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Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie

Indikationen - Operationsablauf - Varianten - Komplikationen

  • 2024
  • Buch
Verfasst von
Thomas Carus
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Enthalten in
b.Flat Viszeralmedizin
b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt
insite
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Über dieses Buch

In Text und Bild sind alle für die Klinik relevanten Verfahren der laparoskopischen Chirurgie, die ohne Roboterassistenz durchgeführt werden, systematisch beschrieben: detaillierte Anleitung mit farbigen Fotografien zu jedem Operationsschritt, Tipps zum operativen Vorgehen, kurze prägnante Informationen zu Indikation, Operationsvorbereitung und Nachsorge, Operationsvarianten und technische Besonderheiten.

Alle Kapitel wurden in der 4. Auflage auf den aktuellen Stand gebracht, wobei zahlreiche neue Abbildungen eingefügt wurden. Neu etablierte Operationsverfahren sind hinzugekommen, einen besonderen Schwerpunkt bilden dabei die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten der ICG-Fluoreszenzlaparoskopie bei den einzelnen Eingriffen.

Auch in der 4. Auflage: der ideale Begleiter für die klinische Arbeit in der Viszeralchirurgie - sowohl für die chirurgische Weiterbildung als auch für den erfahrenen laparoskopischen Chirurgen und die OP-Pflege.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeiner Teil – Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie

Frontmatter
1. Geschichte und Entwicklung der Laparoskopie
Zusammenfassung
Seit über 2000 Jahren war es der Wunsch von Medizinern, in das Innere des Menschen schauen zu können. Schon in der Antike wurden die natürlichen Körperöffnungen über Spekula inspiziert, wobei als Lichtquelle ausschließlich das Sonnenlicht genutzt wurde. Die ersten endoskopischen Untersuchungen des Rektums wurden von Hippocrates (460–375 v. Chr.) beschrieben. Der Araber Albucasis von Cordoba (936–1013) kombinierte ein gynäkologisches Spekulum mit einem Spiegel, um das Licht in Körperöffnungen zu fokussieren.
Thomas Carus
2. Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie
Zusammenfassung
Die folgende Darstellung kann nur eine Übersicht geben, da Indikationen und Kontraindikationen zum laparoskopischen Vorgehen je nach chirurgischer Schule, personeller Besetzung und instrumenteller Ausstattung unterschiedlich eingeschätzt werden.
Thomas Carus
3. Operationstechnische Besonderheiten
Zusammenfassung
Für laparoskopische Eingriffe sind spezielle Geräte und Instrumente notwendig. Zahlreiche Firmen bieten diese Gerätschaften an, sodass in den letzten Jahren ein sehr großer Markt entstanden ist. Die Vorstellung aller Produkte würde den Rahmen dieses Buches sprengen, sodass wir uns auf die Darstellung der in der eigenen Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie verwendeten Geräte und Instrumente u. a. der Firmen Karl Storz, Medtronic, Ethicon Johnson & Johnson Med Tech und Intuitive beschränken.
Thomas Carus
4. Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie
Zusammenfassung
Da praktisch in jeder chirurgischen Klinik laparoskopische Eingriffe durchgeführt werden, wird der junge Assistenzarzt routinemäßig laparoskopische Eingriffe kennen lernen. Hierbei wird er zunächst bei diagnostischen Laparoskopien, laparoskopischen Cholezystektomien oder Hernienreparationen assistieren und diese später unter Anleitung eines Facharztes selbst durchführen. In der alten Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Chirurgie waren laparoskopische Eingriffe nicht vorgeschrieben. Die neue Weiterbildungsordnung trägt dem Wandel im chirurgischen Alltag teilweise Rechnung.
Thomas Carus
5. Laparoskopische Instrumente
Zusammenfassung
Bis auf spezielle Indikationen werden die meisten laparoskopischen Eingriffe mit im Durchmesser 5 oder 10 mm großen Instrumenten durchgeführt. Je nach Hersteller liegen die Schaftlängen der Instrumente bei 30–35 cm. Für die laparoskopische Adipositaschirurgie (z. B. Gastric banding, Sleeve Gastrektomie oder Magenbypass) werden teilweise längere Spezialinstrumente eingesetzt. Es existieren zahlreiche Griffformen mit entsprechenden Vor- und Nachteilen. Die ständige Weiterentwicklung der Instrumente und die Zunahme der Produktvielfalt zeigen aber auch, dass das „ideale“ Instrumentarium noch nicht entwickelt worden ist.
Thomas Carus
6. Operationsvorbereitung
Zusammenfassung
Die Grundsätze der Aufklärung eines Patienten vor einem konventionellen operativen Eingriff gelten uneingeschränkt auch für laparoskopische Operationen. Wenn ein laparoskopischer Eingriff vorgesehen ist, muss der aufklärende Arzt die konventionelle Operation als mögliche Alternative darstellen. Neben den allgemeinen und organspezifischen Komplikationen müssen auch die Besonderheiten des laparoskopischen Vorgehens besprochen werden.
Thomas Carus
7. Operativer Zugangsweg
Zusammenfassung
Der richtige Zugangsweg ist immer wieder Gegenstand lebhafter Diskussionen. Während vielfach – wie auch in unserer Klinik – die Verress-Kanüle als Standardinstrument verwendet wird, empfehlen andere Arbeitsgruppen den grundsätzlich offenen Zugang. Naturgemäß ist keine der beiden Techniken ohne Risiko, sodass keine generelle Empfehlung gegeben werden kann. Wir haben sehr gute Erfahrungen mit dem Erstzugang mittels Verress-Kanüle, berücksichtigen aber immer mögliche Kontraindikationen.
Thomas Carus
8. Laparoskopische Nahttechniken
Zusammenfassung
Wie in der konventionellen Chirurgie gehört das Beherrschen verschiedener Nahttechniken zum elementaren Rüstzeug jedes Chirurgen. Beim laparoskopischen Nähen ist eine gute Hand-Auge-Koordination besonders wichtig, da die taktile Rückkopplung deutlich eingeschränkt ist. Während in der offenen Chirurgie ein Knoten von Hand leicht durchführbar ist, muss beim laparoskopischen Knoten die Instrumenten- und Fadenführung zu jedem Zeitpunkt visuell kontrolliert werden. Im Folgenden sind die einzelnen Nahttechniken im Detail dargestellt. Die Anwendung eines extrakorporalen Knotenschiebers ist für einen geübten Laparoskopiker nicht notwendig, sodass wir auf dessen Darstellung verzichten.
Thomas Carus

Spezieller Teil – Operationen

Frontmatter
9. Diagnostische Laparoskopie
Zusammenfassung
Die diagnostische Laparoskopie stellt bei allen laparoskopischen Eingriffen den ersten Schritt der Operation dar. Nur bei extraperitonealen Eingriffen wie z. B. der extraperitonealen Hernioplastik oder der retroperitonealen Adrenalektomie, die streng genommen nicht zu den laparoskopischen Eingriffen zählen, ist die Exploration der Peritonealhöhle nicht möglich.
Thomas Carus
10. Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung
Zusammenfassung
Intraabdominelle Adhäsionen treten fast regelhaft nach Operationen und entzündlichen Erkrankungen der Bauchhöhle auf. Anzahl und Art der vorangegangenen Operationen sind aber kein sicherer Indikator für das Auftreten. Das Ausmaß der Adhäsionen und vor allem ihr Krankheitswert sind individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Vor einer elektiven Adhäsiolyse stehen daher die strenge Indikationsstellung und die ausführliche Aufklärung des Patienten.
Thomas Carus
11. Laparoskopische Probeexzision und -biopsie
Zusammenfassung
Die laparoskopische Probeexzision und -biopsie von intraabdominellem Gewebe ist eine Alternative zur sonographisch oder computertomographisch geführten Punktionsbiopsie. Sie bieten den Vorteil der laparoskopischen Exploration der gesamten Bauchhöhle. Die Gewebeentnahme erfolgt unter direkter Sicht, eine auftretende Blutung kann gezielt gestillt werden. Nachteilig sind die größere Invasivität der Methode und die Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie.
Thomas Carus
12. Laparoskopische Therapie von Perforationen
Zusammenfassung
Unabhängig von der Ursache handelt es sich bei der Perforation um einen ernsten Notfall mit der dringlichen Indikation zur operativen Versorgung. Als Folge der Perforation droht vor allem die Entwicklung einer Peritonitis. Im Folgenden sollen die Möglichkeiten der laparoskopischen Therapie in Abhängigkeit von der Ursache beschrieben werden.
Thomas Carus
13. Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell
Zusammenfassung
Die laparoskopische Technik erleichtert durch die hervorragende Sicht alle operativen Eingriffe am Zwerchfell. Bei den Operationen handelt es sich in der Regel um den Verschluss von angeborenen oder erworbenen Zwerchfellhernien bzw. -defekten. Der mit Abstand häufigste Eingriff am Zwerchfell ist die laparoskopische Hiatoplastik, die meistens in Kombination mit der laparoskopischen Fundoplicatio durchgeführt wird.
Thomas Carus
14. Laparoskopische Eingriffe am Magen
Zusammenfassung
Bei entsprechender laparoskopischer Erfahrung ist das gesamte Spektrum der Magenchirurgie von der Myotomie nach Heller bis zur onkologischen Gastrektomie minimal-invasiv durchführbar. Während die laparoskopische Fundoplicatio weit verbreitet ist und in vielen chirurgischen Kliniken routinemäßig erfolgt, werden vor allem die resezierenden Mageneingriffe überwiegend in einzelnen Zentren durchgeführt. Im Folgenden sind die verschiedenen Verfahren detailliert dargestellt.
Thomas Carus
15. Laparoskopische Eingriffe an der Leber
Zusammenfassung
Die laparoskopische Leberchirurgie wird weltweit immer häufiger eingesetzt, setzt aber eine große Erfahrung in hepatobiliärer und laparoskopischer Chirurgie voraus. Die minimal-invasiven Möglichkeiten – teilweise Hand-Port und Roboter-assistiert – haben die offenen Operationsverfahren ergänzt und teilweise ersetzt.
Laut Statistischem Bundesamt wurden 2019 in Deutschland 33,5 % der atypischen Leberresektionen laparoskopisch durchgeführt. Der Anteil an Major-Leberresektionen war deutlich geringer.
Beim europäischen Southampton Guidelines-Meeting 2017 wurden Minor-Resektionen der anterioren Segmente zum Behandlungsstandard erklärt. Minor-Resektionen der posterioren Segmente und Major-Resektionen sollten in erfahrenen Zentren durchgeführt werden. Die laparoskopische Resektion von Lebermetastasen und des hepatozellulären Karzinoms wurden als gleichwertige Alternative zur offenen Leberchirurgie bewertet. Weitere Studien zeigen Vorteile der laparoskopischen Chirurgie bei linksseitigen Leberresektionen.
Den allgemeinen Vorteilen der laparoskopischen Chirurgie einschließlich der potenziell verkürzten Liegezeit und der geringeren Morbidität bei gleichem onkologischen Ergebnis stehen in der laparoskopischen Leberchirurgie der erhöhte technische Aufwand und die damit verbundenen höheren Kosten gegenüber.
Der in den letzten Jahren zunehmende Einsatz der robotischen Leberchirurgie kann zu einer Steigerung der intraoperativen Sicherheit und zur Reduktion der Rate an Konversionen führen. Es ist zu erwarten, dass die robotische Leberchirurgie das Operationsspektrum erweitert und auch hoch-komplexe Leberresektionen ermöglicht.
Die zunehmende Zahl an Publikationen über laparoskopische Leberesektionen zeigt die größer werdende Bedeutung.
Thomas Carus
16. Laparoskopische Gallenchirurgie
Zusammenfassung
Aktuell werden in Deutschland pro Jahr rund 150.000 Cholezystektomien durchgeführt. Der Anteil an laparoskopisch durchgeführten Cholecystektomie lag bei ca. 94,5 %.
Alternative Verfahren wie die NOTES- oder Single-Port-Technik haben keine große Bedeutung und werden nur in einzelnen Kliniken bei einem ausgewählten Krankengut durchgeführt (► Kap. 25). Die laparoskopische Cholezystektomie in der bekannten 3- oder 4-Trokartechnik, die in diesem Kapitel beschrieben ist, gilt als Standardtechnik mit klinikspezifischen Varianten.
Thomas Carus
17. Laparoskopische Eingriffe an der Milz
Zusammenfassung
Die laparoskopische Milzchirurgie ist im allgemein- und viszeralchirurgischen Krankengut bisher relativ wenig verbreitet. Chirurgische Eingriffe an der Milz sind selten elektiv und betreffen v. a. notfallmäßige Splenektomien. Dennoch gewinnt das laparoskopische Vorgehen auch bei der Milzchirurgie zunehmend an Bedeutung, um das Zugangstrauma zu minimieren.
In Deutschland werden bei knapp 7000 Splenektomien pro Jahr rund 12 % laparoskopisch durchgeführt. (Quelle: Statistisches Bundesamt 2019)
Thomas Carus
18. Laparoskopische Eingriffe am Pankreas
Zusammenfassung
Laparoskopische Operationen am Pankreas stellen hohe Anforderungen an den Chirurgen. Auch wenn alle Verfahren der Pankreaschirurgie bis zur Whipple-Operation bereits laparoskopisch und robotisch-assistiert durchgeführt worden sind, ist ihre Verbreitung in Deutschland vor allem bei komplexen Eingriffen auf wenige spezialisierte Kliniken und Zentren beschränkt.
In diesem Zusammenhang sei auf die geforderten Mindestmengen bei Pankreasoperationen pro Jahr und Klinik hingewiesen. Zahlreiche Studien konnten eine Senkung der kurzfristigen Mortalität um über 50 % nachweisen, wenn mehr als 10 Pankreasresektionen pro Jahr stattfanden.
Dies führt ab dem Jahr 2024 zu einer deutlichen Konzentration bei komplexen und risikoreichen Operationen. Die Reduktion der Standorte hat schon jetzt eingesetzt.
 
2022
2023
2024
Reduktion
Standorte mit komplexen Eingriffen
424
405
359
− 46
am Organsystem Pankreas
   
− 11 %
(Quelle: Gemeinsamer Bundesausschuss, BAnz AT 10.03.2023 B5)
Thomas Carus
19. Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm
Zusammenfassung
Segmentale Dünndarmerkrankungen, die chirurgisch therapiert werden müssen, sind relativ selten. Die systematische, makroskopische Revision des Dünndarmes erfolgt meistens im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie (Kap. 9). Bis auf die retroperitonealen Anteile des Duodenums ist der gesamte Dünndarm ab dem Treitz-Band ohne aufwändige Präparation zu beurteilen. Die häufigsten pathologischen Befunde, die während der Laparoskopie erhoben werden, sind Adhäsionen und Briden sowie ein Meckel-Divertikel. Weiterhin können Inkarzerationen und Infarzierungen laparoskopisch diagnostiziert werden. Dünndarmtumoren, die erst bei der Laparoskopie entdeckt werden, sind extrem selten. Dazu gehören auch die seltenen GIST am Dünndarm.
Thomas Carus
20. Laparoskopische Appendektomie
Zusammenfassung
Obwohl die laparoskopische Appendektomie (Erstbeschreibung 1980 durch Prof. Semm, Kiel) in Kliniken mit großer laparoskopischer Erfahrung routinemäßig zu fast 100 % durchgeführt wird, wurde die Empfehlung als Standardeingriff auch auf minimal-invasiv orientierten Kongressen viele Jahre lang diskutiert. Nach einer Erhebung der Krankenkassen im Jahr 2010 betrug die Durchdringung der laparoskopischen Appendektomie in Deutschland rund 70 %. Als Argumente gegen die Durchführung der laparoskopischen Appendektomie wurden u. a. eine erhöhte postoperative Abszessrate, vermehrte Reinterventionen, eine verlängerte Operationszeit und höhere Kosten angeführt.
Diese Situation hat sich in den letzten 10 Jahren deutlich verändert. Laut dem statistischen Bundesamt DESTATIS wurden von den 102.238 in Deutschland durchgeführten Appendektomie 95,4 % laparoskopisch operiert, sodass man heute zu Recht von einem Standardeingriff sprechen kann (Carus 2022).
Thomas Carus
21. Laparoskopische Eingriffe am Kolon
Zusammenfassung
Die laparoskopische Kolonchirurgie hat seit ihren Erstbeschreibungen 1991 (D.B. Redwine, A.M. Cooperman, D.L. Fowler, M. Jacobs) in den letzten 33 Jahren eine relativ langsame, aber ständig zunehmende Verbreitung erfahren. Die Hauptindikation war und ist die rezidivierende Sigmadivertikulitis. Die laparoskopische Sigmaresektion wird inzwischen in den meisten Kliniken routinemäßig durchgeführt. 2010 lag der Anteil der laparoskopisch durchgeführten Sigmaresektionen in Deutschland (Quelle: DeStatis 2010) bei unter 50 %, der Anteil der laparoskopisch durchgeführten Kolonresektionen insgesamt bei unter 30 %. Aktuell werden in Deutschland ca. die Hälfte dieser Eingriffe laparoskopisch durchgeführt.
In anderen Ländern ist der Anteil deutlich höher. So wurde schon 2006 in den englischen Leitlinien die laparoskopische Methode als Alternative zum offenen Vorgehen akzeptiert. In der Folge wurden dort schon 2011 mehr als 50 % der elektiven kolorektalen Resektionen beim Karzinom laparoskopisch durchgeführt.
2019 zeigt sich der nach wie vor langsame Aufwärtstrend in Deutschland. In Tabelle nn ist der Anteil der laparoskopischen viszeralchirurgischen Operationen in Deutschland dargestellt.
Thomas Carus
22. Laparoskopische Eingriffe am Rektum
Zusammenfassung
Chirurgische Eingriffe am Rektum stellen höchste Ansprüche an den Operateur. Während bei gutartigen Erkrankungen der Erhalt der natürlichen Darmpassage und die Kontinenz im Vordergrund stehen, ist beim Rektumkarzinom die Resektion des Tumors en bloc mit seiner regionalen Gefäßversorgung bei einer möglichst geringen lokoregionären Rezidivrate von entscheidender Bedeutung. Bei Karzinomen im mittleren und unteren Rektumdrittel ist die totale mesorektale Exzision (TME) obligat für eine kurative Operation. Nur bei kleinen Tumoren (T1) mit günstigem Grading (G1) und dem Ausschluss eines lokoregionären Lymphknotenbefalls durch bildgebende Verfahren (Endosonographie, CT) erscheint die lokale Exzision ausreichend zu sein.
Thomas Carus
23. Endoskopische Hernienchirurgie
Zusammenfassung
Die Versorgung von symptomatischen Leistenhernien gehört weltweit zu den häufigsten Operationen. Seit Anfang der 1990er-Jahre werden in zunehmendem Maße die endoskopischen Operationsverfahren eingesetzt. Diese mussten und müssen sich mit den hervorragenden, klassischen offenen Verfahren (z. B. Shouldice, Lichtenstein) messen. Mehrere große Studien beschreiben die geringere Rezidivrate und die frühere Vollbelastbarkeit bei den endoskopischen Methoden. Andere Studien konnten nach 1 Jahr keinen signifikanten Unterschied zwischen der Operation nach Lichtenstein und dem TAPP- oder TEPP-Verfahren feststellen.
Im eigenen Krankengut werden über 90 % aller Hernien laparoskopisch bzw. endoskopisch versorgt. Dies spiegelt nicht die reale Situation in Deutschland wieder. Laut statistischem Bundesamt betrug der Anteil der laparoskopischen Operationen im Jahr 2019:
- Leistenhernien
65,6 %
- Nabelhernien
12,1 %
- Narbenhernien
19,4 %
- Femoralhernien
71,8 %
- Zwerchfellhernien
41,2 %
Thomas Carus
24. Eingriffe im Retroperitoneum
Zusammenfassung
Da die Operationen an den sekundär retroperitonealen Organen in den vorigen Kapiteln beschrieben wurden, beschränken wir uns im Folgenden auf die Operationen an den Nieren, Nebennieren und den retroperitonealen Gefäßen. Je nach Struktur der Klinik und des Operationsspektrums der Operateure werden diese Eingriffe von Allgemein-/Viszeralchirurgen, endokrinen Chirurgen und Urologen durchgeführt.
Thomas Carus
25. SILS und NOTES
Zusammenfassung
Durch SILS und NOTES, d. h. der Zugang zur Bauchhöhle über nur einen einzigen kleinen Schnitt oder über natürliche Körperöffnungen, haben erreicht, dass das bei der laparoskopischen Chirurgie schon sehr geringe Zugangstrauma noch minimiert werden kann. Dieser Vorteil wird mit einer erschwerten Operationstechnik, längeren Operationsdauer und der Notwendigkeit von zusätzlichen und teureren Instrumenten erkauft.
Nach einem anfänglichen Hype vor ca. 15 Jahren ist es weltweit sehr still um diese Methoden geworden. Die Machbarkeit der Operationen wurde nachgewiesen, wobei es eher um eine Zugangsvariante als um klinisch bedeutende Vorteile ging. In Deutschland werden aktuell weniger als 1000 Cholezystektomien in SILS oder NOTES-Technik durchgeführt.
Von Nachteil ist die schlechtere Triangulation der Instrumente z. B. beim „critical view of safety“ bei der laparoskopischen Cholezystektomie. Mehrere Arbeiten zeigen eine erhöhte Komplikationsrate nach Single-Port-Eingriffen.
Die EAES (European Association for Endoscopic Surgery) empfiehlt die Single-Port-Cholezystektomie nur auf ausdrücklichen Patientenwunsch. Eine generelle Empfehlung wird abgelehnt.
Thomas Carus
26. Bariatrische Eingriffe
Zusammenfassung
Laut RKI (2021) sind in Deutschland 46,6 % der Frauen und 60,5 % der Männer übergewichtig (incl. Adipositas). Fast ein Fünftel der Erwachsenen (19 %) weisen eine Adipositas auf. Mit höherem Alter steigen Übergewichts- und Adipositasprävalenzen an. Demgegenüber steht das Problem, dass ab einem Alter von 45 Jahren weniger als 50 % der Frauen und Männer die von der WHO empfohlene Ausdaueraktivität von 150 min erreichen.
Ursächlich für das Übergewicht ist die positive Energiebilanz mit der Dysbalance zwischen hoher Energiezufuhr und niedrigerem Verbrauch. Mit zunehmendem Gewicht kommt es zu einem häufigeren Auftreten von Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Schlaf-Apnoe, Cholezystolithiasis, degenerativen Begleiterkrankungen und vielen mehr. Bei einem BMI von über 40 kg/m2 ist die Lebenserwartung für einen 40-Jährigen statistisch um 6–15 Jahre reduziert. Bei Versagen der konservativen Maßnahmen bietet die bariatrische Chirurgie die Möglichkeit, das Übergewicht deutlich und dauerhaft zu vermindern. Zahlreiche wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass bei einer morbiden Adipositas (BMI > 40 kg/m2) dauerhafte Erfolge meistens nur operativ zu erzielen sind.
Thomas Carus
27. Spezielle laparoskopische Befunde
Zusammenfassung
Je öfter die Laparoskopie als Standardverfahren eingesetzt wird, desto häufiger finden wir intraoperativ Überraschungsbefunde und Besonderheiten. Mit zunehmender Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie kann die Indikation zum primär minimal-invasiven Vorgehen weiter gestellt werden. Auch bei Krankheitsbildern mit schwierigen anatomischen Verhältnissen wie z. B. Duodenaltumoren oder mit komplexer Ausprägung bei z. B. riesigen Leberzysten profitieren die Patienten vom minimalen Zugangstrauma bei gleichzeitig hervorragender laparoskopischen Visualisierung des Situs. Auch in Notfällen wie bei einer traumatischen Milzblutung kann die laparoskopische Technik hilfreich und sicher eingesetzt werden.
In diesem Kapitel sollen einzelne besondere Befunde beispielhaft gewürdigt werden. Es handelt sich dabei um Einzelfälle, deren laparoskopische Therapie eine anspruchsvolle Herausforderung darstellt.
Thomas Carus
Backmatter

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Titel
Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie
Verfasst von
Thomas Carus
Copyright-Jahr
2024
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN
978-3-662-58239-8
Print ISBN
978-3-662-58238-1
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58239-8

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