Routinediagnostik vor ohrchirurgischen Eingriffen – Ergebnisse einer Umfrage unter deutschsprachigen HNO-Kliniken

Die Diagnostik vor ohrchirurgischen Eingriffen und deren Erfolgsbewertung sind seit jeher integraler Bestandteil der Hals-Nasen-Ohren(HNO)-ärztlichen Tätigkeit in Kliniken. Die Diagnostikpfade sowie die Behandlungsstrategien sind dabei abhängig von der klinikeigenen Lehrmeinung.

Bereits seit Anfang der 1990er-Jahre existieren Bestrebungen, die Berichtserstattung audiologischer Ergebnisse in klinischen Studien zu standardisieren [6, 24, 25]. Die Qualitätsanalyse der bisherigen Studienlage sowie Umfragen zur audiologischen Praxis konnten jedoch deutliche Defizite hinsichtlich der Vollständigkeit der Dokumentation, jedoch auch die Heterogenität der Diagnostikmethoden und Zielparameter aufzeigen [21, 24, 27, 32]. Da für klinische Studienfragestellungen oft auf die Ergebnisse der klinischen Routinediagnostik zurückgegriffen wird, lässt sich auch für den klinischen Alltag eine Heterogenität der Diagnostikmethoden absehen. Hierbei sind nicht nur Unterschiede in der Auswahl der entsprechenden Untersuchungsmethoden, sondern auch in deren Durchführung zu erwarten. Bisherige Untersuchungen konnten beispielsweise für die Durchführung einer Sprachaudiometrie klinikübergreifend deutliche Unterschiede hinsichtlich Sprachmaterial und Sprachschallpegel aufzeigen [24, 25, 27].

Die Befragung erfolgte über einen 15-seitigen anonymen Online-Fragebogen (SoSci Survey, SoSci Survey GmbH, München, Deutschland) mit 18 allgemeinen Fragen zur Ausstattung der Klinik und Verfügbarkeit von Tests sowie je sechs Fragen zu spezifischen Operationen (sanierende Ohr-Operation mit und ohne Cholesteatom, hörverbessernde Operation, Stapesplastik, Gehörgangsstenosen-Operation, Gehörgangsatresie-Operation, Implantation von aktiven Mittelohrimplantaten und Cochleaimplantat-Operationen [CI-Operationen]). Es handelte sich dabei um geschlossene Fragen mit Ein- und Mehrfachantwort sowie einzelnen Eingabemöglichkeiten. Der Link wurde an 180 Klinikleitungen in Deutschland, Österreich und der Schweiz geschickt, die Befragung konnte von den Klinikleiter/-innen delegiert werden. Die Kontaktdaten wurden durch die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. und die Österreichische Gesellschaft für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie bereitgestellt bzw. über die Klinikliste im Internetauftritt der Schweizerischen Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie ermittelt. Die Befragung erfolgte im Zeitraum August 2022 bis Juli 2023. Der vollständige Fragebogen ist im Online-Zusatzmaterial angefügt. Die deskriptive Auswertung und die Erstellung der Abbildungen erfolgten mit Microsoft Excel 2021 (Fa. Microsoft Inc., Redmond, WA, USA) und OriginPro Version 2023b (Fa. OriginLab Corporation, Northampton, MA, USA).

Während in den USA bis in die 1990er-Jahre häufiger Umfragen zur Durchführung audiologischer Untersuchungen erfolgt waren, existieren bislang noch keine Untersuchungen, welche audiologische Diagnostik im deutschsprachigen Raum erfassen [24, 25]. Lediglich eine Umfrage im Rahmen eines Workshops der European Academy of Otology and Neuro-Otology 2006 lieferte Hinweise für ein sehr heterogenes Profil der präoperativen Diagnostik und der operativen Durchführung [32].

Einschränkend muss für die aktuell erfolgte Umfrage eingeräumt werden, dass sich vorzugsweise Kliniken mit einer hohen Expertise in der Ohrchirurgie beteiligten. Dies lässt sich anhand der Operations-, ärztlich tätigen Mitarbeiter- und Funktionsdienstmitarbeiteranzahl sowie der Mitarbeiterqualifikationen und des Versorgungsspektrums festmachen.

Die Bedeutung einer hochwertigen audiologischen Diagnostik im deutschsprachigen Raum schlägt sich beispielsweise in der Herausbildung zertifizierter Audiologischer Zentren wieder, welche hinsichtlich einer integrierten Diagnostik und Therapie von Hörstörungen definierte Kriterien einer interprofessionellen personellen, technischen und räumlichen Ausstattung erfüllen und über definierte qualitätsgesicherte Prozesse verfügen [7]. Trotz einheitlicher Zertifizierungsregularien obliegt es bislang jedem Zentrum selbst, Testbatterien für unterschiedliche Krankheitsbilder und Versorgungswege zu erarbeiten. Die Erarbeitung entsprechender krankheitsbildabhängiger Diagnostiksets muss dabei die gängige Lehrmeinung, vorhandene Leitlinien, medikolegale Aspekte und Anforderungen der Kostenträger berücksichtigen und gleichzeitig den ökonomischen Randbedingungen entsprechen. Zudem besteht der individuelle Anspruch der Operateur:innen, anhand der Diagnostik nicht nur eine Diagnose oder Interventionsindikation zu stellen, sondern auch Parameter zur Erfolgskontrolle und zur Erfolgsprognose zu erheben. Insbesondere letzterem Aspekt kommt bei Elektiveingriffen oder Eingriffen mit Alternativoptionen ein hoher Stellenwert zu. Dies zeigt sich in der vorliegenden Umfrage insbesondere für hörverbessernde Eingriffe, inkl. der Stapeschirurgie und der Versorgung mit implantierbaren Hörsystemen. Der audiologische Fokus liegt hier neben der obligatorischen Reintonaudiometrie auf der Durchführung der Sprachaudiometrie. Das Tonaudiogramm stellt nach wie vor den Goldstandard in der Diagnostik der Hörstörungen dar. Aus dem Verlauf von Luft- und Knochenleitungsschwellen lassen sich einerseits Art und Grad der Hörstörung bestimmen. Andererseits lassen typische Kurvenverläufe Rückschlüsse auf die Ursache des Hörverlusts zu und unterstützen die Planung des chirurgischen Vorgehens sowie die Patient/-innenberatung. Als Goldstandard ist dieses Verfahren einerseits in den verfügbaren otologischen Leitlinien implementiert [9‐12]. Andererseits ist dieses Verfahren seit jeher integraler Bestandteil der in der Fachliteratur dargelegten Diagnostikbatterien für otologische Krankheitsbilder und unverzichtbarer Bestandteil bei Begutachtungen [1, 14, 16, 33].

Insbesondere bei der Versorgung mit implantierbaren Hörsystemen spielt an dieser Stelle auch die Nachweispflicht gegenüber den Kostenträgern eine entscheidende Rolle. Während in der Leitlinie „Implantierbare Hörgeräte“ und „Cochlea-Implantat Versorgung“ die Sprachaudiometrie, insbesondere die Hörsystemüberprüfung, explizit implementiert ist, ist deren Durchführung in der Leitlinie „Cholesteatom“ nicht und in der Leitlinie „chronisch mesotympanale Otitis media“ als fakultatives Testverfahren hinterlegt [9‐12]. Umso erstaunlicher zeigt sich in der vorliegenden Umfrage eine Implementierung dieses zeitaufwendigeren Testverfahrens vor sanierenden Ohroperationen in mehr als der Hälfte der befragten Kliniken. Bei den Elektiveingriffen zur Hörverbesserung ist die Sprachaudiometrie in nur 50 %, vor Stapesplastiken immerhin in 70 % der Kliniken bereits Routine. Da das primäre Ziel dieser Eingriffe die Verbesserung des Sprachverstehens ist, erscheint es verwunderlich, dass das Sprachverstehen selbst von 50 % bzw. 30 % der teilnehmenden Kliniken nicht als Zielparamater erfasst wird. Anhand der Bestimmung des prä- und postoperativen Sprachverstehens lässt sich einerseits der Erfolg hörverbessernder Operationen dokumentieren. Andererseits unterstützen sprachaudiometrische Untersuchungen die Beratung der Patient/-innen vor der Operation hinsichtlich eines realistischen Operationsziels und sind insbesondere bei Patient/-innen mit kombinierter Schwerhörigkeit zur Abgrenzung gegenüber der Hörimplantatversorgung nötig. Auch mit Hinblick auf die zunehmende Bedeutung medikolegaler Fragestellungen erscheint der geringe Anteil von Kliniken, welche vor konventionellen Ohroperationen sprachaudiometrische Untersuchungen durchführen, überraschend gering. Dies deckt sich jedoch mit der aktuellen wissenschaftlichen Praxis. In einer Bewertung der Publikationsqualität von Originalarbeiten, welche Ergebnisse nach hörverbessernden Operationen bewerteten, wurden sprachaudiometrische Ergebnisse nur in 4 % (7 von 169 Publikationen) dargestellt [21]. Die in der aktuellen Literatur oftmals vorgenommene Fokussierung auf den Vergleich der prä- und postoperativen Schallleitungskomponente muss an dieser Stelle als methodisch ungenügend eingestuft werden, da somit eine ggf. auch nur frequenzspezifisch auftretende Änderung der Knochenleitungshörkurve zu einer Verzerrung der Bewertung der Operationserfolgs führen kann [34].

In der hier vorliegenden Umfrage fiel zudem auf, dass in 2 % der befragten Kliniken vor der Versorgung mit implantierbaren Hörgeräten keine Sprachaudiometrie sowie in 5 % der teilnehmenden Kliniken vermeintlich vor einer CI-Operation keine Ton- und Sprachaudiometrie durchgeführt wird. Da dies ein aus Sicht der Autoren nicht nachzuvollziehendes Vorgehen darstellen würde, ist hier am ehesten ein Eingabefehler anzunehmen, da innerhalb des Online-Fragebogens keine Plausibilitätskontrolle integriert war.

In der Umfrage zeichnet sich eine Inhomogenität der einer Sprachaudiometrie entnommenen Zielparameter ab. Dies deckt sich mit der Analyse der derzeitigen Publikationsqualität [27], aber auch mit den Ergebnissen einer bereits Mitte der 1990er-Jahre durchgeführten amerikanischen Umfrage unter Audiolog/-innen [24, 25]. Bislang existiert auch in Deutschland kein dokumentierter Standard zur Erfassung sprachaudiometrischer Parameter vor und nach ohrchirurgischen Eingriffen [28]. Die in den Empfehlungen der amerikanischen Fachgesellschaft getroffene Festlegung zur Bestimmung der Sprachverständlichkeit bei 40 dB über der Sprachverständlichkeitsschwelle oder maximal komfortablem Sprachschallpegel [17] wurde für die Mittelohrchirurgie in einer audiologischen Bewertung als methodisch unzureichend eingestuft [27, 28]. Bei Patient/-innen mit mittel- bis hochgradiger Schwerhörigkeit ist eine Messung des Sprachverstehens bei 40 dB über SRT prä- und/oder postoperativ nicht möglich, da die Pegelgrenzen eines Audiometers rasch erreicht sind. Besonders bei Patient/-innen mit Schallleitungsschwerhörigkeiten, welche präoperativ oft ein maximales Einsilberverstehen von 100 % aufweisen, kann keine Verbesserung des bei 40 dB über der SRT ermittelten Sprachverstehens nach der Operation erwartet werden. Außerdem kann die Bestimmung des Sprachverstehens bei 40 dB über der SRT zu einer Fehlinterpretation des Behandlungserfolgs führen: Bei einigen Patient/-innen kann eine Hörverbesserung in den tiefen Frequenzen durch die Operation zu einer Verschiebung des SRT-basierten Pegels führen und somit das gemessene Sprachverstehen methodenbedingt beeinflussen [28]. Im deutschsprachigen Raum wird dieses Vorgehen in keiner der an der Umfrage teilnehmenden Kliniken gewählt. Auch bei der Betrachtung der internationalen Studienlage zeigte sich, dass die Messung bei 40 dB über der SRT sich bislang nicht durchgesetzt hat und in weniger als 10 % der publizierten Untersuchungen zur Hörverbesserung nach Operationen eingesetzt wird [27]. Die Wahl der Methode bei der Durchführung der Sprachaudiometrie beeinflusst an dieser Stelle stark die Wertigkeit dieser Diagnostikmethode in der Beurteilung der Hörveränderung. In einer klinischen Untersuchung hatte sich unlängst gezeigt, dass die Messung bei einem festen Sprachschallpegel die verlässlichsten Ergebnisse lieferte [28]. Die aktuelle Umfrage zeigt, dass in 41 % der Kliniken eine Messung bei festem Pegel erfolgt. Dieser Pegel differierte jedoch klinikübergreifend, wobei in den meisten Kliniken die Messung bei 65 dB SPL (34 %) und 80 dB SPL (29 %) durchgeführt wird. In einer Analyse der Publikationsqualität von klinischen Studien zu Hörergebnissen nach Ohr-Operationen hatte sich gezeigt, dass die Messung des Sprachverstehens bei festem Pegel den höchsten Stellenwert hat, wobei sich hier auch eine heterogene Pegelauswahl abzeichnete bzw. die Dokumentation des genutzten Sprachschallpegels oft mangelhaft ist [27]. Im deutschsprachigen Raum hat derzeit die Messung mit Einsilbern bei einem festen Pegel von 65 dB SPL die größte Bedeutung [26‐28, 31, 38]. Die Messung bei 65 dB SPL mit Einsilbern ist aktuell im Weißbuch CI, als Dokumentationsanforderung im CI-Register, in der Leitlinie zur Cochleaimplantatversorgung sowie in einem Konsensusstatement zur audiologischen Berichtserstattung nach der Versorgung mit aktiven Mittelohrimplantaten hinterlegt [8, 12, 23]. Im deutschsprachigen Raum existiert bislang jedoch noch kein dokumentierter Standard für die Auswahl sprachaudiometrischer Zielparameter nach konventionellen Ohroperationen [27, 28]. Auch die Messung des maximalen Sprachverstehens hat deutschlandweit weiterhin einen festen Stellenwert, eignet sich jedoch vordergründig zur Indikationsstellung für die Versorgung mit implantierbaren Hörgeräten oder Cochleaimplantaten. Weniger eignet sich diese Zielparameter der Sprachaudiometrie zur Bewertung der Hörverbesserung nach konventionellen Mittelohroperationen [28]. Diese Ergebnisse unterstreichen, dass nicht nur eine Vereinheitlichung der Methodenauswahl für Testbatterien, sondern auch eine Standardisierung dieser Methoden anzustreben ist.

In den früheren Jahren erfolgte präoperativ oftmals aus medikolegalen Gründen noch eine Röntgenuntersuchung des Felsenbeins, insbesondere die Spezialaufnahme nach Schüller. Während 2006 in einer europäischen Umfrage noch 20 % der Operateure angaben, vor einer Cholesteatomoperation oder Tympanoplastik eine Röntgenuntersuchung durchzuführen [32], zeigte sich in der aktuellen Umfrage, dass diese in nahezu allen befragten Kliniken in der präoperativen Diagnostik keinen Stellenwert mehr hat. Dies deckt sich mit der gängigen Fachliteratur, in der diese zur präoperativen Diagnostik nicht einmal mehr erwähnt wird [18, 19].

Während Einigkeit über die fehlende Aussagekraft der Röntgenuntersuchung herrscht, besteht noch kein Konsensus hinsichtlich der Notwendigkeit der Durchführung einer CT des Felsenbeins vor Mittelohreingriffen. Im europäischen Vergleich zeichnet sich für den deutschsprachigen Raum noch eine Zurückhaltung in der Beurteilung deren Notwendigkeit ab. In einer europäischen Umfrage hatten 2006 93 % der Chirurgen angegeben eine CT vor Cholesteatom-Operationen durchzuführen [32], während nur 60 % der an der aktuellen Umfrage beteiligten Kliniken diese in der Routinediagnostik einsetzen. Auch hinsichtlich der Wertigkeit der Bildgebung vor Stapesplastiken zeigt sich im deutschsprachigen Raum noch keine Einigkeit. Lediglich in 30 % der befragten Kliniken erfolgt eine CT routinemäßig, im europäischen Raum in 48 % der Fälle. Vermutlich begrenzt sich die Indikationsstellung zur CT vor Stapesplastiken auf Unsicherheiten bei der Diagnosestellung und Revisionsfälle, wobei nicht vernachlässigt werden sollte, dass in bis zu 30 % der CT-Bildgebungen bei intaktem Trommelfell Auffälligkeiten wie Kettenunterbrechung, Dysplasien, Hammerkopffixation, Malformation, Bogengangdehiszenzen und Innenohrfehlbildungen identifiziert werden können [13].

Die aktuellen Daten bekräftigen, dass an dieser Stelle die nationale Erarbeitung eines Konsensus zur Indikationsstellung für eine Bildgebung angestrebt werden muss. Klare Indikationskriterien können an dieser Stelle auch zur einheitlichen Bearbeitung gutachterlicher Fragestellungen beitragen. Preuss et al. zeigten, dass Chirurg/-innen vordergründig die Indikation zur Durchführung einer CT bei Revisionseingriffen und schwerwiegenden Komplikationen sehen [32].

Eine geringe Bedeutung kommt vor konventionellen ohrchirurgischen Eingriffen einer apparativen Untersuchung des Gleichgewichtssystems zu. In teilweise weniger als einem Fünftel der befragten Kliniken wird vor sanierenden Ohroperationen, hörverbessernden Operationen inkl. Stapesplastik oder Gehörgangsstenosenoperationen eine Untersuchung der Labyrinthfunktion (Kalorik oder Video-Kopfimpulstest) routinemäßig durchgeführt. In diesem Bereich zeichnet sich damit eine Rationalisierung der Diagnostik ab, da die Diagnostik des Gleichgewichtssystems, ausgenommen Patient/-innen mit Komplikationen, die chirurgische Therapie weder in der Indikationsstellung noch im Vorgehen beeinflusst. Hingegen kann entsprechend der im Rahmen der Umfrage ermittelten Angaben eine umfassende Diagnostik des Gleichgewichtsorgans vor Versorgung mit Cochleaimplantaten als obligat angesehen werden. Die Implementierung der neurootologischen Diagnostik im CI-Versorgungsprozess spiegelt dabei auch das leitlinienkonforme Vorgehen bzw. die Umsetzungen der Empfehlungen des Weißbuches CI-Versorgung wider, in denen diese Diagnostik klar hinterlegt ist [8, 12]. In den Leitlinien „Cholesteatom“, „Chronisch mesotympanale Otitis media“ und „Implantierbare Hörgeräte“ wird bislang zur Notwendigkeit der Durchführung einer neurootologischen Diagnostik keine Stellung bezogen [9‐11].

Generell zeigt sich, dass Kliniken bei konkreten Vorgaben zur Diagnostik in Leitlinien diese auch in den eigenen Testbatterien umsetzen. An dieser Stelle ist der CI-Versorgungsprozess hervorzuheben. In der aktuellen Leitlinie und im Weißbuch werden für diesen Prozess klare Durchführungsbestimmungen geliefert. Mittlerweile wird ein Weißbuch-konformes Vorgehen auch durch die Pflicht zur Zertifizierung als CI-versorgende Einrichtung sowie Datenweitergabe an ein CI-Register unterstützt. Möglicherweise ergibt sich in der hier vorliegenden Untersuchung ein Bias, da 68 % der teilnehmenden Klinik CI-Operationen durchführen und durch die Notwendigkeit der Zertifizierung als CI-versorgende Einrichtung klar definierte fachliche Anforderungen erfüllt werden müssen [36]. Die Einhaltung von Leitlinien und Behandlungsstandard durch Kliniken war bislang für externe Betrachter inkl. Patient/-innen nicht möglich. Insgesamt tragen Zertifizierungssysteme dazu bei, Standards für die Prozess‑, Struktur- und Ergebnisqualität zu erzielen und aufrechtzuerhalten. Auch die Zertifizierung als Audiologisches Zentrum (Deutsche Gesellschaft für Audiologie) trägt mittlerweile zur Qualitätssicherung bei. Eine bislang überschaubare Anzahl der zertifizierten Zentren steht an dieser Stelle jedoch einer größeren Anzahl von Kliniken gegenüber, welche ohrchirurgische Eingriffe durchführen [7].

Die auch in der CI-Leitlinie geforderte Erfassung von Patient-Reported Outcome Measures (PROM) ist nur in einer Minderheit der Kliniken (34 %) in den Testbatterien vor der CI-Operation implementiert. Vor Mittelohreigriffen werden PROM lediglich in 5 % der befragten Kliniken genutzt. Insgesamt zeigen die im Rahmen der Umfrage erhobenen Ergebnisse, dass PROM in der Otologie in der Routineversorgung nur einen geringen Stellenwert aufweisen. Obwohl seit den 2000er-Jahren auch in der Otologie das Interesse an der Bereitstellung krankheitsspezifischer PROM wächst und diese auch zunehmend in klinischen Studien analysiert und mit Funktionsparametern abgeglichen werden, steht die Implementierung im Gegensatz zu anderen Fachgebieten noch am Anfang. Momentan existieren neben den bekannten generischen Messinstrumenten nahezu für jedes otologische Krankheitsbild validierte deutschsprachige Messinstrumente [2, 3, 20, 30]. Schlussendlich sollte der zunehmenden Bedeutung von PROM zur Qualitätsbeschreibung medizinischer Versorgungswege Rechnung getragen werden und deren Integration in die klinische Routine weiter vorangetrieben werden.

Gerade eine klinikübergreifende Auswertung von in zentralen Datenbanken erfassten Zielparametern liefern zum einen Kenntnisse über die generelle Versorgungsqualität, erlauben ein Benchmarking und können zur Bewertung von Therapie in größeren Patient/-innenpopulationen beitragen. Ein hohes Interesse der Erfassung der klinikeigenen Versorgungsqualität spiegelt sich auch in der mittlerweile breiten Verfügbarkeit von Datenbanksystemen zur Erfassung der Ergebnisse nach Ohroperationen wider. Aktuell nutzen 45 % der Kliniken eine entsprechende Datenbank. Um eine klinikübergreifende Auswertung durchzuführen, bedarf es einer Standardisierung der Zielparameter. Da im Rahmen klinischer Studien nahezu regelhaft auch auf Routineparameter aus der Krankenversorgung zurückgegriffen wird, lässt eine Standardisierung der Diagnostikbatterien auch eine Verbesserung der Studienqualität und vor allem der Vergleichbarkeit von in klinischen Studien erhobenen Ergebnissen in der Ohrchirurgie erwarten.

Innerhalb dieser Umfrage wurden Diagnostikbatterien für Erwachsene vor Ohr-Operationen erfasst. Für die Diagnostik der kindlichen Schwerhörigkeit vor Parazentese und Paukendrainage, ggf. in Kombination mit einer Adenotomie oder Tonsillektomie bzw. Tonsillotomie ist ebenfalls bislang keine standardisierte Testbatterie definiert. Auch hier ergibt sich für die beteiligten Fachgesellschaften ein Auftrag zur Definition notwendiger Untersuchungen und deren Integration in zukünftige Leitlinien.

Die hier erhobenen Daten beruhen auf der Eigeneinschätzung der an der Umfrage teilnehmenden Kliniken. Eine unabhängige Prüfung der Informationen auf Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben konnte nicht erfolgen. Abweichungen der Angaben sind demnach möglich. Dennoch liefern die Ergebnisse dieser Umfrage durch die Analyse der aktuellen Diagnostik im deutschsprachigen Raum eine weitere Diskussionsgrundlage zur Erarbeitung eines Diagnostikstandards zur Integration in entsprechende Leitlinien bzw. für eine Konsensbildung innerhalb der Fachgesellschaft.