Präklinisches Management bei Traumapatienten und die zunehmende Zahl von Helikopter-Rettungstransporten

Traumaregistervergleiche sind eine praktikable Methode zur Qualitätskontrolle, einschließlich der Identifizierung und detaillierten Analyse von Untergruppen zwischen Ländern [1]. Sie ermöglichen ferner eine Verbesserung der Versorgungsqualität [2‐4], obwohl internationale Vergleiche zwischen Traumasystemen noch selten sind und es an einem einheitlichen Ansatz mangelt. Die Zuordnung der präklinischen sowie der institutionellen Leistungen zwischen den Ländern unterliegt einer sorgfältigen Patientenauswahl mit angemessenen Anpassungen in Fallmix- und funktionellen Vorhersagemodellen [5]. Diese Studie vergleicht präklinische Eingriffe in Österreich (AUT) und Deutschland (GER) anhand der Einträge im TraumaRegister DGU® (TR-DGU) mit Fokus auf polytraumatisierte Patienten. Der Vorteil dieser Studie ist die Verfügbarkeit von Dateneinträgen aus AUT und GER in die gemeinsame TR-DGU-Datenbank, die einen direkten Datenvergleich ermöglicht.

Österreich und Deutschland teilen eine große Grenze mit ähnlichen Rettungsdiensten (EMS), unterscheiden sich jedoch in ihren geografischen Umgebungen. Beide Länder setzen bei der Versorgung von Traumapatienten auf zwei unterschiedliche Transportsysteme: Helikopter- oder Krankentransport mit/ohne Arztbegleitung. Eine Vergleichsevaluation des österreichischen und des deutschen präklinischen Traumasystems wurde soweit einsehbar, noch nicht durchgeführt. Daher wurde für diese Studie ein vergleichender Ansatz gewählt, der darauf abzielt, Unterschiede im präklinischen Management zu ermitteln und Behandlungsschemata zu optimieren.

Konkret ging es in dieser Studie um vier Fragen:

Unsere Analyse zeigt, dass das präklinische Management schwer traumatisierter Patienten zwischen Österreich und Deutschland nicht viele Unterschiede aufweist. Die beobachteten Ergebnisse, basierend auf Registerdaten, umfassen das präklinische Management von Patienten.

Die mediane Gesamttransportzeit und die Einsatzzeit des Rettungsdienstes waren in Österreich um 3 min kürzer. Der Effekt dieses Unterschieds ist auf das Transportmittel zurückzuführen (53,4 % Helikoptertransport in Österreich gegenüber 36,6 % in Deutschland). Mehr als die Hälfte (53,4 %) aller österreichischen Traumapatienten wurden mit einem Helikopter in ein TC transportiert, verglichen mit 36,6 % in Deutschland (p < 0,001). EMS in Österreich werden stark durch ihre geografische Ausrichtung und Bevölkerungsverschiebungen während der touristischen Hauptsaison (Sommer und Winter) beeinflusst. 50 % der österreichischen Bevölkerung leben in Kleinstädten oder Dörfern, die über das ganze Land verstreut sind, wodurch ein Stadt-Land-Split (50:50) entsteht. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit von Anpassungen der EMS-Strategien auf Basis einzelner Länderseiten. In ländlichen Gebieten sind die Transportzeiten viel länger, da die Entfernungen zu medizinischen Einrichtungen mehr als 60 km betragen können. Daher werden ärztlich besetzte Helikopter überwiegend in ländlichen Gebieten eingesetzt, insbesondere in alpinen Regionen, wo die ausschließliche Nutzung von Bodentransportmitteln schwierig oder sogar unmöglich ist [8]. Derzeit gibt es 38 Hubschrauber-EMS (HEMS) verteilt über ganz Österreich und eine Fläche von 84.000 Quadratkilometern (1:2211 Quadratkilometer) und 89 in Deutschland mit einer Fläche von 356.000 Quadratkilometern (1:4000 Quadratkilometer) [9]. Darüber hinaus ist der gesamte Westen sowie die meisten südlichen und zentralen Teile Österreichs von den Alpen bedeckt, wo einige Berge Höhen bis zu 3800 Metern erreichen, und sich daher auf ein medizinisch basiertes HEMS verlassen [8]. Ein weiterer Grund, der den hohen Helikopteranteil in Österreich erklären könnte, ist die durch den Tourismus bedingte Zunahme der Zahl der Traumapatienten. Laut http://​www.​austria.​info wurden 2021 79,6 Mio. Übernachtungen von Touristen aus aller Welt gezählt.

Dennoch werden die potenziell vorteilhaften Auswirkungen von HEMS auf das Behandlungsergebnis und die Kosteneffizienz noch immer kontrovers diskutiert [23]. Zusammenfassend profitieren Traumapatienten von der HEMS-Rettung mit dem Überleben im Krankenhaus als Hauptergebnisparameter. Die Analyse verschiedener Untergruppen, ältere Patienten, Niedrigenergietrauma und die Schwere geringfügiger Verletzungen hatten den ausgeprägtesten Überlebensvorteil, wenn sie durch HEMS gerettet wurden [24]. Allerdings wurden nach Angaben des österreichischen (OEAMTC) und deutschen (ADAC) Automobilclubs im Jahr 2019 insgesamt 17.281 bzw. 53.967 HEMS-Transporte in die ED durchgeführt. Dies entspricht 1942 HEMS-Transporten pro 1 Mio. Einwohner in Österreich und 650 Transporten pro 1 Mio. in Deutschland. Der große Unterschied bei Hubschraubertransporten lässt sich ferner durch das allgemeine Fehlen eines regional/national einheitlichen Algorithmus von Hinweisen/Richtlinien für den Transport erklären. Wir empfehlen, das HEMS-System explizit nur für Traumapatienten einzusetzen a) zur Rettung/Versorgung von verunfallten oder in lebensbedrohlichen Situationen befindlichen Personen, b) zum Transport von Notfallpatienten mit ISS > 16, c) für Transport von Rettungs- oder Bergungspersonal in schwer zugängliche Regionen oder d) für den Transport von Arzneimitteln, insbesondere Blutprodukten, Organtransplantaten oder Medizinprodukten. Zusammenfassend erscheint die Nutzung des HEMS-Systems in Österreich im Vergleich zu Deutschland zu hoch und sollte hinsichtlich seiner Praxisrelevanz neu bewertet werden.

Darüber hinaus zeigt diese Studie eine Diskrepanz in der präklinischen Flüssigkeitsverabreichung. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Ländern wurde für die vor Ort verabreichte Flüssigkeitsmenge beobachtet, ein Median von 500 ml in Österreich gegenüber 1000 ml in Deutschland. Dies kann auf Unterschiede in den Gewohnheiten der Flüssigkeitszufuhr zurückzuführen sein, wie sie in der Schweiz [25] und auch in der niederländischen Bevölkerung [6] zu beobachten sind, wo im Vergleich zu Deutschland 30 % weniger Flüssigkeit im präklinischen Bereich verabreicht werden. Kudoet al. erläutern, wie wichtig es ist, ein Gleichgewicht zwischen Organperfusion und Hämostase zu erreichen, das für eine optimale Flüssigkeitsreanimation bei Traumapatienten entscheidend ist. „Permissive Hypotonie“ bezieht sich auf die Behandlung von Traumapatienten durch Begrenzung der Menge an Reanimationsflüssigkeit und Aufrechterhaltung des Blutdrucks auf einem niedrigeren als dem normalen Bereich, wenn es während der akuten Verletzungsphase zu Blutungen kommt. Allerdings hat keine Studie untersucht, welche Probanden am meisten von diesem Ansatz profitieren würden, wenn Faktoren wie Alter, Verletzungsmechanismus, Umgebung oder das Vorhandensein oder Fehlen einer Hypotonie berücksichtigt werden [26]. Der Einfluss dieser Ansätze auf die Gerinnung wurde nicht ausreichend untersucht, selbst in Tierversuchen, und die Gesamtwirksamkeit der permissiven Hypotonie/hypotensiven Reanimation ist noch nicht schlüssig und erfordert weitere Forschung [10‐12, 21].

Es gibt keine Evidenz zur erforderlichen Volumenschwelle für Traumapatienten [13]. Driessen et al. geben an, dass der mittlere Basenüberschuss (BE) zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Notaufnahme trotz niedrigem Blutdruck auf eine bessere Gewebedurchblutung hindeuten könnte [14]. In Österreich kamen 20,6 % im Vergleich zu 14,7 % der Deutschen in einem hämodynamisch instabilen Zustand ins TC, verbunden mit einem systolischen Blutdruck ≤ 90 mm Hg. Die Gabe von Katecholaminen rekrutiert unbelastete Blutvolumina und beeinflusst die Aufrechterhaltung des Blutdrucks [15]. Dies könnte eine mögliche Erklärung dafür sein, warum die beobachtete hämodynamische Instabilität österreichischer Patienten, die ins TC kamen, höher war, sowie die reduzierte Menge an Flüssigkeit, die vor Ort verabreicht wurde. Weiterhin kann ausgeschlossen werden, dass die Gabe von Tranexamsäure (TXA) für den Unterschied im systolischen Blutdruck bei Ankunft im TC verantwortlich ist, da die verabreichte Menge an Tranexamsäure in beiden Ländern gleichwertig war. Insgesamt kann von den Autoren kein Algorithmus zur genauen und korrekten Menge des Flüssigkeitsvolumens im präklinischen Setting empfohlen werden, da es eine abhängige Variable von Alter, Antikoagulation, Blutverlust und beobachtetem Verletzungsmuster ist [19].

Sowohl der Verletzungsmechanismus als auch verschiedene demografische Merkmale zeigen keine Beziehung zwischen einzelnen Variablen zwischen beiden Ländern und waren ähnlich wie in anderen Studien, die mit dem TR-DGU durchgeführt wurden [4, 6, 7, 20]. Im Allgemeinen sollten die Ergebnisse in erster Linie im Hinblick auf ihre klinische Relevanz interpretiert werden, da die große Stichprobengröße, die in diese Studie eingeschlossen wurde, wahrscheinlich auch bei geringfügigen Unterschieden eine formale Signifikanz ergibt. Allerdings können Variationen beobachtet werden, wenn geriatrische Altersgruppen (≥ 70 Jahre) innerhalb eines Landes kombiniert werden. Hervorzuheben ist, dass in Deutschland mehr schwer verletzte geriatrische Patienten in TC transportiert wurden als in Österreich. Dies korreliert weiter mit einem höheren beobachteten ASA-Score [16, 17] in Deutschland mit zunehmendem Alter der Patienten. Spering et al. deuten darauf hin, dass die Anzahl der Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen, klassifiziert nach ASA ≥ 3, mit zunehmendem Alter zunimmt. Mit zunehmendem Alter der verletzten Patienten steigt somit auch der kumulierte Anteil von ASA 3 und 4 [22]. Insgesamt wurde eine größere Anzahl geriatrischer Patienten in Deutschland in diese retrospektive Datenanalyse eingeschlossen, was mit einem höheren beobachteten ASA-Score (Klassen 3 und 4) korreliert. Dieser Klassifikation-Score umfasst Patienten mit mittelschwerer bis schwerer systemischer Erkrankung und Funktionseinschränkungen bis hin zu einer schweren systemischen Erkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt [18].

Diese retrospektive Studie wurde mit Daten aus einem großen Register durchgeführt, beinhaltet aber nicht Daten aller österreichischen TC. Daher führte die Vollständigkeit der eingereichten Daten zu Einschränkungen, da nicht alle TC in Österreich an der Studie teilnahmen. Außerdem wurde die Überprüfung der Richtigkeit der eingegebenen Daten gemäß TR-DGU nur in einer kleinen Stichprobe von Fällen durchgeführt. Die berichteten Unterschiede in den Ergebnissen könnten auf statistische Zufallsbefunde (Fehler 1. und 2. Art), Unterschiede in der Pflege und verschiedene Behandlungsprotokolle zurückzuführen sein. Trotz der Einschränkungen von Traumaregistern dient es als Mittel zur Qualitätskontrolle und hilft bei der Optimierung von Behandlungsprotokollen.

Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen Österreich und Deutschland, basierend auf grundlegenden demografischen Merkmalen. Die Einsatzzeit des Rettungsdienstes war in Österreich um 3 min kürzer, was wahrscheinlich auf die vorherrschende Verwendung von HEMS zurückzuführen ist. Obwohl geografische Veränderungen und Tourismus die deutlich höhere Zahl von Hubschraubertransporten in Österreich erklären könnten, schlagen die Autoren vor, eine internationale Richtlinie zu implementieren, um das HEMS-System explizit für bestimmte Indikationen zu verwenden. Insgesamt sollte die Menge der verabreichten Flüssigkeit in der vorklinischen Umgebung dem Konzept der permissiven Hypotonie/hypotonen Reanimation folgen, insbesondere bei jüngeren Patienten, ist jedoch noch nicht schlüssig und erfordert weitere Forschung. Darüber hinaus sollten Qualitätskontrolle und Registervergleiche ein grundlegender Bestandteil der Behandlung von Traumapatienten in Krankenhausorganisationen sein.