiel wird klar, wie wichtig eine differenzierte Notfallbehandlung ist, während diese Kompetenz gemäß dem DGINA-Curriculum aber nicht im Rahmen der vorgeschlagenen Weiterbildung erworben werden kann.

Grundsätzlich müssen Maßnahmen immer inklusive ihrer Indikationsstellung, Erfolgskontrolle und des Managements etwaiger Komplikationen erlernt werden. Vom Facharztstandard der jeweiligen Fachrichtung muss hierbei ausgegangen werden, um die PatientInnensicherheit nicht zu gefährden. Inwiefern der Kompetenzerwerb in der Kürze der Zeit, bei der Vielzahl der angestrebten Skills und im Umfeld einer Notaufnahme möglich ist, muss in jedem einzelnen Lernziel des vorliegenden Curriculums kritisch hinterfragt werden. Insgesamt erscheint uns die im Curriculum vorgeschlagene Kompetenzsammlung unrealistisch. Es ist auch die Klarheit und Sicherheit für etwaige Weiterzubildende zu bedenken, die nur schwer suffiziente Handlungssicherheit in allen genannten Bereichen des Curriculums erhalten und eine erhebliche Erwartungsenttäuschung erleiden könnten.

Die AutorInnen des Curriculums der DGINA haben aus zahlreichen anderen Curricula Lernziele und Kompetenzen zusammengeführt. Es macht die Besonderheit der Arbeit in der Notaufnahme aus, dass hier in ganz speziellem Maße interdisziplinär gedacht und gearbeitet werden muss. Es ist unmöglich, medizinische Handlungsfelder zu identifizieren, die eindeutig und ausschließlich notfallmedizinisch zugeordnet werden können. Durch die Kreierung eines neuen Facharztes würde aus einer gemeinsamen Zuständigkeit ein neues Gebiet definiert, dass sich Methoden vieler einzelner Fachrichtungen bedient. Die Weiterbildung darin wird stets weniger tief und fundiert stattfinden, als es im eigentlichen Fachgebiet möglich ist. Aus Sicht der Befürworter wird dieser Fakt durch die große Breite aufgewogen.

Im Alltag würde dies bedeuten, dass die eigene fachliche Zuständigkeit der Notaufnahme an den Schnittstellen zu den weiterversorgenden Fachabteilungen klar abgegrenzt werden müsste. Es ist erforderlich sicherzustellen, dass die übernehmenden ExpertInnen auch in der Akutsituation bei den wesentlichen Weichenstellungen eingebunden werden und insbesondere auch die Indikation zur stationären Aufnahme in ihrer Fachabteilung stellen. Außerdem würden gegenseitige Erwartungsdefinitionen und klare Übergabekonzepte erforderlich sein, die je nach Dispositiv, übernehmender Fachrichtung oder regionalen Unterschieden erheblich divergieren werden.

Aus unserer Sicht müssten diese notwendigen Festlegungen zwingend auf Leitungsebene im Vorfeld erfolgen und dürften nicht dem Einzelfall überlassen bleiben. Wir möchten darauf hinweisen, dass diese Diskussionen und individuellen Festlegungen sehr aufwendig und hausspezifisch unterschiedlich sein würden. In jedem Fall müsste vermieden werden, dass Unklarheiten bei den Zuständigkeiten zu Reibungen im Ablauf der PatientInnenversorgung und zu Unsicherheiten oder Überforderungsgefühlen bei ÄrztInnen in Weiterbildung führen.

Insgesamt würde ein hoher Konsilbedarf bestehen, um eine entsprechende fachgerechte PatientInnenversorgung zu gewährleisten, da wesentliche Entscheidungen nicht von einem generalistischen „Facharzt für Notfallmedizin“ getroffen werden können.

Entscheidend ist aus unserer Sicht, dass in den kritischen Situationen die geeignet ausgebildeten ExpertInnen zusammenkommen und die Maßnahmen und Entscheidungen durch die SpezialistInnen verantwortet werden, die diese am kompetentesten beherrschen.

Im Gegensatz zur Zusatzweiterbildung „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ (KLINAM), bei der wesentliche Kompetenzen vorher in den originären Facharztweiterbildungen erlernt und in die Notaufnahme transferiert werden, sieht das vorgelegte Curriculum vor, dass die medizinischen Grundkenntnisse der Weiterbildung überwiegend in der Notaufnahme erworben werden. Es ist beispielsweise auch der Erwerb von verschiedenen Handlungskompetenzen in ophthalmologischen, Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen oder psychiatrischen Notfällen sowie das Erlernen des Polytraumamanagements, inklusive Leitung des Schockraumteams, vorgesehen. Als Weiterbildungsorte kämen somit überhaupt nur solche Zentren infrage, die diese Fachrichtungen vorhalten und regelhaft entsprechende Maßnahmen innerhalb der Notaufnahmeteams abbilden.

Die Strukturen in vielen deutschen Kliniken sehen aktuell keine eigenständige Versorgung von kritisch erkrankten und entsprechend vorversorgten PatientInnen in der Notaufnahme vor, sodass eine Tätigkeit in einer solchen Notaufnahme auch keinen fundierten Kompetenzerwerb sicherstellen kann.

Es stellt sich die Frage, ob mittelfristig überhaupt genügend geeignete Weiterbildungsplätze angeboten werden könnten und ob diese nicht a priori eingegrenzt werden müssten. Vor diesem Hintergrund ist der Vorschlag einer sofortigen Implementierung abwegig und primär eine verstärkte fachliche Entwicklung mittels der Zusatzweiterbildung KLINAM nötig.

Das Ziel einer bedarfsgerechten Versorgung für Kinder und Jugendliche muss eine fachärztlich-pädiatrische Behandlung sein. Die Vorteile einer pädiatrischen Versorgung für Kinder und Jugendliche auch in Notfallsituationen sind hinreichend belegt: Eine ärztliche pädiatrische Spezialisierung führt bei der Notfallversorgung zu geringerem Ressourceneinsatz, kürzeren Behandlungszeiten und höherer Leitlinienadhärenz [5, 14, 17]. Das nun vorgelegte Curriculum führt Lernziele auf, die sich explizit auf die pädiatrische Notfallversorgung beziehen. Diese sollen in der allgemeinen Notaufnahmeweiterbildung sowie während einer dreimonatigen Hospitation in der Kinder- und Jugendmedizin erworben werden. Der Anspruch des „Facharztes für Notfallmedizin“, auch der erste Ansprechpartner für den kindlichen Notfall zu sein, kann hiermit nicht erreicht werden.

Dass jede Notaufnahme die Erstversorgung von bestimmten kindlichen Notfällen leisten können sollte, ist hierbei unbestritten. Diese Notfallversorgung wird jedoch stets dem pädiatrischen Facharztstandard unterlegen sein, sodass eine schnellstmögliche Weiterleitung an eine geeignete Kinderklinik sinnvoll ist.

Zusätzlich bedarf es für die Versorgung des echten kindlichen Notfalls auch einer Anbindung an eine spezialisierte intensivmedizinische pädiatrische Versorgung. Um die Notwendigkeit dieser Weiterversorgung zu erkennen, ist eine große Erfahrung im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin zwingend notwendig. Eine Primärzuständigkeit der konservativen oder operativen Kinder- und Jugendmedizin wird durch das Alter des Patienten/der Patientin in aller Regel schnell offenbar. Der Mehrwert eines „Facharztes für Notfallmedizin“ für die Versorgung von pädiatrischen Patientinnen und Patienten ist daher nicht ersichtlich.

Die innerklinische Notfallmedizin wird als Konfluenz der weiterbehandelnden Fachrichtungen betrachtet. Der aktuelle Vorschlag versucht, eine Abgrenzung einer eigenen generalistischen Fachlichkeit von den sonstigen Fachrichtungen herzustellen (siehe Abb. 1). Dies führt dazu, dass die AutorInnen des DGINA-Vorschlags vorsehen, die Zusatzweiterbildung KLINAM nur parallel zur Implementierung des vorgeschlagenen Facharztes übergangsweise beizubehalten. Eine Abschaffung würde dazu führen, dass ein grundständig weitergebildeter Facharzt oder eine Fachärztin mit Interesse an der Qualifikation in der innerklinischen Notfallmedizin erschwerte Bedingungen vorfinden würde.

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In internistischer, chirurgischer, neurologischer, pädiatrischer oder anästhesiologischer Facharztweiterbildung wird bereits ein hoher Anteil notfallmedizinisch relevanter Handlungskompetenz vermittelt. Dies wird sowohl in den theoretischen und praktischen Weiterbildungsinhalten als auch in der Ausgestaltung der Rotationen deutlich [3]. Die entsprechend interessierten FachärztInnen werden innerhalb von zwei Jahren zusätzlicher Weiterbildung in der Notaufnahme die bisher nicht beherrschten Aspekte der Notfallversorgung ausreichend erlernen. Die notfallmedizinische Handlungssicherheit würde dann insgesamt deutlich über dem Niveau von BerufsanfängerInnen nach fünfjähriger Weiterbildung zum „Facharzt für Notfallmedizin“ liegen. Das Beibehalten einer adäquaten Quereinstiegsoption für FachärztInnen etablierter Fachrichtungen in die innerklinische Notfallmedizin innerhalb von zwei Jahren ist aus unserer Sicht daher zwingend nötig.

AbsolventInnen einer Zusatzweiterbildung in der Notaufnahme, die zusätzlich detaillierte Kenntnisse eines einzelnen Fachgebiets besitzen, tragen wesentlich zur Qualität der PatientInnenversorgung bei und bereichern die Teams in der Notfallversorgung. Aufgrund der Komplexität und Vielfalt der Tätigkeit profitiert die innerklinische Notfallmedizin ganz besonders von der Perspektive und dem Skill-Set von FachärztInnen aus den akutmedizinischen Fachgruppen. Durch die Abschaffung eines direkten Qualifikationswegs dieser ExpertInnen in die innerklinische Notfallmedizin würde die Interdisziplinarität der Notfallmedizin gefährdet.

Die Notfallreform, die nun aktuell gesetzgeberisch erneut angegangen werden soll, wird fachübergreifend befürwortet [4]. Sie betont die zentrale Rolle, die die innerklinische Notfallmedizin bei der Bewältigung der zahlreichen aktuellen Herausforderungen für das Gesundheitssystem einnehmen muss.

Die Notaufnahme muss ihrer besonderen Rolle als Schnittstelle des stationären Krankenhausbetriebs zum ambulanten Versorgungssystem und zu den sich weiterentwickelnden rettungsdienstlichen Strukturen gerecht werden. Auch macht die steigende Komplexität und zunehmende Spezialisierung der stationären Medizin eine interdisziplinäre und professionelle Struktur für die Erstbehandlung nötig. Diese muss kontinuierlich evaluiert, angepasst und optimiert werden. Zusätzlich ist die erhöhte Ambulantisierung in einigen Bereichen, bei gleichzeitig bestehender Ressourcenknappheit, eine relevante Herausforderung.

Für einen langfristigen Erfolg und eine tatsächliche Steigerung der Versorgungsqualität für die PatientInnen ist es wichtig, verschiedene Blickwinkel konstruktiv einzubringen. Nachhaltige Verbesserungen können nur im Rahmen von interdisziplinärer Zusammenarbeit entwickelt werden. Dabei ist eine inhaltliche, konstruktive Diskussion mit dem Fokus auf die tatsächlichen Bedarfe und die realistisch umsetzbaren Möglichkeiten unbedingt nötig.