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Über dieses Buch

In Text und Bild sind alle für die Klinik relevanten Verfahren der laparoskopischen Chirurgie systematisch beschrieben: detaillierte Anleitung mit farbigen Fotografien zu jedem Operationsschritt, kurze, prägnante Informationen zu Indikation, Operationsvorbereitung und Nachsorge, systematische Berücksichtigung auch der Single-Port-Verfahren, Tipps zum Vorgehen, Operationsvarianten, technische Besonderheiten, spezielle Komplikationen und ihre Therapie. Die 3. Auflage enthält zusätzliche Abbildungen und zahlreiche Aktualisierungen sowie neue Abschnitte zu Versorgung von Narbenherien in der IPOM-Technik, e-Drive-Technik, weiteren Op-Verfahren der Adipositaschirurgie, robotikunterstützter laparoskopischer Chirurgie, 3 D-Laparoskopie. Auch in der 3. Auflage ist der „Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie“ der ideale Begleiter für die chirurgische Weiterbildung und die klinische Arbeit in der Viszeralchirurgie.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeiner Teil – Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie

Frontmatter

1. Geschichte und Entwicklung der Laparoskopie

Seit über 2000 Jahren war es der Wunsch von Medizinern, in das Innere des Menschen schauen zu können. Schon in der Antike wurden die natürlichen Körperöffnungen über Spekula inspiziert, wobei als Lichtquelle ausschließlich das Sonnenlicht genutzt wurde. Die ersten endoskopischen Untersuchungen des Rektums wurden von Hippocrates (460–375 v. Chr.) beschrieben. Der Araber Albucasis von Cordoba (936–1013) kombinierte ein gynäkologisches Spekulum mit einem Spiegel, um das Licht in Körperöffnungen zu fokussieren.
Th. Carus

2. Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie

Die folgende Darstellung kann nur eine Übersicht geben, da Indikationen und Kontraindikationen zum laparoskopischen Vorgehen je nach chirurgischer Schule, personeller Besetzung und instrumenteller Ausstattung unterschiedlich eingeschätzt werden.
Th. Carus

3. Operationstechnische Besonderheiten

Für laparoskopische Eingriffe sind spezielle Geräte und Instrumente notwendig. Zahlreiche Firmen bieten diese Gerätschaften an, sodass in den letzten Jahren ein sehr großer Markt entstanden ist. Die Vorstellung aller Produkte würde den Rahmen dieses Buches sprengen, sodass wir uns auf die Darstellung der in der eigenen Klinik für Allgemein-, Viszeralund Gefäßchirurgie verwendeten Geräte und Instrumente u. a. der Firmen Karl Storz, Covidien und Ethicon Endosurgery beschränken.
Th. Carus

4. Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

Da praktisch in jeder chirurgischen Klinik laparoskopische Eingriffe durchgeführt werden, wird der junge Assistenzarzt routinemäßig laparoskopische Eingriffe kennen lernen. Hierbei wird er zunächst bei diagnostischen Laparoskopien, laparoskopischen Cholezystektomien oder Hernienreparationen assistieren und diese später unter Anleitung eines Facharztes selber durchführen. In der alten Weiterbildung sordnung zum Facharzt für Chirurgie waren laparoskopische Eingriffe nicht vorgeschrieben. Die neue Weiterbildungsordnung trägt dem Wandel im chirurgischen Alltag Rechnung
Th. Carus

5. Laparoskopische Instrumente

Bis auf spezielle Indikationen werden die meisten laparoskopischen Eingriffe mit im Durchmesser 5 oder 10 mm großen Instrumenten durchgeführt. Je nach Hersteller liegen die Schaftlängen der Instrumente bei 30–35 cm. Für die laparoskopische Adipositaschirurgie (z. B. Gastric banding, Sleeve Gastrektomie oder Magenbypass) werden teilweise längere Spezialinstrumente eingesetzt. Es existieren zahlreiche Griffformen mit entsprechenden Vor- und Nachteilen. Die ständige Weiterentwicklung der Instrumente und die Zunahme der Produktvielfalt zeigen aber auch, dass das »ideale« Instrumentarium noch nicht entwickelt worden ist.
Th. Carus

6. Operationsvorbereitung

Die Grundsätze der Aufklärung eines Patienten vor einem konventionellen operativen Eingriff gelten uneingeschränkt auch für laparoskopische Operationen. Wenn ein laparoskopischer Eingriff vorgesehen ist, muss der aufklärende Arzt die konventionelle Operation als mögliche Alternative darstellen. Neben den allgemeinen und organspezifischen Komplikationen müssen auch die Besonderheiten des laparoskopischen Vorgehens besprochen werden. 6.1
Th. Carus

7. Operativer Zugangsweg

Der »richtige« operative Zugangsweg ist immer wieder Gegenstand lebhafter Diskussionen. Während vielfach ausschließlich der offene Zugang empfohlen wird, verfügen viele Chirurgen über sehr gute Erfahrungen mit der Punktionstechnik. Naturgemäß ist keine der Techniken ganz ohne Risiko.
Th. Carus

8. Laparoskopische Nahttechniken

Wie in der konventionellen Chirurgie gehört das Beherrschen verschiedener Nahttechniken zum elementaren Rüstzeug jedes Chirurgen. Beim laparoskopischen Nähen ist eine gute Hand-Auge-Koordination besonders wichtig, da die taktile Rückkopplung deutlich eingeschränkt ist. Während in der offenen Chirurgie ein Knoten von Hand leicht durchführbar ist, muss beim laparoskopischen Knoten die Instrumentenund Fadenführung zu jedem Zeitpunkt visuell kontrolliert werden. Im Folgenden sind die einzelnen Nahttechniken im Detail dargestellt. Die Anwendung eines extrakorporalen Knotenschiebers ist für einen geübten Laparoskopiker nicht notwendig, sodass wir auf dessen Darstellung verzichten
Th. Carus

Spezieller Teil – Operationen

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9. Diagnostische Laparoskopie

Die diagnostische Laparoskopie stellt bei allen laparoskopischen Eingriffen den ersten Schritt der Operation dar. Nur bei extraperitonealen Eingriffen wie z. B. der extraperitonealen Hernioplastik oder der retroperitonealen Adrenalektomie, die streng genommen nicht zu den laparoskopischen Eingriffen zählen, ist die Exploration der Peritonealhöhle nicht möglich.
Th. Carus

10. Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung

Intraabdominelle Adhäsionen treten fast regelhaft nach Operationen und entzündlichen Erkrankungen der Bauchhöhle auf. Anzahl und Art der vorangegangenen Operationen sind aber kein sicherer Indikator für das Auftreten. Das Ausmaß der Adhäsionen und vor allem ihr Krankheitswert sind individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Vor einer elektiven Adhäsiolyse stehen daher die strenge Indikationsstellung und die ausführliche Aufklärung des Patienten.
Th. Carus

11. Laparoskopische Probeexzision und -biopsie

Die laparoskopische Probeexzision und -biopsie von intraabdominellem Gewebe sind eine Alternative zur sonographisch oder computertomographisch geführten Punktionsbiopsie. Sie bieten den Vorteil der laparoskopischen Exploration der gesamten Bauchhöhle. Die Gewebeentnahme erfolgt unter direkter Sicht, eine auftretende Blutung kann gezielt gestillt werden. Nachteilig sind die größere Invasivität der Methode und die Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie.
Th. Carus

12. Laparoskopische Therapie von Perforationen

Unabhängig von der Ursache handelt es sich bei der Perforation um einen ernsten Notfall mit der dringlichen Indikation zur operativen Versorgung. Als Folge der Perforation droht vor allem die Entwicklung einer Peritonitis. Im Folgenden sollen die Möglichkeiten der laparoskopischen Therapie in Abhängigkeit von der Ursache beschrieben werden.
Th. Carus

13. Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Die laparoskopische Technik erleichtert durch die hervorragende Sicht alle operativen Eingriffe am Zwerchfell. Bei den Operationen handelt es sich in der Regel um den Verschluss von angeborenen oder erworbenen Zwerchfellhernien bzw. -defekten. Der mit Abstand häufigste Eingriff am Zwerchfell ist die laparoskopische Hiatoplastik, die meist in Kombination mit der laparoskopischen Fundoplicatio durchgeführt wird.
Th. Carus

14. Laparoskopische Eingriffe am Magen

Bei entsprechender laparoskopischer Erfahrung ist das ge samte Spektrum der Magenchirurgie von der Myotomie nach Heller bis zur onkologischen Gastrektomie minimalinvasiv durchführbar. Während die laparoskopische Fundoplicatio weit verbreitet ist und in vielen chirurgischen Kliniken routinemäßig erfolgt, werden vor allem die resezierenden Mageneingriffe überwiegend in einzelnen Zentren durchgeführt. Im Folgenden sind die verschiedenen Verfahren detailliert dargestellt.
Th. Carus

15. Laparoskopische Eingriffe an der Leber

Die laparoskopische Leberchirurgie hat bisher – insbesondere bei malignen Erkrankungen – keine sehr weite Verbreitung gefunden. Dennoch haben die minimal-invasiven Möglichkeiten die offenen Operationsverfahren ergänzt und teilweise ersetzt. Die zunehmende Zahl an Publikationen über laparoskopische Leberesektionen zeigt die langsam größer werdende Bedeutung.
Th. Carus

16. Laparoskopische Gallenchirurgie

Bedingt durch die rasche Weiterentwicklung der laparoskopischen Cholezystektomie werden Cholezystektomien in einigen Kliniken seit 2007 auch in der NOTES- oder Single-Port-Technik durchgeführt (► Kap. 25). Die laparoskopische Cholezystektomie in der bekannten 3- oder 4-Trokartechnik, die in diesem Kapitel beschrieben ist, wird inzwischen teilweise als »konventionelle laparoskopische Cholezystektomie« bezeichnet. Die neuen Techniken – insbesondere die von uns häufig eingesetzte Cholezystektomie in Single-Port-Technik – sind in ► Kap. 25 ausführlich dargestellt.
Th. Carus

17. Laparoskopische Eingriffe an der Milz

Die laparoskopische Milzchirurgie ist ähnlich wie die Leberchirurgie im allgemein- und viszeralchirurgischen Krankengut bisher relativ wenig verbreitet. Chirurgische Eingriffe an der Milz sind selten elektiv und betreffen v. a. notfallmäßige Splenektomien. Dennoch hat das laparoskopische Vorgehen auch bei der Milzchirurgie zunehmend an Bedeutung gewonnen, um das Zugangstrauma zu minimieren.
Th. Carus

18. Laparoskopische Eingriffe am Pankreas

Laparoskopische Operationen am Pankreas stellen die höchsten Anforderungen an den Chirurgen. Auch wenn alle Verfahren der Pankreaschirurgie bis zur Whipple-Operation bereits laparoskopisch durchgeführt worden sind, ist ihre Verbreitung in Deutschland auf wenige spezialisierte Kliniken beschränkt. In diesem Zusammenhang sei auf die geforderten Mindestmengen bei Pankreasoperationen pro Jahr und Klinik hingewiesen. Zahlreiche Studien konnten eine Senkung der kurzfristigen Mortalität um über 50% nachweisen, wenn mehr als 10 Pankreasresektionen pro Jahr stattfanden.
Th. Carus

19. Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm

Segmentale Dünndarmerkrankungen, die chirurgisch therapiert werden müssen, sind relativ selten. Die systematische, makroskopische Revision des Dünndarmes erfolgt meistens im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie (► Kap. 9). Bis auf die retroperitonealen Anteile des Duodenums ist der gesamte Dünndarm ab dem Treitz-Band ohne aufwändige Präparation zu beurteilen. Die häufigsten pathologischen Befunde, die während der Laparoskopie erhoben werden, sind Adhäsionen und Briden sowie ein Meckel-Divertikel. Weiterhin können Inkarzerationen und Infarzierungen laparos kopisch diagnostiziert werden. Dünndarmtumoren, die erst bei der Laparoskopie entdeckt werden, sind extrem selten.
Th. Carus

20. Laparoskopische Appendektomie

Obwohl die laparoskopische Appendektomie in Kliniken mit großer laparoskopischer Erfahrung routinemäßig zu fast 100% durchgeführt wird, wird die Empfehlung als Standardeingriff selbst auf minimal-invasiv orientierten Kongressen seit nunmehr über 30 Jahren (Erstbeschreibung 1980 durch Prof. Semm, Kiel) diskutiert. Nach einer Erhebung der Krankenkassen im Jahr 2010 betrug die Durchdringung der laparoskopischen Appendektomie in Deutschland 70%. Als Argumente gegen die Durchführung der laparoskopischen Appendektomie werden u. a. eine erhöhte postoperative Abszessrate, vermehrte Reinterventionen, eine verlängerte Operationszeit und höhere Kosten angeführt.
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21. Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Die laparoskopische Kolonchirurgie hat seit ihren Erstbeschreibungen 1991 (D.B. Redwine, A.M. Cooperman, D.L. Fowler, M. Jacobs) in den letzten 22 Jahren eine relativ langsame, aber ständig zunehmende Verbreitung erfahren. Die Hauptindikation war und ist die rezidivierende Sigmadivertikulitis, die laparoskopische Sigmaresektion wird inzwischen in zahlreichen Kliniken routinemäßig durchgeführt. Dennoch liegt der Anteil der laparoskopisch durchgeführten Sigmaresektionen in Deutschland (Quelle: DeStatis 2010) bei unter 50%, der Anteil der laparoskopisch durchgeführten Kolonresektionen insgesamt bei unter 30%.
Th. Carus

22. Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Chirurgische Eingriffe am Rektum stellen höchste Ansprüche an den Operateur. Während bei gutartigen Erkrankungen der Erhalt der natürlichen Darmpassage und die Kontinenz im Vordergrund stehen, ist beim Rektumkarzinom die Resektion des Tumors en bloc mit seiner regionalen Gefäßversorgung bei einer möglichst geringen lokoregionären Rezidivrate von entscheidender Bedeutung. Bei Karzinomen im mittleren und unteren Rektumdrittel ist die totale mesorektale Exzision (TME) obligat für eine kurative Operation. Nur bei kleinen Tumoren (T1) mit günstigem Grading (G1) und dem Ausschluss eines lokoregionären Lymphknotenbefalls durch bildgebende Verfahren (Endosonographie, CT) erscheint die lokale Exzision ausreichend zu sein.
Th. Carus

23. Endoskopische Hernienchirurgie

Die Versorgung von symptomatischen Leistenhernien gehört weltweit zu den häufigsten Operationen. Seit Anfang der 1990er Jahre werden in (langsam) zunehmendem Maße die endoskopischen Operationsverfahren eingesetzt. Diese mussten und müssen sich mit den hervorragenden, klassischen offenen Verfahren (z. B. Shouldice, Lichtenstein) messen. Mehrere große Studien beschreiben die geringere Rezidivrate und die frühere Vollbelastbarkeit bei den endoskopischen Methoden. Andere Studien konnten nach 1 Jahr keinen signifikanten Unterschied zwischen der Operation nach Lichtenstein und dem TAPP- oder TEPP-Verfahren feststellen.
Th. Carus

24. Eingriffe im Retroperitoneum

Da die Operationen an den sekundär retroperitonealen Organen in den vorigen Kapiteln beschrieben wurden, beschränken wir uns im Folgenden auf die Operationen an den Nieren, Nebennieren und den retroperitonealen Gefäßen. Je nach Struktur der Klinik und des Operationsspektrums der Operateure werden diese Eingriffe von Allgemein-/Viszeralchirurgen, endokrinen Chirurgen und Urologen durchgeführt.
Th. Carus

25. SILS un d NOTES

SILS und NOTES, d. h. der Zugang zur Bauchhöhle über nur einen einzigen kleinen Schnitt oder über natürliche Körperöffnungen, haben erreicht, dass das bei der laparoskopischen Chirurgie schon sehr geringe Zugangstrauma noch minimiert werden kann. Dieser Vorteil wird mit einer erschwerten Operationstechnik und der Notwendigkeit von zusätzlichen und teureren Instrumenten erkauft. Die Verbreitung dieser Techniken ist noch relativ gering, so dass zurzeit eher Beschreibungen der Machbarkeit publiziert werden.
Th. Carus

26. Bariatrische Eingriffe

Mehr als 50% der Deutschen sind übergewichtig, 20% sind als adipös zu bezeichnen. Ursächlich hierfür ist die positive Energiebilanz mit der Dysbalance zwischen hoher Energiezufuhr und niedrigerem Verbrauch. Mit zunehmendem Gewicht kommt es zu einem häufigeren Auftreten von Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Cholezystolithiasis, degenerative Begleiterkrankungen und vielen mehr. Bei einem BMI von über 40 kg/m2 ist die Lebenserwartung für einen 40-Jährigen um 10–20 Jahre reduziert. Bei Versagen der konservativen Maßnahmen bietet die bariatrische Chirurgie die Möglichkeit, das Übergewicht deutlich und dauerhaft zu vermindern. Zahlreiche wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass bei einer morbiden Adipositas (BMI >40 kg/m2) dauerhafte Erfolge meistens nur operativ zu erzielen sind.
Th. Carus

27. Spezielle laparoskopische Befunde

Je öfter die Laparoskopie als Standardverfahren eingesetzt wird, desto häufiger finden wir intraoperativ Überraschungsbefunde und Besonderheiten. Mit zunehmender Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie kann die Indikation zum primär minimal-invasiven Vorgehen weiter gestellt werden. Auch bei Krankheitsbildern mit schwierigen anatomischen Verhältnissen wie z. B. Duodenaltumoren oder mit komplexer Ausprägung bei z. B. riesigen Leberzysten profitieren die Patienten vom minimalen Zugangstrauma bei gleichzeitig hervorragender laparoskopischen Visualisierung des Situs. In diesem Kapitel sollen einzelne besondere Befunde beispielhaft gewürdigt werden. Es handelt sich dabei um Einzelfälle, deren laparoskopische Therapie eine anspruchsvolle Herausforderung darstellt.
Th. Carus

Backmatter

In b.Flat Gastrointestinale Chirurgie enthaltene Bücher

In b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie 360° enthaltene Bücher

In b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt enthaltene Bücher

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