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Patient:innen mit lebenslimitierenden Erkrankungen stellen einen relevanten Anteil der Notaufnahmeklientel dar. Nicht selten versterben sie anschließend im Krankenhaus, dem nichtpräferierten Sterbeort. Besonders in Notfallsituationen kann die Ermittlung des (mutmaßlichen) Patient:innenwillens schwierig sein. Resultierende Über- oder Untertherapie geht oftmals mit Belastungen für alle Beteiligten einher. Schriftliche Willensverfügungen in Form von Patient:innenverfügungen, Notfallausweisen, „Advance-Care-Planning“(ACP)-Dokumente und vorab getätigte mündliche Äußerungen können unterstützen, sind aber oftmals nicht verfügbar. Umso bedeutsamer ist bereits in der Notaufnahme die frühzeitige und strukturierte Festlegung von Therapiezielen im Einklang mit der medizinischen Indikation und dem individuellen Willen. Dieser Beitrag vermittelt einen theoretisch fundierten Überblick und bietet praxisnahe Hilfestellungen für die Durchführung von Therapiezielgesprächen in der Notfallaufnahme.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Lernziele
Nach dem Lesen dieses Betrags können Leser:innen …
Bedingungen und Voraussetzungen für die Durchführung medizinischer Maßnahmen erläutern.
Therapieziele definieren und deren Bedeutung im Kontext der Notfallmedizin erklären.
Therapieziele adäquat und rechtssicher dokumentieren.
die Chancen durch Advance Care Planning (ACP) in der Notaufnahme beschreiben.
Prinzipien und Techniken einer gelungenen medizinischen Gesprächsführung auch unter erschwerten Bedingungen benennen und anwenden.
Einleitung
Jährlich werden in Deutschlands Notaufnahmen zwischen 21 und 30 Mio. Patient:innen behandelt [1]. Bis zu 10 % von ihnen haben lebenslimitierende Erkrankungen und palliativmedizinischen Bedarf [2]. Ursachen für die Vorstellung in der Notaufnahme können krisenhafte Exazerbationen von Schmerzen, Luftnot, Unruhe und/oder Angst sein, aber auch Überforderung der primär Pflegenden bzw. Zugehörigen oder eine fehlende Vorausplanung [3]. Gerade in den letzten Lebensmonaten häufen sich diese Situationen; knapp die Hälfte der Deutschen verstirbt deshalb im Krankenhaus – obwohl zwei Drittel lieber in ihrem gewohnten Umfeld versterben würden [4].
In der Notaufnahme müssen unter Zeitdruck oft Entscheidungen mit weitreichenden Konsequenzen getroffen werden. Sind Patient:innen dann nicht mehr einwilligungsfähig, können also ihren Willen bezüglich indizierter Maßnahmen nicht mehr selbst äußern, und besitzen keine schriftliche Vorausverfügungen, müssen Zugehörige den mutmaßlichen Willen aus früheren Aussagen deuten. Dies kann überfordernd und emotional belastend sein und womöglich zu Entscheidungen hin zu eigentlich von Patient:innen ungewollter belastender Übertherapie am Lebensende führen. Ebenso kann durch die dogmatische Festlegung „palliativ“ eine gewünschte Therapie rasch reversibler Erkrankungen unterlassen werden. Um dies zu verhindern und dem Behandlungsteam Sicherheit zu geben, existieren verschiedene Empfehlungen für Ad-hoc-Entscheidungen [5].
Therapiezielgespräche dienen dazu, die Rahmenbedingungen für eine am Zustand und an den Wünschen der Betroffenen orientierte Versorgung zu vereinbaren. Wenn dies gelingt, wird eine Übertherapie vermieden, was Ressourcen schont sowie beim Behandlungsteam Moral Injury und Burn-out vorbeugen kann. Dieser Beitrag soll die Leser:innen praxisnah bei der Festlegung und Umsetzung von Therapiezielen sowie deren Kommunikation mit Patient:innen und Zugehörigen in der Notaufnahme unterstützen.
Fallbeispiel
Ein 68-jähriger Patient wird von seiner Ehefrau bewusstlos im Badezimmer aufgefunden. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes zeigt sich ein kardiopulmonal unauffälliger Befund, jedoch eine deutliche Vigilanzminderung (Glasgow Coma Scale: 5 Punkte). Im Gespräch mit der sichtlich emotional aufgewühlten Ehefrau lassen sich Patientenwünsche nicht sinnvoll ermitteln; eine Patientenverfügung wurde nie verfasst. Hierauf wird vor Ort im Sinne von „in dubio pro vita“ eine Notfallnarkose mit endotrachealer Intubation eingeleitet und der Patient in die nächstgelegene Notaufnahme mit nichttraumatologischem Schockraum transportiert.
Therapiezielstellung und Indikation
Jede medizinische Maßnahme erfordert ein klares Therapieziel, das ihre Durchführung erreichen soll. Dieses muss sich durch realistische Erreichbarkeit und Patientenzentrierung auszeichnen, d. h., sich am Bedarf und den Bedürfnissen des/der Patient:in orientieren.
Eine Maßnahme ist nur dann indiziert, wenn das definierte Therapieziel mit ihrer Hilfe erreicht werden kann [6, 7]. In diese Einschätzung fließen nicht nur die akute Erkrankung, sondern auch Grunderkrankungen und die physiologischen Reserven der Patient:innen ein. Eine invasive Beatmung kann bei schwerer Pneumonie für eine zuvor gesunde 35-Jährige indiziert sein, während sie bei einer 95-Jährigen mit metastasiertem Lungenkarzinom im Stadium IV nicht angezeigt wäre.
Wenn eine Heilung bei fortgeschrittenen Erkrankungen nicht mehr möglich ist, stehen stattdessen Symptomlinderung sowie der größtmögliche Erhalt der Lebensqualität im Vordergrund.
Merke
Es dürfen nur medizinische Maßnahmen durchgeführt werden, die auch zur Erreichung des Therapieziels geeignet, also indiziert, sind.
Trifft dies nicht zu, kann eine Maßnahme von Patient:innen, Angehörigen oder rechtlichen Vertretern nicht eingefordert werden.
Eine Überversorgung am Lebensende ist häufig: Es werden Maßnahmen durchgeführt, die keine relevante Verbesserung der Lebensdauer oder Lebensqualität bewirken oder deren Schaden den möglichen Nutzen überwiegt [8]. In Deutschland wird z. B. etwa die Hälfte aller Pflegeheimbewohner:innen sowie der über 65-jährigen Patient:innen mit Krebserkrankungen in den letzten 30 Lebenstagen mindestens einmal hospitalisiert [9, 10].
Auch eine Unterversorgung ist möglich, wenn aufgrund einer palliativen Grunderkrankung lebensrettende Maßnahmen unterlassen werden. Gerade moderne onkologische Therapien ermöglichen trotz nichtkurativer Ausrichtung häufig noch eine langjährige Lebensqualität. Daher können bei entsprechender Prognose selbst invasive Maßnahmen sinnvoll sein, wenn sie dazu beitragen, die Lebenszeit zu verlängern. Beispielsweise könnte eine junge Patientin mit einem Glioblastom von einer Intubation und invasiven Beatmung profitieren, wenn dadurch eine Pneumonie überbrückt werden kann und im Anschluss noch mehrere Monate mit guter Lebensqualität verbleiben.
Erkennt das Behandlungsteam, dass invasive Maßnahmen keine Aussicht auf eine Zustandsverbesserung bieten, ist aufgrund der fehlenden bzw. nicht mehr bestehenden medizinischen Indikation eine Änderung des Therapieziels hin zur Leidenslinderung und dem Zulassen des Sterbens angezeigt [11].
Patient:innenwille und Vorausverfügungen
Patient:innenwille
Nach Prüfung der Indikation muss sichergestellt werden, dass die Maßnahme dem Willen der Patient:innen entspricht ([7]; Abb. 1). Dafür ist eine umfassende Aufklärung über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände, einschließlich Bedeutung, Tragweite, möglicher Folgen und Alternativen von Entscheidungen, erforderlich (§ 630c BGB). Ist die betroffene Person einwilligungsfähig, ist ihre Entscheidung jederzeit verbindlich [12]. Die Bundesärztekammer definiert Einwilligungsfähigkeit als „natürliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit, um Art, Notwendigkeit, Bedeutung, Folgen und Risiken der medizinischen Maßnahme zu verstehen und die Tragweite der Entscheidung zu überblicken“. Patient:innen können jede Maßnahme ablehnen, auch wenn dies aus Sicht des Teams unvernünftig erscheint.
Bei Nichteinwilligungsfähigkeit (z. B. Bewusstlosigkeit oder Delir), wird die Ermittlung des Willens schwieriger und ist gerade in Notaufnahmen oft kaum möglich [13]. Im Idealfall liegen schriftlich verfasste vorausverfügte Bekundungen des Willens in Form von Patient:innenverfügungen, Notfallausweisen oder Dokumenten des Advance Care Planning (ACP) vor: Sind diese auf die aktuelle Situation anwendbar, müssen sie befolgt werden. Allerdings besitzt nur etwa jede:r vierte bis fünfte Patient:in in Notaufnahmen überhaupt eine schriftliche Willensfestlegung, bei weniger als einem Fünftel davon ist diese vor Ort verfügbar [14].
Patient:innenverfügung
Patient:innenverfügungen haben einen hohen Wert für die Willensklärung und den medizinischen Entscheidungsprozess, bringen jedoch insbesondere in Notfallsituationen relevante Limitationen mit sich, da sie aufgrund komplizierter Formulierungen nicht rasch erfassbar sind und nur eingeschränkt auf konkrete Situationen angewendet werden können. Außerdem werden sie oftmals nach ihrem Erstellen nicht mehr überarbeitet und an neue Lebensumstände angepasst [15]. Dies reduziert ihren Nutzen für Behandelnde in Notfallsituationen.
Fortsetzung des Fallbeispiels
In der durchgeführten kranialen Computertomographie zeigt sich eine ausgeprägte intrazerebrale Blutung ohne operative Interventionsmöglichkeit. Die Prognose wird im interdisziplinären Konsens zwischen Neurologie, Neurochirurgie und Notfallmedizin als kritisch eingeschätzt. Aufgrund des zu erwartenden ausgedehnten zerebralen Schadens erscheint ein Überleben, wenn überhaupt, nur unter schwersten kognitiven Einschränkungen, erheblicher Pflegebedürftigkeit und mit stark eingeschränkter Lebensqualität möglich; eine Rückkehr in ein selbstbestimmtes Leben gilt als unwahrscheinlich.
In einem einfühlsamen Gespräch mit der Ehefrau des Patienten in ruhiger Umgebung erörtertet die behandelnde Notfallmedizinerin ausführlich die Situation. Die Ehefrau erwähnt eine existierende Patientenverfügung, konnte diese jedoch in der Akutsituation nicht vorlegen oder inhaltlich wiedergeben, ihr Ehemann habe aber nie „an Maschinen hängen wollen“. Unter Berücksichtigung der neurologischen Prognose, des mutmaßlichen Patientenwillens und in Übereinstimmung mit der Ehefrau als gesetzlicher Vertreterin im Sinne der Ehegattennotvertretung wird eine Therapiezieländerung zum Zulassen des Sterbens unter Unterstützung rein symptomlindernder Maßnahmen besprochen.
Im Rahmen der palliativen Versorgung wird das Monitoring entfernt, und es erfolgt die Extubation unter präemptiver medikamentöser Symptomlinderung mithilfe einer Morphingabe. Der Patient verstirbt kurze Zeit später friedlich im Beisein seiner Ehefrau.
Advance Care Planning
Im Rahmen des ACP bzw. Behandlung im Voraus planen (BVP) sollen Menschen unabhängig von Alter und Gesundheitszustand durch einen mehrstufigen Gesprächsprozess mit zertifizierten Gesprächsbegleiter:innen darin unterstützt werden, ihre Behandlungsvorstellungen für gesundheitliche Krisensituationen zu dokumentieren [16]. Seit 2017 werden diese Gespräche für Bewohner:innen in vollstationären Pflegeeinrichtungen sowie Einrichtungen der Eingliederungshilfe durch die Gesetzliche Krankenversicherung finanziert [17]. Der/die Hausärzt:in ist eingebunden, bestätigt die Einwilligungsfähigkeit und kann medizinische Fragestellungen klären.
Zuerst werden die individuellen Einstellungen zu Leben, Sterben und schwerer Krankheit reflektiert. Darauf aufbauend werden Festlegungen für unterschiedliche Szenarien festgelegt [18]:
akute Einwilligungsunfähigkeit in der Notfallsituation, z. B. akuter Bewusstlosigkeit bei Herzstillstand oder Schlaganfall;
Einwilligungsunfähigkeit unklarer Dauer, z. B. Beatmungspflichtigkeit und Delir im Rahmen einer Pneumonie;
dauerhafte Einwilligungsunfähigkeit, z. B. bei fortgeschrittener demenzieller Erkrankung.
So entstehen vorausschauende und medizinisch verwertbare Handlungsanleitungen, die die Selbstbestimmung der Betroffenen wahren und Sicherheit für die Behandelnden herstellen. Wichtig ist, dass die Dokumente immer wieder angepasst werden, z. B. bei einer Änderung der medizinischen Situation, neuen Diagnosen oder Änderungen im sozialen Umfeld.
Eine kompakte Version, die sich auf die Festlegung für den Notfall („FeNo“) beschränkt, ist mittlerweile verfügbar [19]. Sie ist für Ärzt:innen online unter www.acp-d.org frei verfügbar, eine entsprechende Schulung wird jedoch sehr empfohlen.
Sehr wahrscheinlich werden diese Dokumente – insbesondere in der Notfallsituation – die valide Umsetzung des Patientenwillens, also präferenzkonsistente Behandlungen, deutlich erhöhen. Ein konkreter wissenschaftlicher Nachweis hierzu fehlt bisher, auch da der Einschlusszeitraum einer entsprechenden Studie in die Zeit der Coronapandemie fiel [20].
Notfallausweis
Notfallausweise, Palliativausweise oder auch Notfallbogen ergänzen Patient:innenverfügungen im akuten Notfall, indem sie einen schnellen Überblick geben, welche lebenserhaltenden Maßnahmen (z. B. Reanimation, Intubation oder Krankenhaustransport) gewünscht oder abgelehnt werden, und ermöglichen, den Willen auch unter Zeitdruck zu berücksichtigen. Häufig wurden sie lokal von Palliativzentren, Rettungsdiensten oder Ethikkomitees entwickelt. Entsprechend existiert derzeit eine uneinheitliche, nicht flächendeckend verfügbare und bislang wissenschaftlich nichtevaluierte Vielfalt [21]. Trotz inhaltlicher Nähe zum ACP-Notfallbogen fehlt bislang ein standardisierter, nachvollziehbarer Erstellungsprozess. Eine Initiative unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Notfallmedizin (DGINA) und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) soll Abhilfe schaffen, mit dem Ziel, eine rechtlich abgesicherte, bundesweit einheitliche Form zu entwickeln und diese im Rettungsdienst, im ärztlichen Bereitschaftsdienst und im Notarztsystem zu implementieren.
Ein Vergleich der wichtigsten Aspekte der genannten Notfallverfügungen findet sich in Tab. 1.
Tab. 1
Vergleich von herkömmlicher Patient:innenverfügung, Advance Care Planning (ACP) und Notfallausweis
Patient:innenverfügung
Advance Care Planning (ACP)
Notfallausweis
Ziel
Festlegung gewünschter medizinischer Maßnahmen in explizit definierten Situationen
Proaktive, strukturierte Vorausplanung medizinischer Entscheidungen für verschiedene Situation
Schnell verfügbare Informationen zum Patient:innenwillen in Notfallsituationen
Form
Mehrseitiges schriftliches Dokument
Gesprächsprotokoll mit dokumentierten Zielen und Werten
Ausweisformat
Inhalte
Konkrete Aussagen zu lebenserhaltenden Maßnahmen bei dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit
Persönliche Werte, Therapieziele und Behandlungswünsche im akuten Notfall, bei unklar andauernder und dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit, Vertreter:innendokumentation möglich
Kompakte Dokumentation von Grunderkrankung sowie Therapiezielen und Behandlungswünschen im akuten Notfall
Nutzen in der Notfallsituation
Gering
Hoch
Hoch
Entstehung
Eigenständig oder mit rechtlicher Beratung
In moderiertem Gespräch mit geschultem Fachpersonal und/oder behandelnder/m Ärzt:in und Vorsorgebevollmächtigtem
Gemeinsam mit behandelnder/m Ärzt:in und ggf. Vorsorgebevollmächtigtem
Dauer der Entstehung
Mittel
Mittel bis lang
Kurz
Aktualisierbarkeit
Theoretisch jederzeit, in der Praxis selten aktualisiert
Regelmäßige Updates empfohlen und systematisch vorgesehen
Durch neue Angaben aktualisierbar
Entscheidungen beim Fehlen von Vorausverfügungen
Wenn keine schriftliche Vorausverfügung des Willens besteht, ist zu prüfen, ob es Gesundheitsbevollmächtigte, d. h. Personen, gibt, die dem Patient:innenwillen Ausdruck und Geltung verschaffen [12]. Dies sind:
durch Vorsorgevollmacht für Gesundheitsfragen bestimmte Person,
gesetzliche Betreuer:in,
Ehepartner:in im Rahmen des Ehegattennotvertretungsrechts ([22]; Infobox 1)
Infobox Ehegattennotvertretungsrecht
Bei Nichteinwilligungsfähigkeit dürfen Ehepartner:innen einander für maximal 6 Monate in gesundheitlichen Angelegenheiten vertreten, wobei diese Vertretungsbefugnis auf dringliche Behandlungsmaßnahmen beschränkt werden sollte [23].
Die Ehegattennotvertretung ist ausgeschlossen, wenn eine Notvertretung in der Vergangenheit abgelehnt wurde oder die Ehepartner:innen in Trennung leben.
Sowohl die Einwilligungsunfähigkeit und der Zeitpunkt ihres Eintretens als auch das Fehlen von Ausschlussgründen müssen ärztlich geprüft und schriftlich dokumentiert werden [24]. Es besteht keine Nachforschungspflicht, sondern der Selbsterklärung darf Glauben geschenkt werden. Das unterschriebene Dokument ist der vertretenden Person auszuhändigen, damit diese die erfolgte Prüfung gegenüber weiteren Behandler:innen nachweisen kann.
Gesundheitsbevollmächtigte dürfen Entscheidungen nicht nach eigenem Willen treffen, sondern müssen sich am Willen der Patient:innen orientieren. Wurden in der Vergangenheit konkrete mündliche oder schriftliche Äußerungen getroffen, die auf die geplante Behandlungssituation zutreffen, müssen diese Behandlungswünsche befolgt werden.
Wenn diese nicht vorliegen, muss gemäß dem mutmaßlichen Willen entschieden werden. Dieser soll, sofern möglich und zeitlich umsetzbar, unter Einbeziehung von nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen anhand früherer Äußerungen zu Wertvorstellungen, ethischen Überzeugungen oder Einstellungen zu Leben und Sterben ermittelt werden [12].
Merke
Entscheidungen für oder gegen die Durchführung einer medizinischen Maßnahme müssen dem mutmaßlichen Willen der betroffenen Person entsprechen, und nicht den Wünschen der befragten rechtlichen Vertreter:innen.
Ist eine Maßnahme nicht aufschiebbar, bis der (mutmaßliche) Willen in Erfahrung gebracht werden kann, oder bleibt dieser unklar, muss die Entscheidung unter dem Rechtfertigungsgrund der mutmaßlichen Einwilligung und/oder des Notstands, getroffen werden, d. h. nach dem Grundsatz „in dubio pro vita“ [25]. Mitnichten bedeutet dies die Pflicht, alle Maßnahmen auszureizen oder eine Maximaltherapie unreflektiert einzuleiten – auch in solchen Situationen dürfen nur Maßnahmen durchgeführt werden, die ein realistisches Therapieziel verfolgen.
Gesprächsführung
Die Notaufnahme bietet kein ideales Umfeld für Gespräche zur Ermittlung des Therapieziels: Unbekannte Gesprächspartner:innen, fehlende Planbarkeit und hoher Zeitdruck erschweren vertrauensbildende Kommunikation. Untersuchungen konnten jedoch zeigen, dass bereits 5 bis 10 Minuten für ein solches Gespräch ausreichen können [26].
Eine gute Kommunikation über Prognose und Therapieziel verhindert sowohl Über- wie auch Untertherapie und erhöht durch eine Umsetzung der Patient:innenwünsche die Lebensqualität in der letzten Lebensphase. Zukünftige belastendende Krankenhauseinweisungen werden verhindert, und – sofern gewünscht – wird das Sterben im bevorzugten häuslichen Umfeld außerhalb des Krankenhauses ermöglicht [27].
Um Patient:innen zu identifizieren, die von einem Therapiezielgespräch profitieren würden, bietet sich im Alltag die „Surprise Question“ an: „Wäre ich überrascht, wenn ich in 6 oder 12 Monaten erfahren würde, dass diese Person verstorben ist?“ [28].
Gesprächsführung ist eine notfallmedizinische Kernkompetenz, die gezielt trainiert werden muss. Kleingruppentrainings verbesserten nicht nur die Kommunikation in palliativen Situationen und bei Therapiezielgesprächen, sondern auch den Teamzusammenhalt und die Arbeitszufriedenheit und senkten das Risiko für Burn-out [29, 30]. Allerdings gibt es bisher kein deutschsprachiges Schulungskonzept, und nur ein geringer Anteil von Notfallmediziner:innen wird entsprechend geschult [13]. Erfreulicherweise findet sich im Vorschlag der DGINA zum Curriculum für den Facharzt für Notfallmedizin [31] die „Situationsgerechte ärztliche Gesprächsführung einschließlich Shared Decision-Making und der Beratung Angehöriger“ als zu erwerbende Handlungskompetenz.
Sofern verfügbar, können auch Palliativdienste im Rahmen einer multiprofessionellen palliativmedizinischen Komplexbehandlung hinzugezogen werden und insbesondere bei schwierigen Gesprächssituationen, die die zeitlichen oder strukturellen Möglichkeiten der Notaufnahme übersteigen, wertvolle Unterstützung leisten.
Ablauf eines Therapiezielgesprächs – 4Fs
Es ist sinnvoll, das Therapiezielgespräch in 4 Phasen zu teilen: Fundament – Fragen – Fakten – Fazit. Die wichtigsten Aspekte der einzelnen Phasen finden sich in Tab. 2.
Tab. 2
Ablauf eines Therapiezielgesprächs
Phase
Fundament
Fragen
Fakten
Fazit
Ziel
Schaffung eines guten Settings als „Fundament“ des Gesprächs
Sichtweise, Wünsche, Entscheidungsfähigkeit der Patient:innen und Angehörigen verstehen
Medizinische Empfehlung erarbeiten und erläutern
Gemeinsame Entscheidung treffen und dokumentieren
Inhalte
Zeitlicher Rahmen des Gesprächs (z. B. 20 min) zu Beginn klar kommunizieren
Erfragen von
– Verständnis von der Erkrankung und Wissen zum aktuellen Zustand (ermöglicht klare Kommunikation, verhindert Missverständnisse und falsche Erwartungen)
– Einschränkungen durch die Erkrankung im täglichen Leben (hilft, den Erwartungshorizont abzustecken)
– Ist der/die Patient:in selbst entscheidungsfähig? Falls nicht: Wer ist gesundheitsbevollmächtigt?
– Wertvorstellungen, Ängste und Sorgen des/der Patient:in und der Zugehörigen (z. B. vor Pflegebedürftigkeit, Schmerzen)
Basierend auf den erhaltenen Informationen wird ein realistisch erreichbares Therapieziel definiert
– Erläuterung der Maßnahmen, die für dessen Erreichung notwendig sind
– Einholen der Zustimmung
– Bei Ablehnung von Maßnahmen: Definition eines alternativen Therapieziels
Gemeinsam getroffene Entscheidung zusammenfassen, damit keine Missverständnisse bestehen
Vorstellung aller teilnehmenden Personen, einschließlich Beziehung zum/zur Patient:in bzw. Beruf und Funktion, um Missverständnisse bezüglich Rollen zu vermeiden
Wenn eine Prognosestellung nicht sicher möglich ist und die Ermittlung des mutmaßlichen Willens nicht gelingt, so kann eine endgültige Therapiezielfestlegung vertagt werden. Bis dahin kann ein zeitlich begrenzter Therapieversuch [32] vereinbart werden. Hierbei werden bestimmte Maßnahmen für einen definierten Zeitraum (z. B. 3 Tage) durchgeführt. Danach erfolgen eine erneute Bewertung und gemeinsame Entscheidung über Fortführung, Anpassung oder Beendigung
Wichtige Aspekte
Wahl eines ruhigen Raumes, Abgabe von Störquellen
Nutzung von offenen Fragen, die zum freien Sprechen einladen
Zugehörigen muss vermittelt werden, dass sie nicht über Leben und Tod entscheiden müssen, sondern helfen, dem (mutmaßlichen) Willen des/der Patient:in Geltung zu verschaffen
Sorgfältige Dokumentation aller getroffenen Festlegungen, insbesondere zu Therapielimitierungen, sowie der beteiligten Personen z. B. mithilfe standardisierter Formularen [33]
Interprofessionelles Team mit ausreichend Erfahrung, um Fragen umfassend beantworten zu können, und gute Vertrautheit mit Patient:in und dem aktuellen Zustand
Verwendung einer positiven Sprache: Fokus auf Behandlungsoptionen, die im Sinne der Patient:innen noch möglich sind – nicht darauf, was ihnen „verwehrt“ bleibt
Erwartungen und Ziele des Gesprächs sollten vorher im Team definiert und abgesprochen werden
Vorgehen bei Unsicherheit und unrealistischen Behandlungswünschen
Nicht in jedem Fall wird es der Notaufnahme gelingen, abschließend zu klären, ob das vereinbarte Therapieziel mit der Durch- oder Fortführung einer Behandlung überhaupt erreicht werden kann. Wenn die Sinnhaftigkeit oder Angemessenheit zeitkritischer Maßnahmen zwar zweifelhaft erscheint, eine Aussichtslosigkeit jedoch noch nicht sicher festgestellt werden kann, ermöglicht der zeitlich begrenzte Therapieversuch die Chance, die Entscheidung auf einen späteren Zeitpunkt zu vertagen, wenn mehr Sicherheit hinsichtlich der Erfolgsaussichten besteht [32]. Nach einem zuvor vereinbarten Zeitraum, indem unter Fortsetzung der lebensverlängernden Maßnahmen eine Verbesserung zu erwarten wäre, wird anhand ebenfalls direkt bei Vereinbarung festgelegter objektiver Kriterien evaluiert, inwieweit die Maßnahmen Wirkung zeigen. Bleibt eine Verbesserung des Zustands aus oder tritt sogar eine Verschlechterung ein, wird das Therapieziel neu definiert, hin zu einer palliativen Versorgung. Der zeitlich begrenzte Therapieversuch kann Unsicherheiten reduzieren und verhindern, dass die unter Zeitdruck eingeleiteten maximalinvasiven Maßnahmen ohne Reflexion und Perspektive fortgeführt werden [32].
Eine andere Situation liegt vor, wenn das Behandlungsteam zu der Erkenntnis gelangt, dass invasive Maßnahmen keine Aussicht auf Verbesserung des Zustands versprechen, die Therapiezieländerung aber von Patient:in oder Gesundheitsbevollmächtigten abgelehnt wird. Ärzt:innen sind nicht nur berechtigt, sondern rechtlich sogar verpflichtet, medizinisch nichtindizierte Maßnahmen auch dann abzulehnen, wenn diese von Angehörigen gefordert werden.
Besonders, wenn eine sehr plötzlich eingetretene und einschneidende Zustandsverschlechterung vorliegt oder wenn eine ungünstige Prognose zuvor nicht bekannt war oder verdrängt wurde, kann es schwerfallen, einen tragfähigen Konsens zu erreichen. Eine vollständige Lösung dieser Konflikte ist insbesondere aufgrund der Dynamik und Akuität der Notfallversorgung nicht immer möglich, und diese Situationen können sowohl bei den Behandler:innen als auch bei den Angehörigen zu emotionaler Belastung führen. Ethische Ad-hoc-Entscheidungshilfen sowie das Hinzuholen weiterer Ressourcen und Perspektive z. B. durch einen Palliativdienst oder eine Ethikberatung können helfen [5].
Berücksichtigung kultureller, sprachlicher und sozialer Vielfalt bei der Gesprächsführung
Da Werte, Moralvorstellungen und Haltungen zum Lebensende wesentlich durch kulturelle und soziale Prägungen beeinflusst werden, ist es naheliegend, dass diese auch Entscheidungen am Lebensende prägen – sowohl aufseiten der Patient:innen und ihrer Angehörigen als auch der Behandelnden [34]. Die unterschiedlichen Konzepte von Patient:innenwohl, Sterbevorstellungen und Entscheidungsstrukturen können zu Konflikten und Missverständnissen führen; deren vertiefte Analyse würde den Rahmen dieses CME-Beitrags übersteigen. Da selbst die Zugehörigkeit zu einer der großen Weltreligionen keine verlässlichen Rückschlüsse auf individuelle Überzeugungen zulässt, ist es entscheidend, die persönlichen Werte und Ansichten der Patient:innen und ihrer Zugehörigen zu erfragen und in die Entscheidungsfindung einzubeziehen.
Eine weitere potenzielle Quelle für Missverständnisse sind Sprachbarrieren. Sie erschweren die Aufklärung von Patient:innen und ihren Angehörigen über Diagnose, Prognose und Therapieoptionen und behindern einen offenen Gedankenaustausch [35]. Dies schließt die Betroffenen von Entscheidungsprozessen aus. Erfolgt dann statt einer differenzierten Behandlungsplanung z. B. eine Therapiezielvereinbarungen mit aktivem Vorgehen, da dies einfacher zu kommunizieren ist, resultieren unangemessene Therapieentscheidungen [36]. Übernehmen Familienangehörige die Rolle von Dolmetschenden, kann dies insbesondere in herausfordernden Gesprächssituationen zusätzlich belastend sein. Zusätzliche Konflikte entstehen, wenn Diagnosen oder Fakten nicht übersetzt werden, um die Erkrankten zu „schonen“.
Therapiezielgespräche sollten, wann immer möglich, mit professioneller Sprachmittlung stattfinden, damit sichergestellt ist, dass die getroffenen Entscheidungen dem Willen und den Bedürfnissen entsprechen und der Entscheidungsprozess und die Konsequenz von diesen auch verstanden wurden [35].
Dokumentation
Wird ein Therapieziel festgelegt, muss das Ergebnis schriftlich fixiert werden und in der Patient:innenakte klar und verlässlich hinterlegt sein, um sicherzustellen, dass es allen an der Patient:innenversorgung beteiligten Personen und Berufsgruppen bekannt ist. So ist gewährleistet, dass nachfolgende Behandler:innen ihre Behandlungsentscheidungen auf Grundlage der getroffenen Festlegungen treffen können, sofern keine Anhaltspunkte für veränderte Entscheidungsgrundlagen vorliegen. Eine verfasste Therapiezielfestlegung entbindet allerdings die Weiterbehandelnden nicht von ihrer Sorgfaltspflicht bei der Indikationsstellung und der Verantwortung für die getroffenen Entscheidungen.
Die sorgfältige Dokumentation des Entscheidungsprozesses und seiner Grundlagen stellt sicher, dass die Angemessenheit einer Behandlung oder eines Therapieverzichts nachträglich im Rahmen fachlicher oder ggf. auch juristischer Prüfungen nachvollziehbar bleibt. Sie bietet Schutz und Rechtssicherheit sowohl für die Personen, die die Festlegungen getroffen haben, als auch für jene, die danach gehandelt haben. Zur Verwendung bietet sich ein standardisiertes Formular an, wie es z. B. von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) publiziert wurde [33].
Im Fall einer Ablehnung indizierter und ggf. lebensrettender Maßnahmen durch Patient:in oder Gesundheitsbevollmächtigte ist eine Aufklärung über die gesundheitlichen Folgen zwingend erforderlich. Es empfiehlt sich, das Gespräch im Beisein von Zeugen durchzuführen und das Ergebnis sorgfältig zu dokumentieren. Zwar können einwilligungsfähige Patient:innen auf eine Aufklärung ganz oder teilweise verzichten, im Fall der Ablehnung indizierter Maßnahmen ist jedoch kein „Blankoverzicht“ möglich, sondern es muss über das „schwerste in Betracht zu ziehende Risiko“ aufgeklärt werden. Gesundheitsbevollmächtigte sind nicht berechtigt, auf eine Risikoaufklärung zu verzichten [37].
In der Praxis bedeutet die Ablehnung lebensrettender Maßnahmen in der Mehrzahl der Fälle das sichere oder zumindest sehr wahrscheinliche Versterben. Aus der Dokumentation sollte eindeutig hervorgehen, dass diese Konsequenz allen Beteiligten bewusst war.
Advance Care Planning aus der Notaufnahme heraus
Die Vorstellung in der Notaufnahme kann einen wichtigen Impuls zur Erstellung von Vorsorgedokumenten geben, selbst wenn aktuell keine lebensbedrohliche Krise besteht. Die erlebte Unsicherheit und die Verarbeitung des Kontakts mit dem Gesundheitssystem können als Katalysator wirken [38]. In diesen Fällen wäre es hilfreich und sinnvoll, noch aus der Notaufnahme heraus den Kontakt zu ACP-geschulten Gesprächsbegleiter:innen herzustellen, um Festlegungen für zukünftige Notfallsituationen zu treffen oder bestehende Festlegungen vor dem Hintergrund der aktuellen Erfahrung anzupassen. In den USA konnte gezeigt werden, dass in der Notaufnahme nicht nur Gespräche zur aktuellen Situation, sondern auch zu zukünftigen Therapiewünschen machbar sind [39].
Fazit für die Praxis
Medizinische Behandlungsentscheidungen basieren auf 2 Säulen: der Indikation (medizinische Sinnhaftigkeit) und dem (erklärten oder mutmaßlichen) Willen der Patient:innen.
Therapiezielgespräche in der Notaufnahme sind wichtig und sinnvoll und verhindern Über- und Untertherapie am Lebensende.
Die sorgfältige Dokumentation der festgelegten Therapieziele stellt sicher, dass sie auch anderen Behandler:innen bekannt sind. Die erfolgte Aufklärung über die Konsequenzen der Ablehnung indizierter Maßnahmen sollte ebenfalls nachvollziehbar festgehalten werden.
Advance Care Planning (ACP) dient der gezielten Vorbereitung auf Krisensituationen, indem Patient:innen ihre Werte, Präferenzen und Behandlungswünsche vorausschauend und verbindlich festlegen. Die ACP-Dokumente ermöglichen eine schnelle und sichere Entscheidungsfindung im Notfall.
Notaufnahmebehandlungen sind ein guter Impuls für Vorsorgeplanung: Das ACP und weitere Vorsorgedokumente sollten initiiert oder angepasst werden.
Notfallmediziner:innen benötigen Basiskenntnisse zu Therapieentscheidungen, Vorsorgedokumenten und ein Training der medizinischen Gesprächsführung, um auch in komplexen Notfallsituationen qualitativ hochwertige und patient:innenzentrierte Entscheidungen treffen zu können.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autorinnen und Autoren sowie die Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
T. Tenge: A. Finanzielle Interessen: T. Tenge gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Sprecherin der AG Intensiv- und Notfallversorgung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin | Ärztin an der Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität, | Düsseldorf. M. Bernhard: A. Finanzielle Interessen: Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen des AKTIN-Notaufnahmeregister im NUM 1.0 (2020–2021: Infrastruktur und Personal), im NUM 2.0 (2020–2025: Infrastruktur und Personal) und des Netzwerkes Universitätsmedizin (ab 2025: NUM 3.0: Infrastruktur und Personal), sowie einer Landesförderung NRW des Ministeriums für Wirtschaft, Innovation, Digitalisierung und Energie NRW (2021–2023: Personal) rekrutiert werden. DGINA e. V. (2020–2024: Studienförderung), die Björn Steiger Stiftung (2020–2021: Studienförderung) und die Binz-Stiftung (2020: IT-Ausbau). – Gesellschafter der Radio Gesundheitswelle. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztlicher Leiter, Zentrale Notaufnahme, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine Universität | Mitgliedschaften: AGNNW (Fortbildungsbeauftragter, Vorstandsmitglied), DGINA (Sprecher Arbeitsgruppe Schockraum), DGAI (Stv. Sprecher Sektion Notfallmedizin und WAK Zentrale Notaufnahme), DSG (Mitglied), DIVI (Mitglied), AGSWN (Mitglied). E. Diehl-Wiesenecker: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: BIH-DHA Programm der Charité (METIS-Projekt), BMBF (PAGE-Projekt), Alnylam Germany (Akute Porphyrias Emergency Department Awareness Project). – Kostenerstattung als Referent EUSEM-, DGINA-, DGAIN-, IPNET-, DGP-Kongresse, Kostenerstattung als Referent/Teilnehmer von Inflammatix Inc., Gentian Diagnostics, Alnylam Germany, Referentenhonorare (auf Drittmittelkonto) für Webinare, Vorträge und ein Interview von Alnylam Germany und Medizin PR. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin Zentrale Notaufnahme Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin | Mitgliedschaften: DGINA, DGP, DGVS, BDI, EUSEM | Mitglied in AG Ethik der DGINA, AG Ethik der EUSEM; Sprecherin der AG Intensiv- und Notfallversorgung der DGP. V. Weber: A. Finanzielle Interessen: V. Weber gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Medizinstudent im PJ, Charité – Universitätsmedizin Berlin | Mitgliedschaften: DGINA, EUSEM, DIVI, DGAI, BDI. M. Neukirchen: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: BMBF, EU Horizon, BMG, DFG. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte:r Arzt: Universitätsklinikum Düsseldorf | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin | Vorstandsmitglied: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. M. Schallenburger: A. Finanzielle Interessen: M. Schallenburger gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Professorin für Pflege an der Hochschule Flensburg | Mitgliedschaften: DG Palliativmedizin, DG Pflegewissenschaft. B. Feddersen: A. Finanzielle Interessen: Als Referent für Advance Care Planning Kurse habe ich ein Referentenhonorar und Kostenerstattungen erhalten. – Referent für palliativmedizinische Themen und Advance Care Planning an der Christophorus Akademie der Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, des LMU Klinikum München. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt des SAPV Teams der Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, LMU Klinikum München | Mitgliedschaften: ACP-Deutschland, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Deutsche Gesellschaft für Neurologie. L. Böhm: A. Finanzielle Interessen: L. Böhm gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt der Notaufnahme des Universitätsklinikums Düsseldorf | Sprecher der AG Ethik der Deutschen Gesellschaft für Notfallmedizin (DGINA) e. V.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
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Therapiezielermittlung, Vorsorgeplanung und Gesprächsführung in der Notaufnahme
Verfasst von
Dr. med. Lennert Böhm, MHBA
Theresa Tenge
Vincent Weber
Berend Feddersen
Michael Bernhard
Martin Neukirchen
Manuela Schallenburger
Eva Diehl-Wiesenecker
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Im Fall einer Sepsis ist eine Körpertemperatur unter 36 °C bei älteren Menschen ein Warnsignal. In einer Studie aus Dänemark war bei Hypothermie, nicht aber bei Fieber das Mortalitätsrisiko deutlich erhöht.
Die Einführung des TWIST-Scores (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) kann einer türkischen Studie zufolge dazu beitragen, unnötige operative Explorationen zu vermeiden. Es konnte eine hohe diagnostische Genauigkeit bei der Erkennung von Hodentorsionen erreicht werden.
Aus dem Dunkel ins Licht – für viele mag das verheißungsvoll klingen. Für nicht wenige aber verheißt es eine potenzielle Gefahr mit womöglich fatalen Folgen. Dahinter steckt ein wenig bekannter, gleichwohl verbreiteter Reflex.
Eine Therapie mit Fremanezumab kann bei rund der Hälfte der Kinder und Jugendlichen die Zahl der monatlichen Migränetage um mindestens 50% senken. Auch die Akutmedikation wird nach Resultaten einer placebokontrollierten Studie deutlich seltener verwendet.
