Hoch dosierte Anderson- und Kestenbaum-Operation bei Nystagmus mit Kopfzwangshaltung

Wesentliche Patientendaten sind in Tab. 1 und 2 zusammengefasst. Es überwogen 37 (71 %) männliche gegenüber 15 (29 %) weiblichen Patienten. Linksdrehung war mit 71 %, Rechtsdrehung mit 29 % vertreten (p = 0,0016). Die Altersverteilung und die Größe der KZH in den Gruppen waren sehr ähnlich (Abb. 1). Der Altersmedian lag bei 7 (AO) bzw. 6 (KO) Jahren.

Die KZH betrug im Median 32,5° (AO) bzw. 30° (KO), die Rücklagerungsstrecke im Rahmen der AO 13 mm (Median), zu Beginn 10–12 mm (n = 10), später ≥13 mm (n = 23). Die KO war KZH-abhängig mit einer mittleren Gesamtdosis von 0,60 mm/Auge/Grad Kopfdrehung ca. 10 % höher dosiert als in einer früheren Studie aus dieser Klinik [6]. Die Operationszeit der AO war im Vergleich zur KO 40 % kürzer. Die Tab. 3 zeigt im Vergleich die KZH präoperativ und bei den postoperativen Kontrollen. Die KZH wurde durch AO längerfristig um 67 %, durch KO um 64 % reduziert, bei Beschränkung auf die 9 Patienten mit Spätkontrolle <3 Jahre nach KO um 70 % (43–100). Diesbezüglich bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den Verfahren (p = 0,83) Eine erfolgreiche Korrektur mit Restdrehung ≤10° wiesen zur Spätkontrolle nach AO 55 % der Patienten auf, nach KO 57 % und 65 % nach AO ≥13 mm. Im Bereich ≤15° lagen nach AO 79 %, nach KO 81 % und 91 % nach AO ≥13 mm (n = 23).

Die KZH bei Nahfixation war deutlich geringer als in der Ferne. Sie betrug in der AO-Gruppe 20° (0–40), bei der Spätkontrolle 5° (0–15), lediglich ein hoch hyperopes Kind (Tab. 1, Nr. 27) mit 19,8 mm Bulbuslänge, bei dem der Eingriff eine Exophorie induzierte, drehte in der Nähe zur Gegenseite. In der Gruppe KO wurde die Kopfdrehung bei Nahfixation von 25° (0–40) auf 4° (0–20) reduziert (Abb. 1).

Elf Patienten wiesen vor AO eine Kopfneigung ≥10° (10–30) auf. Sie war zur Spätkontrolle in 2 Fällen 10° geringer, in 1 Fall 10° größer, in den übrigen Fällen weitgehend unverändert (Differenz 0–5°). Vor KO hatten 4 Patienten eine Kopfneigung ≥10° (10–15). Sie war zur Spätkontrolle in 3 Fällen 10° geringer, in 1 Fall 7° größer.

Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen die Wirksamkeit beider Verfahren. Beide, AO und KO reduzierten die KZH deutlich, behoben sie aber in der Regel auf Dauer nicht komplett. Die hoch dosierte AO und die invasivere KO mit der fast doppelten, auf 4 Muskeln verteilten Gesamtdosis waren gleichwertig. Der Vergleich mit den KO erscheint aufgrund der nur kleinen Änderung im späteren Verlauf trotz unterschiedlicher Nachbeobachtungszeit möglich. Die präoperative KZH war sehr ähnlich aufgrund der ausschließlichen Anwendung der AO bzw. KO in den beiden Zeiträumen. Für das Kriterium Restdrehung ≤15° lagen die Erfolgsraten bei 79 % (AO) und 81 % (KO), für das Kriterium KZH ≤10° bei 55 % (AO) bzw. 57 % (KO). Nach AO mit ≥13 mm Rücklagerung erzielten 91 % eine KZH ≤15° und 65 % eine KZH ≤10°. Das entspricht bezüglich der KO den Ergebnissen einer früheren Studie aus unserer Klinik [6]. Das Gros der Patienten war wiederum männlich, damals mit 64 %, nun mit 71 %. Die Linksdrehung überwog mit damals 65 %, nun 71 %, bei männlichen Patienten mit ca. 3:1 (p = 0,0057), bei weiblichen mit ca. 3:2 (p = 0,12).

Die KZH bei Nahfixation ist oft geringer, mitunter wesentlich geringer als bei Fixation in der Ferne, selbst wenn Konvergenz fordernde Prismen bei Fernfixation keine Änderung der KZH bewirken oder die nötige Fusionsbreite fehlt. Es wurde gewarnt, dass eine Dosiserhöhung der KO mit einer Überkorrektion bei Nahfixation einhergehen könne [13]. Uns sind diesbezüglich keine systematischen Studien bekannt. Nach den Ergebnissen unserer Studie, in der vielleicht erstmalig die KZH differenziert auch für die Nähe analysiert wurde, ist eine Überkorrektion für die Nähe nicht zu befürchten. So waren z. B. die Patienten 2, 9, 14 in der Gruppe KO (Tab. 2) sowie 1, 18, 22, 30 in der Gruppe AO (Tab. 1) mit deutlich geringerer KZH bei Nahfixation trotz hoher Dosis nicht überkorrigiert. Die einzige Überkorrektion für die Nähe (Tab. 1, Nr. 27) war durch Dekompensation einer Exophorie bedingt, bei präoperativ gleich großer KZH in Ferne und Nähe.

Viele Autoren bevorzugen asymmetrische Dosisverteilungen mit größeren Strecken lateral als medial, besonders bei der AO. Die von uns bevorzugte gleiche Verteilung könnte wegen der medial relativ zu lateral kürzeren Muskelabrollstrecke und dadurch medial stärkeren Reduktion des muskulären Drehmoments eine Exostellung induzieren. Außer bei dem hoch hyperopen Kind (Tab. 1, Nr. 27) mit entsprechend kleinen Augen (das wegen der großen KZH von 40° dennoch Rücklagerungen von 14 mm erhielt) wurde jedoch selbst unmittelbar nach der Verbandabnahme keine Exophorie beobachtet. Bei den wenigen Reoperationen fiel auf, dass die Muskeln 2–3 mm vor dem Fixationsort des ersten Eingriffs inserierten [7]. Als Ursache vermuten wir eine Faltenbildung der Sehne durch einen nach vorn gerichteten Schub des Bindegewebes bzw. der Tenonpforte. Ob die effektive Rücklagerung immer der applizierten Dosis gleichkommt, ist daher nicht garantiert.

In der Literatur sind auch nach niedriger dosierter AO bemerkenswerte Effekte beschrieben. Nicht selten war die KZH mit 45° angegeben, mehr als wir in der Regel fanden [28]. Nicht selten wurde trotz geringerer Rücklagerungsstrecken Vollkorrektur beschrieben, was in unserer Studie ebenfalls die Ausnahme war. Eine Übersicht gibt die Tab. 4. Kopfdrehungen von im Median 35° (15–45) wurden demnach durch Rücklagerungen von medial 4–8 mm und lateral 6–12 mm stark reduziert oder komplett behoben [17]. Verglichen mit den eigenen Ergebnissen sind diese Effekte erstaunlich. In einer anderen Studie wurden Kopfdrehungen von 40° durch Rücklagerungen entsprechend medial 8 mm und lateral 7 mm auf 10° verringert. Es resultierten sogar Übereffekte [2]. Einige Patienten schielten allerdings manifest und die Dosis war entsprechend modifiziert [2]. Nach Schielkorrektur kann auch Binokularsehen den Nystagmus dämpfen, und eine Umkehr der Kopfdrehung kann bei Vorliegen eines Latenstypnystagmus durch den Wechsel der Fixation aufs andere Auge bedingt sein. Die Ergebnisse kombinierter Nystagmus- und Schielchirurgie sind daher zur Beurteilung des reinen Umlagerungseffekts ungeeignet. In der Studie aus Indien an 13 orthotropen Patienten wurde die KZH von 30° durch 9 mm Medialis- und 12 mm Lateralisrücklagerung bei einer Nachbeobachtungszeit von 3 Monaten gut reduziert, nur in wenigen Fällen war die Wirkung schwach [11]. Die Abnahme der mittleren Rest-KZH um 2° in den ersten 3 Monaten war nicht signifikant [11]. In unserer Studie nahm die Rest-KZH zwischen dieser Kontrolle nach 3 Monaten und der Spätkontrolle nach AO und KO im Mittel um ca. 2° zu. In einer Studie aus Südkorea erzeugten asymmetrische Rücklagerungen von 10–14 mm in 2 von 13 Fällen einen Übereffekt von 10° [29]. Die KZH betrug dabei präoperativ maximal 30° [29]. Auch in einer früheren Studie erfolgte die Indikation zur AO vorzugsweise bei geringerer KZH [17].

Ein schwacher Effekt kann durch sparsame Muskelpräparation entstehen, auch durch eine zu niedrige Dosis, wenn der Patient z. B. die maximale bzw. der Lage der Ruhezone entsprechende Kopfdrehung wegen des dafür zu kleinen Brillengestells oder optischer Nebenwirkungen der Gläser nicht einnimmt. Ein falsch zu hoher Operationseffekt ergibt sich, wenn die KZH zwar präoperativ, aber nicht auch postoperativ unter maximaler Visusforderung bestimmt wird oder die KZH präoperativ überschätzt wurde. Bei 45° Kopfdrehung stellt sich die Frage, ob eine weit laterale Ruhezone vorliegt oder ob erst maximale Blickwendung den Nystagmus hemmt, erst recht in Fällen, bei denen eine Drehung von erstaunlichen 50° angegeben wird [28]. In diesem Fall der Beruhigung durch den seitlichen Anschlag ist eine Vollkorrektur der KZH trotz noch vorhandener Restmotilität schwer zu verstehen. Eine Fehleinschätzung der Kopfdrehung durch bloßes Schätzen, bei unruhigen Patienten auch mit dem Goniometer, kann mit der von uns beschriebenen Messmethode an einer Tangentenskala vermieden werden.

Es wurde wiederholt über Visusverbesserungen nach Umlagerungsoperationen berichtet. Wir fanden weder nach KO noch AO einen wesentlichen Visusanstieg. Der Anstieg war ähnlich gering wie in einer aktuellen Studie [29]. Die Differenz von ca. 1/2 Stufe könnte aus der etwas besseren Korrektionswirkung der Brille resultieren, weil der Durchblick postoperativ näher am optischen Zentrum der Gläser erfolgt. Es fiel jedoch kein Zusammenhang mit der Höhe der Ametropie auf, der diese Erklärung stützen könnte. Bei Nachkontrollen von Kindern ist zu bedenken, dass in diesem Alter noch Visusreifung stattfindet. Die Befunde in der Gruppe AO deuten auf einen Einfluss dieses Faktors hin. In der Altersklasse bis zu 6 Jahren betrug der mittlere Visusanstieg 1 Zeile, in der Altersklasse ab 7 Jahren war der Visus postoperativ unverändert. Der Benefit der operativen Behandlung bestand in der Reduktion der KZH.