Operationsberichte Orthopädie und Unfallchirurgie

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. Grundlagen

   1. Frontmatter

   2. 1. Gliederung eines Operationsberichts

      H. Siekmann, K. Schendel

      Zusammenfassung

      Der Operationsbericht beginnt üblicherweise mit den Angaben der Basisdaten zur Operation. Diese enthalten Angaben zur Identifikation des Patienten, notwendige Angaben zum Operationsteam und grundlegende Daten zur Operation.

   3. 2. Besonderheiten eines unfallchirurgischen oder orthopädischen Operationsberichts

      H. Siekmann, S. Klima

      Zusammenfassung

      Während in der elektiven Chirurgie das operative Vorgehen üblicherweise planbar ist, liegt die besondere Situation in der Unfallchirurgie in der häufig akuten Notwendigkeit der Operationsplanung und -durchführung. Hierbei ist das Erlangen umfangreicher Informationen oft nicht möglich. Offene Frakturen, begleitende Gefäß- oder Nervenverletzungen sowie den Patienten vital bedrohende Verletzungen machen ein akutes Handeln bei reduzierter präoperativer Diagnostik notwendig. So sind Nebenbefunde und -diagnosen, das Alter und der Allgemeinzustand des Patienten zu sichten und stets mitzubewerten und zu dokumentieren.

   4. 3. Ökonomische Bedeutung von Operationsberichten

      R. Neef

      Zusammenfassung

      Von einem Operationsbericht werden die exakte Reihenfolge der operativen Schritte und die detaillierte Schilderung des Operationsgebiets erwartet.

   5. 4. Juristische Aspekte bei der Erstellung eines Operationsberichts

      M. Hein

      Zusammenfassung

      Gemäß § 630f Abs. 2 BGB sind über »sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse« Aufzeichnungen zu fertigen. Die Norm nennt nicht abschließende Beispiele, wie etwa die Anamnesen, Befunde, Therapien sowie Eingriffe und deren Wirkung. Bei operativen Eingriffen beinhaltet dies die Fe rtigung eines Operationsberichts durch den Arzt. Als »aus fachlicher Sicht [wesentlich]« in diesem Sinne werden Aufzeichnungen gewertet, die aus medizinischen Gründen zu dokumentieren sind.

3. OP-Berichte nach Lokalisation und Operation

   1. Frontmatter

   2. 5. Wirbelsäule

      H. Siekmann, C. Josten, J.-S. Jarvers, K. S. Delank, S. Glasmacher, A. Franck

      Zusammenfassung

      Vorgeschichte/Indikation: Sturz auf den Schädel unter Alkoholeinfluss. Anschl. HWS-Schmerzen. Konventionell radiologisch sowie im CT Nachweis der u.g. Fraktur. Bei Instabilität Indikation zur Verschraubung. Der Pat. hat nach entsprechend umfangreicher Risikoaufklärung in die Operation eingewilligt.

   3. 6. Beckenring und Acetabulum

      H. Siekmann, C. Josten, J. Böhme

      Zusammenfassung

      Vorgeschichte/Indikation: 7 Tage nach BG-lichem Polytrauma bei Kollision als Motorradfahrer mit einem entgegenkommenden PKW in einer Kurve. Neben weiteren Thorax- und Abdominalverletzungen wurde zudem die u.g. Becken-B-Verletzung initial mittels Beckenzwinge stabilisiert. Bei genannter Diagnose besteht die Indikation zur operativen Versorgung bei jetzt stabiler Kreislaufsituation.

   4. 7. Obere Extremität

      H. Siekmann, G. Jensen, C. Voigt, L. Jansch

      Zusammenfassung

      Vorgeschichte/Indikation: Privater Verkehrsunfall vor 9 Wochen. PKW-Anprall von rechts in die Seite der Beifahrerin. Bei primären Beschwerden einer Rippenserienfraktur wurde die u.g. Verletzung verspätet diagnostiziert. Die CT-Diagnostik bestätigt die Verletzung.

   5. 8. Untere Extremität

      H. Siekmann, C. Josten, S. Klima, J. Fakler, L. Jansch, M. Huschak, R. Scholz

      Zusammenfassung

      Vorgeschichte/Indikation: Der Pat. ist bei einem Sprung von einem Schneehaufen auf Eis weggerutscht und auf die rechte Hüfte geprallt, zog sich hierbei die nachstehende Verletzung zu. Es erfolgt die Notfallversorgung bei drohender Femurkopfnekrose innerhalb der »6-h-Grenze«.

   6. 9. Prothetik

      L. Irlenbusch, S. Klima, S. Rehart

      Zusammenfassung

      Vorgeschichte/Indikation: Herr Rasmussen klagt seit ca. 4 Jahren über zunehmende Beschwerden im Schultergelenk rechts. In einer auswärtigen Klinik ist 2009 ein arthroskopisches Debridement erfolgt, das laut Pat. für ca. 2 Jahre zu einer Linderung der Beschwerden geführt hat.

   7. 10. Arthroskopie

      L. Irlenbusch, P. Hepp, G. Jensen, C. Katthagen, H. Lill, M. Schulz

      Zusammenfassung

      Vorgeschichte: Der Patient zog sich beim Snowboarden ein Hyperextensionstrauma der rechten Schulter zu. Die Indikation besteht bei persistierenden Schmerzen und dem V. a. auf eine Pulleyläsion in der MRT Untersuchung. Der Patient hat nach eingehender Risikoaufklärung schriftlich in das nachfolgende operative Vorgehen eingewilligt.

   8. 11. Tumoren

      J. Hardes, A. Streitbürger

      Zusammenfassung

      Vorgeschichte/Indikation: Bei dem Patienten bestehen seit ca. 4 Monaten belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der rechten Schulter. Eine Magnetresonanztomographie ergab einen die laterale Kortikalis destruierenden Tumor des proximalen Humerus, auch mit fraglicher Infiltration der Gelenkkapsel.

   9. 12. Kinderorthopädie

      M. Wojan

      Zusammenfassung

      Vorgeschichte/Indikation: Die Indikation zur Operation besteht aufgrund einer deutlichen Adduktorenkontraktur mit einer Einschränkung der Abduktionsfähigkeit der Hüftgelenke von ca. 10° im Rahmen einer infantilen Zerebralparese. Es bestehen eine erhebliche Gangbildstörung und eine zunehmende Pflegeproblematik des Patienten. Die Eltern haben nach eingehender Aufklärung über die Risiken der Operation sowie mögliche Therapiealternativen in das operative Vorgehen eingewilligt.

   10. 13. Rheumachirurgie

       S. Rehart, M. Henniger, R. Scholz

       Zusammenfassung

       Vorgeschichte: Die Indikation zur Operation ergibt sich aus der trotz adäquater medikamentöser Therapie persistierenden Tenosynovialitis der Strecksehnen über dem Handgelenk rechts bei derzeit noch regelrechter Funktion.

   11. 14. Periprothetische Frakturen, Korrekturen, Amputationen und Defektdeckungen

       H. Siekmann, C. Josten, H. Völpel

       Zusammenfassung

       Vorgeschichte: Bei dem Pat. erfolgte die operative Versorgung einer Humerusschaftspiralmehrfragmentfraktur (soweit intraoperativ beurteilbar 5 Fragmente) in einem auswärtigen Krankenhaus. Partiell sind die Fragmente verheilt, im Hauptfrakturspalt verblieb eine instabile Pseudarthrose.

4. Nachbehandlungsschemata

   1. Frontmatter

   2. 15. Nachbehandlungsschemata der oberen Extremität

      L. Irlenbusch, K. Schendel

      Zusammenfassung

      Die im Folgenden dargestellten Nachbehandlung sschemata dienen als Beispiele zur Ergänzung des Operationsberichts bzw. zur Aushändigung an den Patienten oder den weiterbehandelnden Arzt. Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

   3. 16. Nachbehandlungsschemata der unteren Extremität

      L. Irlenbusch, K. Schendel

      Zusammenfassung

      Die im Folgenden dargestellten Nachbehandlung sschemata dienen als Beispiele zur Ergänzung des Operationsberichts bzw. zur Aushändigung an den Patienten oder den weiterbehandelnden Arzt. Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

5. Backmatter