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Die kontinente Ileostomie (Kock-Pouch, KP) ist eine etablierte Option nach Proktokolektomie, meist bei entzündlichen Darmerkrankungen oder FAP. Die Indikation bei Slow-transit-Konstipation (STC) ist seltener und die Datenlage ist limitiert. Komplikationen im Verlauf, insbesondere Ventilversagen, stellen bei der kontinenten Ileostomie eine chirurgische Herausforderung dar.
Fallpräsentation
Wir berichten über eine 32-jährige Patientin mit schwerer, therapierefraktärer STC und multiplen Voroperationen, inklusive einer primär komplikativ verlaufenen KP-Anlage und zwei erfolglosen Revisionsversuchen extern. Bei Vorstellung in unserer Klinik bestanden eine komplette Inkontinenz des KP sowie eine symptomatische rektovaginale Fistel (RVF) nach Restproktektomie. Intraoperativ fanden sich ein Substanzdefekt und eine fehlende Fixierung des Ventils. Es erfolgten eine erfolgreiche Revision des KP mit Wiederherstellung der Kontinenz sowie eine Resektion des Rektumstumpfes mit Fistelverschluss. Postoperativ persistierte jedoch eine kleine RVF.
Schlussfolgerung
Dieser Fall illustriert die komplexen Herausforderungen bei Patienten mit STC und KP. Auch nach multiplen Voroperationen und Komplikationen wie Ventilversagen und Fistelbildung kann eine Revision des KP in einem erfahrenen Zentrum erfolgreich sein und die Lebensqualität erheblich verbessern. Die Behandlung von persistierenden Fisteln bleibt anspruchsvoll. Der Kock-Pouch kann für ausgewählte Patienten mit STC eine zu bedenkende Option darstellen, erfordert jedoch Verständnis und Engagement auf Patientenseite sowie Expertise in Anlage und Management ärztlicherseits.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die kontinente Ileostomie, bekannt als Kock-Pouch (KP), stellt eine Alternative zur konventionellen endständigen Ileostomie nach Proktokolektomie dar und ermöglicht Patienten die Kontrolle über ihre Darmentleerung mittels Selbstkatheterisierung [1‐3]. Die primären Indikationen umfassen klassischerweise die Colitis ulcerosa und die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), insbesondere nach Versagen oder als Alternative zu einer ileopouchanalen Anastomose (IPAA) [4‐7].
Eine seltenere, aber diskutierte Indikation ist die schwere, therapierefraktäre Slow-transit-Konstipation (STC; [5, 6]). STC betrifft etwa 30 % der Patienten mit chronischer Obstipation und ist durch eine verzögerte Kolonpassage gekennzeichnet [5‐8]. Nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen wird häufig eine subtotale Kolektomie durchgeführt [8, 9]. Bei persistierenden Beschwerden oder Komplikationen kann eine Komplettierungsproktektomie mit Anlage einer IPAA oder eines endständigen Ileostomas notwendig werden [5, 6]. Für Patienten, die eine endständige Ileostomie ablehnen, kann der KP eine Option zur Wahrung der Kontinenz sein [10].
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Allerdings ist die Datenlage zur KP-Anlage bei STC begrenzt, und es gibt Bedenken hinsichtlich möglicher zugrundeliegender generalisierter Motilitätsstörungen. Zudem ist die KP-Chirurgie technisch anspruchsvoll und mit spezifischen Komplikationen wie Ventildysfunktion (Inkontinenz, Intubationsschwierigkeiten) oder Pouchitis assoziiert [11‐13].
Wir präsentieren den Fall einer jungen Patientin mit STC, bei der nach multiplen Voroperationen und einer initial fehlgeschlagenen KP-Anlage mit nachfolgenden erfolglosen Revisionen eine komplexe Rekonstruktion in unserem Zentrum durchgeführt wurde. Der Fall illustriert die Herausforderungen im Management von STC und KP-Komplikationen und unterstreicht die Bedeutung spezialisierter Zentren.
Fallpräsentation
Anamnese und Vorgeschichte
Eine 32-jährige Patientin wurde zur Evaluation und möglichen Revision ihres Kock-Pouches in unserer Klinik vorstellig. Die Vorgeschichte war geprägt von einer seit Geburt bestehenden linksseitigen Nierenektasie (mehrfach pyeloplastisch versorgt) und einer Endometriose mit wiederholten Laparoskopien.
Im Alter von 18 Jahren manifestierte sich eine schwere Obstipation mit einem Stuhlintervall von 7–9 Tagen. Eine Kolontransitzeitmessung bestätigte die Diagnose einer Slow-transit-Konstipation (STC; [14‐16]). Konservative Maßnahmen und eine zweistufige sakrale Nervenstimulation blieben weitgehend erfolglos. Ein mechanischer Ileus bei 18-tägiger Obstipation erforderte eine stationäre Aufnahme. Sekundär entwickelte sich ein manuell zu reponierender Rektumprolaps. Im Alter von 20 Jahren wurde notfallmäßig eine doppelläufige Ileostomie angelegt.
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Ein Jahr später erfolgte die elektive Proktokolektomie unter Belassung des Rektumstumpfes mit Anlage eines Kock-Pouches (Alter 21). Der initiale postoperative Verlauf war unauffällig.
Drei Jahre postoperativ (Alter: 24 Jahre) traten Schwierigkeiten bei der Pouch-Intubation und Entleerungsprobleme des Rektumstumpfes auf. Eine externe CT zeigte ein verkürztes, S‑förmiges Ventil; die Pouchoskopie ergab entzündliche Veränderungen am Ventil. Es erfolgte eine erste Ventilrevision mit Mobilisierung, Refixation und Neuimplantation des Stomas. Gleichzeitig wurde aufgrund der rektalen Entleerungsstörung eine Restproktektomie durchgeführt. Postoperativ trat eine rektovaginale Fistel (RVF) auf, welche auf eine Dehiszenz der Klammernaht am Rektumstumpf (vermutlich durch früheres Nahtmaterial einer Endometriose-Operation begünstigt) zurückgeführt wurde. Nach Exploration, Naht der Dehiszenz und einer 10-tägigen Endo-VAC-Therapie persistierte die Fistel [17, 18].
Vier Monate später stellte sich die Patientin (Alter: ca. 24–25) erstmals bei uns vor. Sie litt unter einer kompletten Inkontinenz des KP seit der letzten Revision, was sie zur kontinuierlichen Verwendung eines Stomabeutels zwang. Zudem bestanden persistierende vaginale Sekretionen. Die Patientin äußerte den dringenden Wunsch nach Wiederherstellung der KP-Kontinenz.
Befunde und Diagnostik
Die CT-Abdomen/Becken zeigte keine eindeutige Ursache für die Inkontinenz; das Ventil erschien im Reservoir liegend und von ausreichender Länge. Die Pouchoskopie zeigte eine unauffällige Schleimhaut. Bei Inversion war das Ventil nicht an der Pouch-Vorderwand fixiert, aber sonst unauffällig. Eine Becken-MRT bestätigte eine ca. 2 × 3 mm große RVF mit Verbindung zur proximalen Zervix.
Chirurgisches Vorgehen (in unserer Klinik)
Aufgrund der klinischen Inkontinenz bei endoskopisch nicht fixiertem Ventil und dem Wunsch der Patientin wurde die Indikation zur explorativen Laparotomie mit KP-Revision gestellt. Geplant war zudem die Revision des Rektumstumpfes mit Fistelexzision.
Intraoperativ zeigte sich überraschend eine in der CT nicht erkennbare fehlende Fixation des Pouchkragens an der Bauchwand sowie des gesamten Pouches. Zusätzlich wurde ein endoskopisch nicht sichtbarer Defekt im mittleren Ventilbereich identifiziert (Abb. 1). Die fehlende Fixierung des Ventils an der Pouchvorderwand wurde ebenfalls bestätigt. Der Fistelgang der RVF wurde von der rechtslateralen Rektumstumpfspitze zur Vagina verfolgt. Es erfolgte eine ca. 2 cm lange Nachresektion der Rektummanschette. Der vaginale Fisteldefekt wurde exzidiert und verschlossen (Dichtigkeitsprüfung mit Blaufärbung negativ). Eine simultane gynäkologische Beurteilung ergab keinen Fistelnachweis mehr. Eine Omentumplastik wurde in das kleine Becken positioniert und an die Fistel gelegt.
Abb. 1
Intraoperativ identifizierter Defekt im mittleren Ventilbereich
Anschließend wurde der Ventildefekt über einem eingelegten Katheter mittels Linearcutter verschlossen (Abb. 2). Das Ventil wurde an der Pouchvorderwand mit einer messerlosen Klammernahtreihe erneut fixiert. Der Pouchkragen wurde an der inneren Bauchwand fixiert, und das Reservoir wurde mit nichtresorbierbaren Prolene-Nähten am Beckeneingang zusätzlich fixiert, um eine möglichst hohe Stabilität zu erreichen. Das Stoma wurde an gleicher Stelle ohne Darmverlust neu ausgeleitet und mit intrakutanen, resorbierbaren PDS-Fäden fixiert.
Abb. 2
Der Ventildefekt wurde über einem eingelegten Katheter mittels Linearcutter verschlossen
Der Verlauf war, abgesehen von einer initial herausfordernden Schmerztherapie bei bekannter manifester Depression der Patientin, unkompliziert. Die Patientin wurde erneut im Umgang mit dem KP geschult. Sieben Monate postoperativ berichtete die Patientin über eine komplette Kontinenz und regelrechte Funktion des KP mit erheblicher Verbesserung der Lebensqualität. Jedoch persistierten geringe vaginale Sekretionen. Gynäkologische und bildgebende Untersuchungen (CT, Sonographie) bestätigten eine kleine, persistierende RVF im Bereich des hinteren Scheidengewölbes ohne Hinweis auf einen Abszess. Der Patientin wurde zunächst ein abwartendes Vorgehen empfohlen, alternativ die Vorstellung in einem spezialisierten gynäkologischen Zentrum zur Diskussion weiterer Optionen (z. B. plastische Deckung) bei entsprechendem Leidensdruck.
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Diskussion
Dieser Fallbericht beschreibt den erfolgreichen funktionellen Erhalt eines Kock-Pouches ohne Dünndarmverlust bei einer jungen Patientin mit schwerer STC nach einem äußerst komplexen Verlauf mit multiplen Voroperationen und Komplikationen, inklusive eines initial fehlgeschlagenen KP und einer persistierenden RVF.
Die Indikationsstellung für einen KP bei STC ist nach wie vor eine individuelle Sonderindikation, die gut abzuwägen ist [4]. Während der KP bei IBD oder FAP etabliert ist [2, 4], stellt sich bei STC die Frage, ob eine zugrundeliegende generalisierte Motilitätsstörung des Darms die Pouchfunktion beeinträchtigen könnte. Einige Studien berichten über eine erhöhte Rate an Obstipationssymptomen nach Kolektomie bei STC [14, 19], was auf eine Dünndarmbeteiligung hindeuten kann [16, 19‐21]. Ob dies die Langzeitfunktion eines KP beeinflusst, ist bislang noch nicht systematisch untersucht. In unserem Fall zeigte die Patientin präoperativ vor KP-Anlage keine Hinweise auf eine manifeste Dünndarmmotilitätsstörung, die Funktion des revidierten Pouches ist aktuell im Kurzzeitverlauf weiterhin gut.
Die häufigste Komplikation, die zur Revision eines KP führt, ist eine Ventildysfunktion, welche sich als Inkontinenz oder Intubationsschwierigkeit manifestieren kann [1‐3]. Ursächlich sind oft eine schrittweise zunehmende Desuszeption (Slippage) zu nennen, begünstigt durch eine fehlende oder insuffiziente Fixierung des Ventils an der Pouchwand und/oder des Pouches an der Bauchwand [3, 10, 12]. In unserem Fall fanden sich intraoperativ sowohl ein Ventildefekt als auch eine fehlende Fixierung, was die Inkontinenz erklärte. Die sorgfältige chirurgische Technik mit suffizienter Fixierung ist essenziell für den Langzeiterfolg [10, 22, 23]. Die Reparatur des Ventils mittels Linearcutter war eine situative Einzelentscheidung, zumal es die am wenigsten invasive und gleichzeitig erfolgversprechende Lösung darstellt. Unklar bleibt, wodurch es zu dem Ventildefekt gekommen ist, aber unsererseits wird eine Durchblutungsstörung für wahrscheinlich gehalten. Bei jeder Kock-Pouch-Anlage- oder Reparatur sollte der maximale Dünndarmerhalt hoch priorisiert werden [23].
Die Entwicklung einer RVF nach Restproktektomie ist eine bekannte, schwerwiegende Komplikation, deren Management herausfordernd ist [17, 18]. In diesem Fall trug möglicherweise präexistentes Nahtmaterial einer Endometriose-Operation zur Fistelbildung bei. Trotz Resektion des Rektumstumpfes und primären Fistelverschlusses persistierte eine kleine Fistel. Dies unterstreicht die Schwierigkeit der Behandlung solcher Fisteln, die oft multidisziplinäre Ansätze und ggf. komplexe plastische Rekonstruktionen erfordern [17, 18, 24].
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Der lange und beschwerliche Weg dieser Patientin mit STC, von der initialen Diagnose über multiple chirurgische Eingriffe bis hin zur erfolgreichen KP-Revision, betont die Belastung, die mit dieser Grunderkrankung einhergehen kann. Die Entscheidung für einen KP als primäre oder sekundäre Option nach Kolektomie bei STC muss individuell getroffen werden, unter Abwägung der potenziellen Vorteile (Kontinenz ohne externen Beutel) gegen die Risiken spezifischer Komplikationen und der Notwendigkeit einer lebenslangen Selbstdisziplin zur Pouch-Entleerung [7, 10‐13].
Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der Durchführung komplexer KP-Revisionen in spezialisierten Zentren mit hoher Fallzahl (High-Volume-Zentren) [1, 12, 13]. Die Expertise im Management von Pouch-Komplikationen ist entscheidend, um auch in schwierigen Situationen ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen und den drohenden Dünndarmverlust mit der Gefahr eines Kurzdarmsyndroms zu vermeiden.
Limitationen
Dies ist ein einzelner Fallbericht, dessen Ergebnisse nicht generalisierbar sind. Die lange und komplexe Vorgeschichte mit multiplen externen Eingriffen erschwert die genaue Rekonstruktion aller Details der initialen Komplikationen. Die psychische Komorbidität (Depression) könnte den Verlauf und die Wahrnehmung der Patientin beeinflusst haben.
Fazit für die Praxis
Der Kock-Pouch kann auch für sorgfältig ausgewählte Patienten mit schwerer, therapierefraktärer STC eine individuell abzuwägende chirurgische Option zur Vermeidung einer permanenten, inkontinenten Ileostomie darstellen.
Wie dieser Fall zeigt, können selbst nach initialem Versagen und multiplen Revisionen komplexe Komplikationen wie Ventilinkontinenz in spezialisierten Zentren erfolgreich behandelt werden, was zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führt.
Das Management assoziierter Komplikationen wie Rektovaginalfisteln bleibt jedoch herausfordernd und erfordert oft einen multidisziplinären Ansatz.
Die Indikationsstellung und Durchführung einer KP-Anlage, insbesondere bei STC, erfordert umfassende Patientenaufklärung und hohe chirurgische Expertise.
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
R.M. Awwad und G. Möslein geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Die Patientin wurde umfassend über die geplante Veröffentlichung ihres Fallberichts und der dazugehörigen anonymisierten Bilder informiert und hat hierzu ihr schriftliches Einverständnis erteilt.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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