Entwicklung der Nasennebenhöhlenchirurgie in Österreich und der Schweiz: Vergangenheit – Gegenwart – Zukunft

Erste Beschreibungen zur Chirurgie der Nasennebenhöhlen (NNH) aus Österreich und der Schweiz finden sich anfangs des 20. Jahrhunderts. Charakteristisch für die damalige Zeit waren die paranasalen Zugänge zum Ethmoid und Sphenoid, welche erstmalig 1912 von Ottokar Chiari aus Wien beschrieben und eingeführt wurden. Beim paranasalen Zugang wurde der Hautschnitt ähnlich einer lateralen Rhinotomie angelegt, die Präparation direkt unter das Periost fortgesetzt, der Tränensack lateralisiert und nach Entfernung des Knochens zwischen Processus frontalis der Maxilla und der Orbita direkt ins Ethmoid eingegangen. Felix Nager, Gründer vom Otorhinolaryngologie(ORL)-Departement am Universitätsspital Zürich [1] berichtete 1919 über die von Chiari beschriebene Technik als Zugangsweg zur Hypophyse. Es finden sich erste Hinweise zum aktiven Wissensaustausch zwischen Chiari und Nager zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Im Jahr 1940 berichtete Nager über Resultate von 39 Hypophyseneingriffen mit paranasalem Zugang, wobei nur einer der Patienten verstarb und die Todesursache als Herzversagen nach Pneumonie angegeben wurde. Aufgrund dessen beurteilte Nager die Operationstechnik von Chiari als sicher [2]. Hier bleibt zu erwähnen, dass die paranasalen NNH-Eingriffe üblicherweise mit der Stirnlampe und nur selten mit dem Mikroskop durchgeführt wurden. Bei blutreichen Verhältnissen war die Sicherheit schwierig zu gewährleisten, da die Ausleuchtung der tiefgelegenen Strukturen der NNH und der Schädelbasis eine Herausforderung darstellte. Entsprechend berichtete Harris Mosher aus Boston 1929 über seine Erfahrungen zur Ethmoidektomie: „Theoretically, the operation is easy. In practice, however, it has proved to be one of the easiest operations with which to kill a patient.“ [3]. Im Gegensatz zu Chiari und Nager propagierte Mosher keine paranasale, sondern eine endonasale Technik.

Mitte des 20. Jahrhunderts kamen die ersten Operationsmikroskope auf den Markt, was die Entwicklung der NNH-Chirurgie beeinflusste. So berichtete Hans Heermann aus Essen im Jahr 1958 über die Vorteile des Mikroskops gegenüber der Operation mit der Stirnlampe. Genannt werden die bis zu 40-fache Vergrößerung vom dreidimensionalen Bild, die Möglichkeit zur Farbfotographie sowie ein vereinfachtes Demonstrieren vom Operationssitus den Assistenten gegenüber [4]. Dank der zweihändigen Technik konnte der Chirurg auch bei blutreichem Operationsfeld die anatomischen Landmarken identifizieren und sicher operieren. Das Operationsmikroskop begann sich in Deutschland zu etablieren, und weitere Erfahrungsberichte zur Technik, wie derjenige von Helmut Masing aus Erlangen, verliehen dem Mikroskop zunehmende Beliebtheit [5].

Die ausreichende Beleuchtung der Nase und der NNH war eine zentrale Herausforderung in der Entwicklung der NNH-Chirurgie. Hopkins erzielte in den 1950er-Jahren grundlegende Verbesserungen in der Optik der Endoskopie. Dazu gehörten eine vom Instrument getrennte Lichtquelle (extrakorporale Kaltlichtquelle) sowie die Lichttransmission mittels Glasfaserkabel (Fa. Karl Storz sen., Tuttlingen, Deutschland, „Storz-Hopkins-Endoskope“). Dadurch wurde eine verbesserte Auflösung mit hohem Kontrast, ein großes Sichtfeld trotz des kleinen Durchmessers des Endoskops und eine perfekte Farbtreue erzielt [6].

In Österreich spielten die Leistungen von Walter Messerklinger und Heinz Stammberger aus Graz eine entscheidende Rolle. Walter Messerklinger gilt als der Erste, der aus dem transnasalen endoskopischen Blickwinkel die Anatomie und Physiologie der lateralen Nasenwand systematisch beschrieb [6]. Seine in den 1950er-Jahren begonnenen Studien zeigten den komplexen Zusammenhang zwischen Pathologien im Bereich der Drainagewege der NNH [7] und waren wegweisend für das spätere, komplexe Verständnis der Pathophysiologie im Bereich der lateralen Nasenwand [8]. Paradoxerweise verzögerte sich die Veröffentlichung einiger grundlegender Arbeiten von Messerklinger, da diese von Verlagen als rein akademische Studien ohne praktischen Nutzen für das Fachgebiet beurteilt wurden [9]. Dabei standen u. a. die ostiomeatale Einheit und der natürliche Transport von Sekret über das Flimmerepithel (mukoziliäre Clearance) im Fokus. Des weiteren beobachtete Messerklinger, dass die Beseitigung von primären vorderen Siebbeinerkrankungen durch einen umschriebenen endoskopischen chirurgischen Eingriff im Bereich der ostiomeatalen Einheit dazu führte, dass sich selbst massive entzündliche Schleimhautpathologien in den angrenzenden großen NNH innerhalb weniger Wochen erholten, ohne dass diese Bereiche direkt operiert werden mussten [6, 7, 9]. Somit war die Operationstechnik speziell auf Primärerkrankungen im Bereich des Siebbeins ausgerichtet. Damit wurde das Konzept der funktionellen endoskopischen Nasenebenhöhlenchirurgie (FESS) wesentlich durch Messerklinger und Stammberger beeinflusst.

In der Schweiz wurde das Endoskop zunächst im französischsprachigen Teil eingeführt. Georges Terrier aus La Chaux-de-Fonds veröffentliche 1976 seine Resultate zur Korrelation vom endoskopischen Bild und dem histopathologischen Befund von Biopsien, welche in endoskopischer Technik aus der Kieferhöhle gewonnen wurden [10]. Terrier wurde u. a. von Bauer inspiriert, einem Wiener HNO-Kollegen, welcher 1958 über seine Resultate der endoskopischen Kieferhöhlenbiopsie berichtete [11]. Terrier blieb stets ein Verfechter des Endoskops, propagierte seine Techniken in der französischen, deutschen und italienischen Schweiz und darf als Schweizer Pionier der endoskopischen Rhinologie gelten. Terriers Techniken wurde von Jean-Paul Friedrich weiterentwickelt, wobei die Erkenntnisse mehrheitlich in französischer Sprache publiziert wurden [12]. Im Jahr 1991 publizierte Terrier ein englischsprachiges Buch Rhinosinusal endoscopy: diagnosis and surgery, welches zum Standardwerk über endoskopische Techniken in der Schweiz wurde [13].

Gleichzeitig gab es wegweisende Entwicklungen aus Deutschland im Bereich der mikroskopischen und endoskopischen Techniken. Diese wurden teilweise kombiniert, sodass die Operation mehrheitlich mit dem Mikroskop durchgeführt und der Operationssitus mit dem Endoskop kontrolliert wurde. Als Beispiel für diese Methode kann das „Fulda-Konzept“ von Wolfgang Draf genannt werden, welches bis heute die Stirnhöhlenchirurgie geprägt hat [14]. Erwähnenswert sind auch die Beschreibungen von Malte Wigand, welcher bereits 1989 ein umfassendes Buch über endoskopische Techniken veröffentlichte [15]. In der deutschen Schweiz wurden Anfang der 1980er-Jahre die NNH-Operationen noch mehrheitlich mit dem Mikroskop durchgeführt. Der konsequente Wechsel zum Endoskop wurde in Zürich von Thomas Fenner initiiert, welcher die Techniken von Wigand lernte und seine Erfahrungen im Jahr 1984 veröffentlichte [16].

In Österreich wurde das Konzept der modernen funktionellen NNH-Chirurgie entscheidend von Heinz Stammberger geprägt. Endoskopische Diagnose- und Operationsverfahren, die von Stammberger und seinen Kollegen entwickelt und verfeinert wurden, verbesserten die Sichtbarkeit, Präzision und damit die Ergebnisse der Operationen erheblich. Sein Buch Functional endoscopic sinus surgery aus dem Jahr 1991 gilt als Standardwerk für die Technik und hat die Verbreitung der endoskopischen Nasenchirurgie weiter vorangetrieben [6]. Im Zentrum der Lehre von Stammberger in Zusammenhang mit funktionellen Eingriffen stand stets der Erhalt natürlicher, nicht pathologisch veränderter Strukturen der Nase (z. B. Nasenmuscheln), die Adaptation der Ausdehnung der Operation auf das individuelle Erkrankungsbild von Patienten sowie die intraoperative Orientierung an natürlichen anatomischen Strukturen („lamellar principles“) [6].

Ein ähnliches Konzept verfolgte Daniel Simmen in der Schweiz. Vor seiner Zeit wurden die Eingriffe mehrheitlich mit direktem Blick ins Endoskop vorgenommen. Simmen begann ausschließlich am Bildschirm zu operieren und konnte dadurch die Ergonomie des Chirurgen deutlich verbessern. Gleichzeitig begann er die Durchführung jährlicher Operationskurse, verfeinerte die endoskopischen Techniken und veröffentlichte gemeinsam mit Nick Jones das Buch Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications im Jahr 2005 [17]. Im gleichen Jahr wurde von Hans Rudolf Briner das Konzept der bimanuellen Technik vorgestellt [18]. Diese benötigt einen Assistenten, welcher dem Chirurgen das Endoskop hält. Dadurch wird ein beidhändiges Operieren ermöglicht. Briner konnte zeigen, dass dadurch die Operationszeit bei Patienten mit chronischer Rhinosinusitis verkürzt wurde. Die bimanuelle Technik hat sich heutzutage in der endoskopischen Schädelbasischirurgie als Standard etabliert, wobei sie in der NNH-Chirurgie nur in einzelnen Zentren durchgeführt wird [19].

Bei der chronischen Rhinosinusitis (CRS) handelt es sich um eine heterogene und entzündungsgetriebene Erkrankung, bei der die Kontrolle von Entzündungs- und Umweltfaktoren eine entscheidende Rolle spielt. Mit dieser Erkenntnis veränderten sich auch die chirurgischen Prinzipien. Während in der Chirurgie der CRS ohne Nasenpolypen (Nicht-Typ-2-Entzündung) weiterhin der „funktionelle“ Aspekt der endoskopischen NNH-Operation im Fokus steht, zielen moderne chirurgische Verfahren für die CRS mit Polypen (Typ-2-Entzündung) nicht nur darauf ab, die Ventilation wieder herzustellen, sondern vielmehr den pathophysiologischen Prozess aus Entzündung und Mukostase zu unterbrechen. Der inflammatorische Mukus wird maximal entfernt und damit auch die Konzentration von Entzündungsmediatoren, die diesen Prozess unterhalten. Das wesentliche Ziel dieser Art von Chirurgie ist zudem die Eröffnung der NNH, um sie einer entzündungshemmenden topischen Therapie zugänglich zu machen [20].

Alternative Konzepte zu limitierten Eingriffen im Bereich des ostiomeatalen Einheit beinhalten erweiterte Operationen im NNH-System. Diese Ansätze kombinieren das Konzept der Drainage mit der Wiederherstellung der mukoziliären Clearance sowie einer maximalen Entfernung der chronisch alterierten Schleimhaut [21, 22]. Je nachdem welche Areale betroffen sind, handelt es sich hierbei um eine Frontoethmoidektomie in Kombination mit einer maxilläre Antrostomie und ggf. einer Sphenoidotomie. Dieser chirurgische Ansatz wird als Full-House-FESS [23], Pansinusoperation [24] oder gemäß EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group) als „Full-FESS“ [25] bezeichnet.

Hierfür wird jegliche entzündlich veränderte Schleimhaut unterhalb der Schädelbasis und medial der Orbita entfernt (Abb. 1 und 2), im Sinne einer „kompletten“ vorderen und hinteren Ethmoidektomie, Kieferhöhlenfensterung, Sphenoidotomie und Eröffnung des Sinus frontalis. Den Autoren ist wichtig zu erwähnen, dass es sich beim vorgestellten Konzept nicht um eine „Reboot-Chirurgie“ [26] handelt. Vor allem im Bereich des Stirnhöhle muss ein maximaler anteroposteriorer Durchmesser erzielt werden, da hier am häufigsten Krankheitsrezidive auftreten [27]. Durch die Entfernung sämtlicher entzündlich veränderter Strukturen zwischen Orbita und Septum und unterhalb der Schädelbasis wird die Entzündungslast maximal reduziert und die Schleimhaut für topische Kortisonnasenduschen zugänglich gemacht (Abb. 1). In Abb. 2 zeigt sich eine komplett abgeheilte Nasenhaupthöhle mit weiten Osteotomien, die nach mehreren Monaten topischer Kortisontherapie eine vollständig abgeheilte Schleimhaut aufweist ohne Zeichen einer persistierenden Entzündung oder Repolyposis.

Entscheidend für die Sicherheit der durchgeführten Operationen ist das genaue Verständnis der Anatomie der NNH und der vorderen Schädelbasis. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, den jungen Generationen von NNH- und Schädelbasischirurginnen und -chirurgen eine fundierte theoretische, aber v. a. praktische Ausbildung anzubieten. Die Autoren sehen sich auch als Botschafter dieser Kultur der Wissensvermittlung in ihrem Gebiet und versuchen, im Rahmen von Kursen und Workshops die erworbenen Techniken zu vermitteln und weiterzugeben.

Durch den Fortschritt in 3‑D-Printverfahren ist es heute erstmals möglich, Gewebeimitationen auf sehr hohem Niveau herzustellen [46].

Ein Vorteil von künstlichen Modellen ist, dass im Gegensatz zu Kadavern dieselbe standardisierte Anatomie vorliegt, die wiederum auf Basis realer Patientendatensätze erstellt wurde. Dies ermöglicht sowohl eine standardisierte Analyse der präoperativen CT-Untersuchungen, z. B. auf Basis des Building-Blocks-Systems [47], als auch eine Planung jedes einzelnen chirurgischen Schritts zur optimalen chirurgischen Bewältigung der vorliegenden anatomischen Voraussetzungen. Dies zu führt zu einer verbesserten Vorhersagbarkeit und Reproduzierbarkeit im Vergleich zu Kadavern [46]. Ein weiterer Vorteil einer standardisierten Anatomie im 3‑D-gedruckten Modell besteht darin, eine schrittweise Annäherung von einfacher hin zu äußerst komplexer Anatomie zu ermöglichen, was v. a. für die Stirnhöhle eine entscheidende Rolle spielt (Abb. 7).

Trotz dieser offensichtlichen Vorteile von Modellen hat das Training an Kadavern weiterhin einen großen Stellenwert, da es die Haptik von biologischen Geweben vermitteln kann. Wie erwähnt, sollte der Recessus frontalis komplett von obstruierenden Zellen und Septen befreit werden, da hier die höchste Rate von Polypenrezidiven auftritt [27]. Die jüngste Klassifikation der Sinus-frontalis-Anatomie ermöglichte eine Harmonisierung der Nomenklatur der Zellen im Recessus und Sinus frontalis. Die intuitive, einfache und anwenderfreundliche Verwendung der neuen Klassifikation in Kombination mit Bildgebungsprogrammen zur Analyse der Anatomie ermöglichen eine strukturierte und systematische Planung der Chirurgie im Sinus frontalis. Durch ein fundiertes Training sollte die zukünftige Generation von Kolleginnen und Kollegen den Patienten eine moderne und sichere NNH-Chirurgie anbieten können.