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Über dieses Buch

Die Ultraschalldiagnostik erobert die Notfallmedizin. Die Notfallsonographie ist mittlerweile fester Bestandteil der Untersuchung eines Patienten in einer Akutsituation. Die Sonographie wird dabei nicht nur innerhalb eines Krankenhauses durchgeführt, z.B. auf Intensivstationen und in Notaufnahmen, sondern zunehmend auch in Form kleiner tragbarer Geräte direkt am Ort des Notfallgeschehens. Potenziell lebensbedrohliche Krankheitsbilder lassen sich mit dem Ultraschall schneller und sicherer diagnostizieren, und damit notfallmedizinische Entscheidungen und Maßnahmen noch frühzeitiger treffen. Über 350 Abbildungen zeigen wie man typische Notfallbefunde mit dem Ultraschall erkennt: • Anatomie und Sonomorphologie aller Organe • Untersuchungsablauf und Optimierungsmöglichkeiten • Die häufigsten Notfallbefunde und deren Differenzialdiagnosen • Informationen zum weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehen. Die Inhalte des Buches orientieren sich an der 3-Länder-übergreifenden Basisausbildung und dem Curriculum Notfallsonographie von DEGUM, ÖGUM und SGUM. Ebenso sind die Inhalte der Konzepte, wie e-FAST und FEEL integriert. Ein praxisorientiertes und interdisziplinäres Buch - richtet sich an alle Ärzte, die Ultraschall zur Diagnostik unklarer und akuter Befunde einsetzen möchten.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen und Konzepte

Frontmatter

1. Technische und physikalische Grundlagen, Geräte

Das Wissen über die physikalischen Grundlagen der Ultraschalldiagnostik ist für den sonographisch tätigen Mediziner unentbehrlich. Nur so kann über den differenzierten Einsatz unterschiedlicher Schallköpfe, Optimierung der Geräteparameter, Zuhilfenahme der Dopplerfunktionen etc. sinnvoll entschieden und der Ultraschallbefund bestmöglich dargestellt werden.

Natalie Jaspers, Guido Michels

2. Klinische Integration der fokussierten Notfallsonographie: neue Möglichkeiten?

Dieses Kapitel soll neue konzeptionelle Möglichkeiten der Point-of-care-Sonographie für Notfälle aufzeigen. Die Autoren greifen hier aktuelle Ergebnisse der Wissenschaft und Technologie auf und wollen darauf hinweisen, dass in diesem Beitrag Innovationen aufgezeigt werden, die noch nicht überall etabliert sind. Die Beschreibung der Verfahren und Prozessveränderungen jedoch kann jeder Fachabteilung von hohem Nutzen sein.

Raoul Breitkreutz, Dorothea Hempel, Guido Michels, Armin Seibel

3. E-FAST

Die Anwendung eines speziell definierten Untersuchungsalgorithmus zum fokussierten Assessment mit Sonographie bei Trauma (FAST) ermöglicht bei verunfallten Patienten die rasche Erkennung von einigen akut lebensbedrohenden Unfallfolgen an allen präklinischen oder klinischen akutmedizinischen Arbeitsplätzen. Durch Erweiterung der FAST-Untersuchung (extended FAST, E‑FAST) um 2 thorakale und 1 kardiale Anlotung lassen sich zusammen folgende Pathologien rasch erkennen oder ausschließen:freie Flüssigkeit im Abdomen als Zeichen einer Verletzung von Gefäßen oder parenchymatöser Organe,Hämatothorax,Perikarderguss- und -tamponade,Pneumothorax.

Alexander Dinse-Lambracht, Eberhard Reithmeier, Armin Seibel, Raoul Breitkreutz

4. FEEL

Durch Integration einer fokussierten Echokardiographie in den Advanced Life Support (ALS) können behandelbare Ursachen des Kreislaufstillstandes nachgewiesen werden. Der trainierte Anwender kann dabei versuchen innerhalb von 10 sec während kurzer Unterbrechungen der Thoraxkompressionen folgende reversible Ursachen erkennen:Rechtsherzbelastung als Hinweis auf eine Lungenarterienembolie,Perikardtamponade,hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion,Hypovolämie.

Daniel Kiefl, Armin Seibel, Guido Michels, Raoul Breitkreutz

Notfallsonographie von Herz, Lunge und Pleura

Frontmatter

5. Echokardiographische Standardschnitte

Zunächst wird ein Standard-Untersuchungsgang bei der transthorakalen Untersuchung (TTE) dargestellt. Anschließend wird die Durchführung der transösophagealen Echokardiographie (TEE) mit möglichen Schnittebenen und Beispielbildern sowie Indikationen und Kontraindikationen beschrieben. Es ist zu beachten, dass gelegentlich zur besseren Darstellung einer erkannten Pathologie leichte Abweichungen der vorgestellten Schnittebenen erforderlich sein können, die Untersuchung also je nach Befund einen eigenen Verlauf nehmen kann. In jedem Fall sollte eine (je nach Situation) möglichst vollständige Echokardiographie durchgeführt werden, um zusätzlich vorliegende Störungen bzw. sekundäre Veränderungen nicht zu übersehen.In Kürze wird zudem eine Empfehlung von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Notfallechokardiographie erscheinen, auf welche wir zusätzlich hinweisen möchten.

Henrik ten Freyhaus, Volker Rudolph, Guido Michels

6. Linkes Herz

In diesem Kapitel wird auf die Beurteilung der globalen und regionalen systolischen linksventrikulären Funktion (LV‑Funktion) sowie kurz auf die diastolische LV‑Funktion eingegangen. Zudem werden Klappenvitien des linken Herzens mit ihren echokardiographischen Merkmalen besprochen.

Henrik ten Freyhaus, Guido Michels, Roman Pfister

7. Koronare Herzkrankheit, akute Dyspnoe, akuter Thoraxschmerz

Sowohl zur Differenzialdiagnostik eines akuten thorakalen Schmerzereignisses oder bei akuter Dyspnoe, wie auch bei gesichertem akutem Koronarsyndrom kann die Echokardiographie entscheidende Informationen liefern. In letzterem Falle, sowie bei bekannter koronarer Herzkrankheit (KHK), ist insbesondere die Erfassung der globalen links- und rechtsventrikulären Funktion (LV‑Funktion, RV‑Funktion) sowie die Detektion regionaler Wandbewegungsstörungen (WBST) erforderlich.Das Vorliegen von WBST geht sowohl EKG‑Veränderungen, als auch Veränderungen von Biomarkern voraus (Kontos MC et al. 2010). Insbesondere beim im EKG oft „stummen“ streng posterioren Infarkt kann die Echokardiographie entscheidende Informationen liefern. Abgesehen von der Analyse der globalen Pumpfunktion und der regionalen Wandbewegung ist es wichtig, potentiell bestehende sekundäre Veränderungen, wie beispielsweise eine ischämische Mitralklappeninsuffizienz oder ein linksventrikuläres Aneurysma, zu erkennen. Auf die Bedeutung der ergometrischen bzw. pharmakologischen Stressechokardiographie bei Verdacht auf KHK kann nur hingewiesen werden. Es erfolgt die Vorstellung der echokardiographischen Hauptindikationen, sowie die Darstellung der Durchführung einer gezielten echokardiographischen Untersuchung (die eine vollständige Echokardiographie nicht ersetzen kann). Besonders wird auf die Rolle der Echokardiographie bei der Differenzialdiagnostik der akuten Dyspnoe bzw. des akuten Thoraxschmerzes eingegangen.

Henrik ten Freyhaus, Guido Michels

8. Rechtes Herz

Im Rahmen jeder Routine-Echokardiographie muss eine Evaluierung des rechten Herzens erfolgen. Insbesondere bei klinischem Hinweis auf eine Rechtsherzinsuffizienz oder Verdacht auf Rechtsherzinfarkt oder eine chronische oder akute pulmonale Hypertonie (z. B. bei Lungenembolie) ist es noch entscheidender u. a. die wesentlichen Parameter der Rechtsherzfunktion und die Dimensionen des rechten Herzens echokardiographisch zu erfassen. Umgekehrt gilt, dass das rechte Herz niemals isoliert betrachtet werden sollte. Häufigste Ursache einer pulmonalen Hypertonie mit Rechtsherzbelastung ist entweder eine linksventrikuläre Funktionsstörung (systolisch oder diastolisch) oder ein linksventrikuläres Vitium.

Henrik ten Freyhaus

9. Perikarderkrankungen, Endokarditis, kardiale Emboliequellen

In diesem Kapitel werden drei Krankheitsbilder besprochen, die im Rahmen der Notfallechokardiographie hochrelevant sind. Dies betrifft zunächst perikardiale Erkrankungen, also in erster Linie das Vorliegen und die Beurteilung der hämodynamischen Bedeutung eines Perikardergusses. Weiterhin wird die echokardiographische Diagnostik bei Verdacht auf Endokarditis, sowie bei Verdacht auf ein kardioembolisches Ereignis (u. a. bei Schlaganfall) besprochen.

Henrik ten Freyhaus, Guido Michels, Roman Pfister

10. Transthorakale Echokardiographie – Minimalprogramm

Für die Notfalluntersuchung wird das folgende TTE‑Minimalprogramm vorgeschlagen, welches naturgemäß je nach echokardiographischem Befund und je nach Fragestellung angepasst werden muss. In der Praxis kann im Notfall oft nur eine gezielte Untersuchung erfolgen, da die zur Verfügung stehende Zeit begrenzt ist.Sollte sich beispielsweise eine relevante Mitralklappeninsuffizienz zeigen, welche die Symptomatik des Patienten erklärt, so muss nach Diagnose bei schwer luftnötigem Patienten zunächst eine entsprechende Therapie eingeleitet werden. Die genaue Charakterisierung des Vitiums erfordert die Erhebung einer Reihe echokardiographischer Parameter und kann dann nach initialer Stabilisierung des Patienten erfolgen. Der folgende Vorschlag kann deswegen nur als „Grundgerüst“ einer Notfallechokardiographie dienen und ist nicht als vollständige Untersuchung zu verstehen. Aufgrund des Zeitmangels in der Notfallsituation werden in der Regel nur die absolut notwendigen Messungen durchgeführt (z. B. bei Verdacht auf Aortenklappenstenose, u. a. Gradient, ggf. Öffnungsfläche) oder Lungenembolie (u. a. RVPsyst durch CW‑Doppler der Trikuspidalklappeninsuffizienz). Immer sollte – einerseits auf rechtlichen Gründen, andererseits zur retrospektiven Auswertung – eine (digitale) Speicherung der Untersuchung erfolgen.

Henrik ten Freyhaus, Guido Michels

11. Lunge und Pleura

Die Sonographie der Lunge und Pleura hat sich im letzten Jahrzehnt als wichtige Untersuchungstechnik in der Notfall- und Intensivmedizin etabliert. Die Tatsache, dass in der Lungensonographie neben wenigen einfachen sonomorphologischen Strukturen vor allem Artefakte dargestellt und interpretiert werden, führt dazu, dass diese Untersuchungsmodalität auch für ultraschallunerfahrene Untersucher relativ schnell und einfach zu erlernen ist. Im folgenden Kapitel sollen die Grundlagen der Lungensonographie, der Untersuchungsgang sowie typische Befunde akutmedizinisch relevanter Krankheitsbilder anhand von Originalbefunden dargestellt werden.

Peter Michael Zechner, Armin Seibel, Raoul Breitkreutz

Notfallsonographie des Abdomens

Frontmatter

12. Leber

Die Sonographie ist sowohl bei diffusen Hepatopathien als auch in der Differenzialdiagnostik fokaler Leberläsionen sowie in der Erkennung vaskulärer Lebererkrankungen das primäre und wichtigste Untersuchungsverfahren. Ohne wesentliche Zeitverzögerung kann sie in der Hand des ambitionierten Ultraschallers entweder direkt zur korrekten Diagnose führen oder richtungsweisende Informationen für die Einleitung weiterer diagnostischer oder therapeutischer Schritte geben.

Natalie Jaspers

13. Gallenblase und Gallenwege

Die Gallenblase lässt sich aufgrund ihrer schallkopfnahen Lage optimal sonographisch untersuchen. Es sollten unbedingt auch höherfrequente Schallköpfe genutzt werden. In der Diagnostik der Cholezystolithiasis sowie bei entzündlichen Gallenblasenprozessen ist die Sonographie das bildgebende Verfahren der 1. Wahl. Zur Abklärung einer Gallenkolik oder Cholestase bietet die Sonographie wertvolle Hinweise für die Lokalisation der Abflussbehinderung und kann nicht selten Aufschluss geben über deren Ursache. Es können so auch in der Notaufnahme schon rasch und sicher die weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte eingeleitet werden.

Natalie Jaspers, Horst Kinkel

14. Pankreas

Trotz der retroperitonealen Lage hinter Magen und teilweise auch Querkolon lässt sich das Pankreas – bei Beachtung mancher Tricks – fast immer ausreichend einsehen. Die Zeichen einer akuten Pankreatitis lassen sich, auch unter Zuhilfenahme höherfrequenter Schallsonden, sicher darstellen, mögliche Komplikationen können aufgezeigt und auch im Verlauf beurteilt werden.

Natalie Jaspers

15. Milz

Die Sonographie ist ein einfaches und hervorragendes Verfahren, die Milzgröße zu bestimmen und im intraindividuellen Verlauf wiederholt zu messen. Ebenso wie diffuse Milzveränderungen können auch einige fokale Milzläsionen mit Hilfe der fundamentalen B‑Bild‑Sonographie und der Farbdopplersonographie relativ sicher eingegrenzt werden. In der Traumatologie (bzw. auch bei Verdacht auf eine atraumatische Milzruptur) hat sich mittlerweise der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln bewährt.

Natalie Jaspers

16. Magen und Darm

Die (Notfall‑)Sonographie des Gastrointestinaltraktes ist die Fortführung der klinischen Untersuchung. In der Abklärung gastrointestinaler Ursachen des unklaren/akuten Abdomens (Appendizitis, Divertikulitis, Ileus, Perforation etc.) ist die Sonographie ein rasch verfügbares, etabliertes Verfahren, das nicht selten direkt zur Diagnose führt. Zur detaillierten Beurteilung der Darmwand sowie auch der extraluminalen Umgebung sollten unbedingt auch höherfrequente Schallköpfe zum Einsatz kommen.

Natalie Jaspers

17. Bauchwand, Peritonealhöhle und Retroperitoneum

Die Strukturen der Bauchwand lassen sich mit höherfrequenten Schallköpfen mit exzellenter Detailgenauigkeit beurteilen. Die Sonographie ist zur Abklärung auffälliger Tastbefunde und lokaler Schmerzen das erste und beste Untersuchungsverfahren, pathologische Befunde können exakt anatomisch zugeordnet und in den allermeisten Fällen differenzialdiagnostisch eingeordnet werden. Ein großer Vorteil der Sonographie ist u. a. die Möglichkeit einer dynamischen Untersuchung, was z. B. in der Herniendiagnostik sehr hilfreich ist (Erfassung bzw. Ausschluss von Hernien durch Lagewechsel, Bauchpresse, Husten etc.). Die wichtigsten Strukturen des Retroperitoneums – die Gefäße – lassen sich mit der Ultraschalldiagnostik zügig und meistens ausreichend beurteilen. Aufgrund der schallkopffernen Lage sollte gerade bei adipösen Patienten ein Schallkopf mit niedrigerer Frequenz (Konvexschallkopf mit 3–6 MHz) eingesetzt werden. Die FKDS ermöglicht zusätzlich eine funktionelle Beurteilung des Gefäßsystems.

Natalie Jaspers, Guido Michels

Notfallsonographie des Urogenitaltrakts

Frontmatter

18. Niere, ableitende Harnwege und Harnblase

Aufgrund der schallkopfnahen Lage der Nieren und damit sehr guten sonographischen Beurteilbarkeit ist die Ultraschalluntersuchung das erste und wichtigste bildgebende Verfahren. Die meisten Nierenfunktionseinschränkungen und akuten Krankheitsbilder lassen sich sonographisch einordnen, vaskuläre oder traumatisch bedingte Veränderungen können zusätzlich mit FKDS und KM‑Sonographie eingegrenzt werden. Die Ureteren lassen sich im Normalfall nicht darstellen, im gestauten Zustand lassen sie sich jedoch gut beurteilen und sind häufig bis zum Abflusshindernis zu verfolgen.

Natalie Jaspers, Stefanie Hauslaib

19. Genitalbereich

Gynäkologische und auch urologische Erkrankungen können ein akutes Abdomen verursachen und sollten immer in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden. In diesem Kapitel werden die häufigsten und wichtigsten Krankheitsbilder beschrieben. Das Erkennen entsprechender sonographischer Befunde hilft dem Notfallmediziner, unverzüglich die Vorstellung in den jeweiligen Fachambulanzen zu veranlassen.

Natalie Jaspers

Nofallsonographie von Arterien und Venen

Frontmatter

20. Arterien und Venen

Besteht der Verdacht auf einen vaskulären Notfall, muss die Diagnose sehr schnell gesichert werden, um zügig therapeutische Maßnahmen einleiten zu können. Dies ist bedingt durch die begrenzte Ischämietoleranz, die bei der Haut 12 h, der Muskulatur 6–8 h und der Nerven nur 2–4 h beträgt. Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist besonders gut geeignet, da sie unmittelbar verfügbar ist und als echte Bedside-Methode sowohl in der Notaufnahme als auch auf der Intensiv- oder Normalstation einsetzbar ist. In der Regel ist mit der FKDS die Diagnose abschließend zu stellen, d. h. CT‑ oder MRT‑Angiographie werden nicht notwendig. Dies gilt allerdings nur für die Sonographie in der Hand des erfahrenen Untersuchers.Die Untersuchung im Notfall erfolgt indikationsbezogen und orientiert sich an Anamnese und klinischem Befund des Patienten. Die Pathologie muss mit exakter Befundbeschreibung dokumentiert werden einschließlich des vor- und nachgeschalteten Gefäßabschnitts, sodass der Befund nachvollziehbar ist. Vervollständigt wird sie durch eine Therapieempfehlung.

Christoph Feldmann

Nofallsonographie des Bewegungsapparates

Frontmatter

21. Bewegungsorgane

Die Notfallsonographie der Bewegungsorgane soll in erster Linie dazu genutzt werden, Richtungsentscheidungen zu treffen, um eine weitere Diagnostik zielgerichtet veranlassen zu können oder ggf. relevante Diagnosen auszuschließen. Sie erhebt nicht den Anspruch unmittelbar in allen Fällen sofort eine abschließende Diagnose zu ermöglichen.Im Bereich der Bewegungsorgane finden sich neben organspezifischen auch allgemeine sonographische Befunde, die an allen Körperregionen in gleicher Art und Weise vorkommen können. Dieses sind z. B. Hämatome, Serome oder Sehnenreizungen. Da die Darstellung dieser immer gleichartigen Befunde an allen Körperregionen zu aufwändig wäre, sollen diese allgemeinen Befunde in einem ersten Abschnitt jeweils beispielhaft dargestellt werden. In gleicher Art und Weise können diese an anderer Stelle des Körpers auftreten und somit diagnostiziert werden. In den Unterkapiteln der einzelnen Organsysteme werden nur noch die spezifischen notfallsonographischen Befunde der Bewegungsorgane beschrieben.

Benedikt Friemert, Gerhard Achatz

Kontrastmittelsonographie und sonographiegesteuerte Punktionen

Frontmatter

22. Kontrastmittelsonographie in Notfallsituationen

In vielen Ultraschallzentren in Deutschland ist die kontrastverstärkte Sonographie CEUS (contrast enhanced ultrasound) in den täglichen Untersuchungsalltag implementiert, da CEUS die diagnostische Sicherheit der Sonographie steigert. Auch in der Notfallsituation kann CEUS zusätzliche Informationen im Vergleich zum normalen B‑Bild‑Ultraschall oder zur Duplexsonographie liefern. Vor allem die Fragen nach Organeinrissen, nach aktiven Blutungen oder verminderter bzw. fehlender Durchblutung von Organen oder Organbereichen lassen sich mittels CEUS in der geübten Hand rasch und sicher klären.CEUS bei Kindern stellt bislang einen off-label-use des in Deutschland gängigen Kontrastmittels (KM) SonoVue® dar. Dennoch ist gerade im pädiatrischen Patientenkollektiv aufgrund der meist sehr guten Ultraschallbedingungen auch CEUS als diagnostische Methode in der Notfallsituation effektiv und aussagekräftig. Wenn es die klinischen Bedingungen erlauben, sollte in der Notfallsituation bei Kindern Kontrastultraschall als Alternative zur CT und MRT bedacht werden. Eine Aufklärung der Erziehungsberechtigten ist allerdings ebenso wie die Anwesenheit eines Pädiaters bei der Untersuchung (Therapie einer möglichen allergischen Reaktion) eine „conditio sine qua non“ in unserem Ultraschalllabor.Polytraumatisierte Patienten müssen meist ohne Zeitverzögerung einer Ganzkörper-Computertomographie zum Ausschluss zerebraler, thorakaler und abdomineller sowie knöcherner Verletzungen zugeführt werden. Hier kann Kontrastultraschall nach erfolgter radiologischer Diagnostik ergänzend eingesetzt werden.

Horst Kinkel

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23. Sonographiegesteuerte Punktionen

Sonographisch gesteuerte Punktionen mit oder ohne Drainageeinlage zählen zur Routine in der Notfall- und Intensivmedizin. Alle wichtigsten sonographiegesteuerten Punktionen werden in diesem Kapitel im Detail abgehandelt.

Guido Michels, Natalie Jaspers, Roman Pfister

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