Skip to main content
main-content

Über dieses Buch

Systematisch und fundiert sind in diesem Buch die Besonderheiten dargestellt, die in der onkologischen Chirurgie bei alten Patienten zu berücksichtigen sind. Bereits bei der Indikationsstellung sind patientenspezifische und organspezifische Limitierungen zu beachten. Beim Therapiekonzept und dem chirurgisch-technischen Vorgehen können Modifikationen erforderlich sein, ebenso bei der Operationsvorbereitung. Kapitel zu den wichtigsten Tumorentitäten geben Informationen und Entscheidungshilfen zum altersgerechten Vorgehen und werden durch persönliche Empfehlungen des jeweiligen Autors abgerundet.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeiner Teil

Frontmatter

1. Demografische Entwicklung und Krebsentwicklung in Deutschland

Das Risiko an Krebs zu erkranken steigt mit dem Alter kontinuierlich an. Krebs ist damit überwiegend eine Erkrankung des Alters – 50 % der Betroffenen sind bei Diagnose älter als 69 Jahre. Die Zahl jährlicher Neuerkrankungen hängt demnach stark von der Alterszusammensetzung der Bevölkerung ab. Gerade sie ändert sich in Deutschland derzeit erheblich – hin zu einer stark wachsenden Zahl älterer Menschen. Diese Entwicklung hat nicht nur Auswirkungen auf die Morbidität der Gesellschaft, sondern auch auf den Umgang mit der Morbidität, auf die Entwicklung medizinischer Infrastruktur und auf die Krankheitslast der Bevölkerung. Im nachfolgenden Kapitel wird gezeigt, wie sich die demografischen Verhältnisse in Deutschland derzeit entwickeln und was das für das zahlenmäßige Auftreten onkologischer Erkrankungen bedeutet.
R. Pritzkuleit, A. Katalinic

2. Physiologisches und chronologisches Alter – Frailty

Im hohen Alter können Behandlungsleitlinien nicht immer in vollem Umfang eingesetzt werden, da die physiologischen Voraussetzungen des alten Menschen, sein soziales Unterstützungssystem, seine Wünsche und Erwartungen an die verbleibende Lebenszeit dies nicht mehr erlauben. Auf der Suche nach anderen Möglichkeiten das physiologische Alter bzw. die Belastbarkeit des alten Menschen zu bewerten, wurden in der Onkologie in jüngerer Zeit das Konzept der Frailty bzw. Methoden des geriatrischen Assessments genutzt. Ihre Vorteile, aber auch ihre Grenzen, sollen dargestellt werden.
K. Hager, N. Schneider, O. Krause

3. Klinisch-onkologisch-chirurgische Studien und deren Anwendbarkeit auf den alten Patienten

Der demografische Wandel führt dazu, dass alte Menschen einen zunehmend größer werdenden Anteil unserer Gesellschaft ausmachen. Gleichzeitig ermöglicht der Fortschritt in der Diagnostik die frühzeitige Erkennung von Erkrankungen mit besonderer Bedeutung für die Onkologie. Diese Entwicklung rückt die Frage nach der optimalen Behandlung des alten Patienten immer mehr in den Mittelpunkt der onkologischen Chirurgie. Um ein für den individuellen Patienten passendes und chirurgisch sinnvolles Therapiekonzept zu finden, ist eine evidenzbasierte Patientenversorgung über alle Altersgruppen hinweg anzustreben. Zudem ist die onkologische Chirurgie beim alten Patienten im Besonderen darauf angewiesen, den Entschluss zu operativen Maßnahmen und die Festlegung von Behandlungsstrategien auf valide und reproduzierbare wissenschaftliche Erkenntnisse zu stützen und dadurch zu legitimieren. Allerdings ist die Evidenzlage in der onkologischen Chirurgie in Bezug auf den alten Patienten defizitär, da ältere Patienten bisher zu wenig in qualitativ hochwertigen Studien repräsentiert werden. Daher stellt die Anwendung der verfügbaren Evidenz auf den alten Patienten und die Umsetzung der evidenzbasierten Medizin (EBM) beim alten Patienten eine besondere Herausforderung dar. Dieser Beitrag zeigt Grenzen und Lösungsmöglichkeiten.
R. R. Luketina, U. Klaiber, M. K. Diener

4. Altersspezifische Mechanismen der Karzinogenese

Die molekulare Biologie der Karzinogenese und des Alterns zeigen bemerkenswerte Parallelen. Eine der ersten wegweisenden Beobachtungen war die replikative Seneszenz von primären humanen Zellen in Zellkultur. Demgegenüber zeigten zunächst nur Tumorzellen eine echte Immortalität in Kultur, jedoch auch genomische Instabilität. Die Telomer-Hypothese bot einen ersten Erklärungsansatz für die beobachteten Phänomene. Weitere Untersuchungen belegen jedoch, dass auch andere zelluläre Mechanismen, wie Autophagie und mitochondrialer Metabolismus, eine wesentliche Rolle beim Altern und der Karzinogenese spielen. Neuere Ergebnisse zeigen sogar eine aktive Rolle seneszenter Zellen in Entwicklung, Wundheilung sowie der Tumorentstehung und -progression.
U. F. Wellner

5. Krebsscreening bei alten Patienten

Volkszählungen in aller Welt zeigen, dass die Bevölkerung altert und dass sich dieser Trend auch im 21. Jahrhundert fortsetzen wird. Die Anzahl von Krebsneuerkrankungen korreliert mit dem Alter und zeigt in Kombination mit einer steigenden Anzahl von älteren Menschen die Notwendigkeit, medizinische Empfehlungen zur Krebsvorsorge zu geben, die Erwachsene mit einem Alter von über 70 inkludieren. Obgleich unterschiedliche Leitlinien mit allgemeinen Empfehlungen für das Krebsscreening existieren, werden viele spezifische Interessenfragen älterer Patienten nicht adressiert. Dieses Problem ist paradox: obwohl die Krebsrate bei älteren Patienten steigt, bedeutet dies nicht, dass ein Routinescreening empfohlen oder sogar angebracht ist, da schwere Begleiterkrankungen und eine begrenzte Lebenserwartung mehr Schaden als Nutzen bei dem zu untersuchenden Patienten verursachen könnten. Es ist daher wichtig, den individuellen Gesundheitszustand, die Lebenserwartung und das Verständnis des persönlichen Nutzens bei Screeningverfahren zu betrachten.
T. Gemoll, J. K. Habermann

6. Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen – Untersuchung des alten Patienten

Bei älteren Patienten besteht eine deutlich erhöhte Inzidenz von Komorbiditäten. Diese betreffen sämtliche Organsysteme (z. B. Herz, Lunge und Niere). Im Rahmen von Tumorerkrankungen bestehen zusätzlich verminderte physiologische Reserven, die bei großem operativem Stress nicht mehr ausreichend sein können. Dies bedingt eine erhöhte postoperative Morbidität und Mortalität. Aktuell nimmt die Anzahl alter Patienten mit Tumorerkrankungen deutlich zu, somit ist eine Beschäftigung mit dieser Patientengruppe und ihren Eigenheiten von großer klinischer Relevanz. Große Operationen bei alten Patienten stellen eine Herausforderung für das gesamte ärztliche Team dar. Eine optimale Versorgung wird am besten durch die Betreuung eines interdisziplinären Teams gewährleistet.
A. Streller, R. Thimme

7. Entscheidung für oder gegen eine Operation im Gespräch mit dem alten Patienten

Die Frage, ob und wie ein alter Patient mit einem malignen Tumor operiert werden soll, kann nicht nur anhand der Aktenlage geklärt werden. Umfassende Daten zur körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit des alten Patienten sind zwar wichtig und hilfreich, sie reichen aber bei Weitem nicht aus, um sich von der Gesamtsituation und den Wünschen des einzelnen Patienten ein genaues Bild zu machen. Gerade beim alten Patienten ist ein ausführliches Gespräch zwischen einem erfahrenen Chirurgen und dem Patienten eine conditio sine qua non hinsichtlich der Entscheidung für oder gegen eine Operation.
U. T. Hopt

8. Perioperative anästhesiologische Riskoabschätzung und Intensivtherapie bei alten onkologischen Patienten

Insbesondere beim alten Menschen ist es Aufgabe der Intensivtherapie durch Optimierung der perioperativen Behandlung Komplikationen zu vermeiden und – falls sie sich dennoch realisieren – diese gegebenenfalls zeitnah zu erkennen und zu behandeln. Vorbestehende Einschränkungen mentaler Art, in Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Einschränkungen in der Mobilität und andere Komorbiditäten bedingen ein erhöhtes Risiko für allgemeine und für operationsspezifische Komplikationen, aber auch für nosokomiale Infektionen. Diese Tatsache muss in der Anpassung von Intensivüberwachung und -therapie an die individuellen Gegebenheiten des Patienten berücksichtigt werden. In diesem Kapitel wird speziell auf mentale Störungen, Ernährung, Pneumonierisiko, Mobilisierung und allgemeine Risikostratifizierung eingegangen, da hierbei besondere Aspekte beim alten Menschen zu beachten sind.
E. Muhl, K. C. Honselmann

9. Minimalinvasive Chirurgie beim alten Patienten

Die besonderen physiologischen Anforderungen im Rahmen laparoskopischer Operationen wurden lange für den Ausschluss des Einsatzes beim älteren Patienten gehalten. Mittlerweile hat sich in der chirurgischen Therapie gutartiger Erkrankungen bewiesen, dass gerade der ältere Patient von den Vorteilen geringeren intraoperativen Blutverlustes, weniger Wundkomplikationen und kürzerer postoperativer Paralyse durch eine Reduktion des Zugangstraumas profitiert. Dieser Vorteil ist umso eindrucksvoller bei Eingriffen, deren Zielorgan klein und das konventionelle Zugangstrauma in Relation groß ist (Goldstandard laparoskopische Cholezystektomie). Die Indikation zum laparoskopischen Vorgehen in der onkologischen Chirurgie des älteren Patienten ist abhängig von dieser Relation, der Komorbidität des Patienten, der onkologischen Sicherheit und der laparoskopischen Expertise des ausführenden Operateurs.
C. Benecke, M. Strik

10. Besonderheiten in der neoadjuvanten und adjuvanten Therapie geriatrisch-onkologischer Patienten

In der modernen Krebstherapie wird häufig die chirurgische Maßnahme durch multimodale Therapiekonzepte komplettiert. Es wird das Ziel verfolgt, die Tumorkontrolle und damit verbunden das Gesamtüberleben des Patienten durch geeignete Maßnahmen zu verbessern. In der Vergangenheit konnten sich mehrere Ansätze etablieren. Dabei sind nach wie vor die klassischen Disziplinen wie Strahlentherapie und Chemotherapie vertreten. Das rasant steigende Verständnis onkologischer Erkrankungen und insbesondere die Entwicklung neuer Substanzen, aber auch die Etablierung prognostischer Marker erhöhen die Komplexizität der aktuellen Therapie, aber auch im gleichen Atemzug die Effektivität.
T. Bartscht, D. Rades

11. Geriatrische Weiterbehandlung

Die geriatrische Versorgung in Deutschland hat sich in den letzten 20 Jahren sprunghaft entwickelt und stellt heute eine nahezu flächendeckende Versorgung für geriatrische Patienten zur Verfügung (Bundesverband Geriartrie 2010). Die stationäre Geriatrie wird in den meisten Bundesländern – Krankenhausplanung ist Landesplanung – vollständig oder überwiegend als Akutabteilung nach § 109 SGB V organisiert. Zu den „rein akutgeriatrischen Ländern“ gehören u. a. Hamburg, Schleswig-Holstein, Brandenburg, Sachsen-Anhalt und mit je einer Ausnahme Berlin und Hessen. Ein Vorteil dieser Planung ist die unmittelbare Verlegungsmöglichkeit ohne Antragsverfahren aus anderen klinischen Abteilungen sowie die Direkteinweisung durch niedergelassene Ärzte ebenfalls ohne Antrag bei der zuständigen Krankenkasse. Einige Bundesländer (Niedersachsen, NRW, Bayern) bieten sowohl die akutgeriatrische Abteilung als auch zumeist dort nachgeschaltete geriatrische Rehabilitationsbetten an. Nur noch in wenigen Bundesländern (Saarland, Rheinland-Pfalz, Baden-Württemberg) überwiegt die geriatrische Rehabilitation.
M. Willkomm

12. Nachsorge bei geriatrisch-onkologischen Patienten

In der Tumornachsorge wird der Therapieerfolg durch regelmäßige und standardisierte Untersuchungen kontrolliert. Die Nachsorge erfüllt darüber hinausgehend noch weitere wichtige Aufgaben. Daher gelten regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen als für jüngere Patienten genauso wichtig wie für ältere onkologische Patienten. Die Situation älterer Patienten ist im Vergleich zu jungen Patienten mit Krebserkrankungen durch eine Reihe von Besonderheiten geprägt, hierzu zählen u. a. tumorbiologische Unterschiede, somatische Unterschiede (reduzierte Restlebenserwartung, häufigeres Vorliegen von Komorbiditäten mit der Notwendigkeit von Begleittherapien) und Unterschiede im psychosozialen Bereich. Diese Besonderheiten beim geriatrisch-onkologischen Patienten müssen nicht nur in der Primärtherapie sondern auch bei der Nachsorge berücksichtigt werden.
K. Zirlik, H. Bertz

13. Verzicht auf invasive Maßnahmen beim geriatrisch-onkologischen Patienten

Der Kern ärztlichen Handelns ist Hilfe für den Kranken. Das ursprüngliche „Primum nil nocere“ wurde schon in antiker Zeit elaboriert zum „Salus aegroti suprema lex“. Das trifft den Kern therapeutischer Bemühungen besser. Während nämlich im Subtext der ersten Maxime mitschwingt, dass man im Zweifel Handlungen zu unterlassen habe, beinhaltet die zweite Formulierung die Erkenntnis, dass man auch durch Unterlassen schaden kann. Am Wohl des Kranken orientiert, gilt es also, das eine bewusst zu tun und anderes als ebenso bewusste Entscheidung auch zu unterlassen. Therapie in der ursprünglichen Wortbedeutung ist eben auch nicht stets ein aktives Tun. Das altgriechische Wort „therapeia“ bedeutete nicht nur Heilung sondern auch Pflege oder einfach Dienst. Der „theràpon“ war Diener oder Weggefährte. Aller ärztlicher Dienst am Kranken ist demnach letztlich Therapie.
S. Wienand, H. -R. Raab

Spezieller Teil

Frontmatter

14. Chirurgie von Karzinomen des Ösophagus und des gastro-ösophagealen Übergangs bei alten Patienten

Aufgrund deutlicher epidemiologischer, pathophysiologischer und therapeutisch-prognostischer Unterschiede sind die Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre klar von den Adenokarzinomen des gastro-ösophagealen Übergangs zu unterscheiden und sollen deshalb in diesem Kapitel auch getrennt betrachtet werden.
J. Theisen

15. Chirurgie des Magenkarzinoms bei alten Patienten

Das Magenkarzinom des älteren Patienten stellt eine Entität mit vielen Übereinstimmungen, aber auch mit Unterschieden im Vergleich zum Magenkarzinom des jüngeren und mittelalten Patienten dar. Die onkologische totale oder subtotale Gastrektomie inklusive radikaler Lymphadenektomie ist heutzutage in der Regel flankiert von den perioperativen chemotherapeutischen Therapieprotokollen. Sie stellt die einzige kurative Therapieoption dar, obwohl die Therapie bei älteren Patienten insgesamt mit erhöhten Raten postoperativer Morbidität und Mortalität behaftet ist. Vor dem Hintergrund der aktuellen Datenlage ist nichtsdestoweniger anzunehmen, dass auch alte Patienten mit Magenkarzinom ganz eindeutig in ihrer Lebensqualität und Lebenserwartung von der kurativen Therapie profitieren.
J. Höppner, T. Glatz

16. Chirurgie von kolorektalen Lebermetastasen beim alten Patienten

Das kolorektale Karzinom hat seinen Erkrankungsgipfel in der 7. Lebensdekade und betrifft somit in über 50 % der Fälle den älteren Menschen. Im Jahr 2014 traten, basierend auf den Daten des Robert-Koch-Institutes, insgesamt 62.420 Neuerkrankungen auf. Generell ist die Entwicklung der sozialen Bevölkerungs- und Altersstruktur in Deutschland mit einer durchschnittlichen aktuellen Lebenserwartung der Sechzigjährigen von 21,2 Jahren bei Männern und 24,9 Jahren bei Frauen verbunden. Hieraus wird ersichtlich, dass die multidisziplinäre onkologische Behandlung altersbezogen eine immer bedeutendere medizinische und gesundheitsökonomische Rolle einnimmt.
J. Baumgart, W. Kneist

17. Chirurgie von Gallenwegstumoren bei alten Patienten

Die Inzidenz von GallenwegskarzinomGallenwegskarzinomen steigt im höheren Lebensalter stark an, so dass sich auch bei über 70- und 80-jährigen Patienten immer öfter die Frage nach einer chirurgischen Therapie stellt. Allerdings erfordert dies meist eine große Leberoperation, so dass eine sorgfältige Abklärung obligat ist. Hierzu sollte neben kardiopulmonaler Diagnostik auch eine Leberfunktionsmessung mit Volumetrie gehören. Insbesondere bei eingeschränkter Funktionsreserve der Leber sollten im hohen Alter soweit wie möglich parenchymsparende Resektionen bzw. präkonditionierende Maßnahmen (z. B. Pfortaderembolisation) erwogen werden. Wenn sich keine Kontraindikationen ergeben, sollten auch geeignete alte Patienten reseziert werden, da sie in ähnlichem Maße wie junge Patienten von einer kurativen Operation profitieren.
D. Seehofer, P. Neuhaus

18. Chirurgie von Pankreasneoplasien bei alten Patienten

Ältere Patienten erfahren einen ähnlichen Benefit hinsichtlich des Überlebens bei onkologischer Resektion und adjuvanter Therapie des PankreaskarzinomPankreaskarzinoms wie jüngere Patienten. Hiergegen muss eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei Pankreasresektionen des älteren Patienten abgewogen werden. Die Indikation zur prophylaktischen Resektion von zystischen Präkanzerosen ist strenger zu stellen als bei jüngeren Patienten. Auf der Grundlage der aktuellen Daten ist anzunehmen, dass ältere Patienten von minimal-invasiven und parenchymsparenden Resektionen profitieren.
T. Keck, U. Wellner, U. T. Hopt

Zur Zeit gratis

19. Chirurgie des kolorektalen Karzinoms bei alten Patienten

Die Inzidenz kolorektaler Karzinome steigt mit dem Lebensalter der Patienten. Durch eine geeignete Patientenselektion und -vorbereitung kann ein ähnliches onkologisches Langzeitüberleben wie bei jüngeren Patienten erreicht werden. Notfalleingriffe sollten jedoch aufgrund der deutlich höheren Morbidität und Letalität vermieden werden.
C. T. Germer, A. Wiegering

20. Chirurgie von neuroendokrinen Neoplasien bei alten Patienten

Neuroendokrine Neoplasien sind eine heterogene Gruppe mit unterschiedlicher Differenzierung und Prognose mit einem Erkrankungsgipfel in der 5. bis 7. Lebensdekade. Obwohl in mehr als 50 % eine Fernmetastasierung bei Erstdiagnose vorliegt, finden sich Primarius-abhängig 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 50–90 %. Die Operation mit der Möglichkeit der Heilung muss lageabhängig mit funktionellen, postoperativen Einschränkungen und der perioperativen Morbidität gegen einen günstigen Langzeitverlauf unter konservativer Therapie abgewogen werden.
N. Begum

21. Chirurgie von primären Lungentumoren bei alten Patienten

Aufgrund von Limitierungen der pulmonalen und kardio-vaskulären Reserven, sowie zusätzlicher Komorbiditäten bei älteren Patienten, steigt das Risiko hinsichtlich der Morbidität und Mortalität nach Tumorresektionen der Lunge an. Durch eine umfassende Risikostratifizierung (Prüfung der kardio-pulmonalen Funktion), eine perioperative pulmonale Rehabilitation und eine schonende Operationstechnik (parenchymsparende, minimal-invasive Technik) sowie zusätzlich eine angepasste anästhesiologische und intensivmedizinische Betreuung, können vergleichbare Ergebnisse wie bei jüngeren Patienten erreicht werden.
E. Palade, A. Kirschbaum

22. Primäre und sekundäre maligne Erkrankungen des Peritoneums bei alten Patienten

Patienten mit einer primären oder sekundären malignen Erkrankung des Peritoneums haben in Abhängigkeit des Primärtumors oder der zugrunde liegenden Histologie eine gute Prognose, wenn chirurgische Therapiemaßnahmen in das Behandlungskonzept integriert werden können. Die zytoreduktive Chirurgie (CRS) hat das Ziel, makroskopisch sichtbare Tumoren nahezu komplett zu entfernen. Hierbei sind Multiorganresektionen keine Seltenheit. Es stellt sich die Frage, ob auch für ältere Patienten mit diesem Vorgehen ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden können.
B. Rau, E. Pachmayr, W. Raue, S. Weiss

23. Chirurgie von Sarkomen bei alten Patienten

In diesem Kapitel werden die Grundzüge der Behandlung von WeichteilsarkomeWeichteilsarkomn des alten Patienten primär aus chirurgischer Sicht dargestellt. Die wichtigsten Fakten in den Bereichen Epidemiologie, Klinik, Diagnostik und Klassifikation werden übersichtlich zusammengefasst. Der Hauptfokus liegt auf der adäquaten onkochirurgischen und rekonstruktiven Behandlung von Weichteilsarkomen an den Extremitäten. Die wesentlichen Prinzipien der interdisziplinären und multimodalen Behandlung werden unter besonderer Berücksichtigung der Behandlung von älteren Patienten erläutert.
H. Bannasch, G. Koulaxouzidis

Backmatter

In b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie 360° enthaltene Bücher

In b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt enthaltene Bücher

Weitere Informationen

Neu im Fachgebiet AINS

Meistgelesene Bücher aus dem Fachgebiet AINS

  • 2014 | Buch

    Komplikationen in der Anästhesie

    Fallbeispiele Analyse Prävention

    Aus Fehlern lernen und dadurch Zwischenfälle vermeiden! Komplikationen oder Zwischenfälle in der Anästhesie können für Patienten schwerwiegende Folgen haben. Häufig sind sie eine Kombination menschlicher, organisatorischer und technischer Fehler.

    Herausgeber:
    Matthias Hübler, Thea Koch
  • 2013 | Buch

    Anästhesie Fragen und Antworten

    1655 Fakten für die Facharztprüfung und das Europäische Diplom für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DESA)

    Mit Sicherheit erfolgreich in Prüfung und Praxis! Effektiv wiederholen und im entscheidenden Moment die richtigen Antworten parat haben - dafür ist dieses beliebte Prüfungsbuch garantiert hilfreich. Anhand der Multiple-Choice-Fragen ist die optimale Vorbereitung auf das Prüfungsprinzip der D.E.A.A. gewährleistet.

    Autoren:
    Prof. Dr. Franz Kehl, Dr. Hans-Joachim Wilke
  • 2011 | Buch

    Pharmakotherapie in der Anästhesie und Intensivmedizin

    Wie und wieso wirken vasoaktive Substanzen und wie werden sie wirksam eingesetzt Welche Substanzen eignen sich zur perioperativen Myokardprojektion? 
    Kenntnisse zur Pharmakologie und deren Anwendung sind das notwendige Rüstzeug für den Anästhesisten und Intensivmediziner. Lernen Sie von erfahrenen Anästhesisten und Pharmakologen.

    Herausgeber:
    Prof. Dr. Peter H. Tonner, Prof. Dr. Lutz Hein
  • 2013 | Buch

    Anästhesie und Intensivmedizin – Prüfungswissen

    für die Fachpflege

    Fit in Theorie, Praxis und Prüfung! In diesem Arbeitsbuch werden alle Fakten der Fachweiterbildung abgebildet. So können Fachweiterbildungsteilnehmer wie auch langjährige Mitarbeiter in der Anästhesie und Intensivmedizin ihr Wissen gezielt überprüfen, vertiefen und festigen.

    Autor:
    Prof. Dr. Reinhard Larsen

Mail Icon II Newsletter

Bestellen Sie unseren kostenlosen Newsletter Update AINS und bleiben Sie gut informiert – ganz bequem per eMail.

Bildnachweise