In Österreich erleiden pro Jahr etwa 2000 Menschen ein schweres Schädel-Hirn-Trauma, welches die häufigste Todesursache der unter 45-Jährigen darstellt. Bei polytraumatisierten Patienten ist die Behandlung eines schweren Schädel-Hirn-Traumas eine besondere Herausforderung, da die lebensbedrohlichen Verletzungen anderer Organsysteme den Zeitpunkt der Operation und die Prognose wesentlich beeinflussen. So gilt es interdisziplinär im Schockraum die Reihenfolge der notwendigen Eingriffe zu bestimmen. Die Entleerung raumfordernder intrakranieller Blutungen kann dabei nachrangig sein!
Therapeutische Standardverfahren
Die große Kraniotomie über einen fragezeichenförmigen Schnitt („Traumaflap“) und Dekompression stellt beim akuten Subduralhämatom die Standardbehandlung dar. Akute Epiduralhämatome werden angepasst an die jeweilige Lokalisation als Zugang geplant und entleert. Verschiedene Zugangsvarianten kommen infrage. Frontobasale Verletzungen sind bei lebensbedrohlich Verletzten äußerst selten eine Indikation zur Notoperation. Die dekompressive Kraniotomie wird wie die Kraniotomie beim akuten Subduralhämatom als „Traumaflap“ operiert.
Diagnostik
Die zerebrale Computertomographie ist schnell durchführbar und gibt Informationen über Lokalisation der Blutungen oder Frakturen für die Operationsplanung.
Leistungsfähigkeit
Das akute Subduralhämatom zeigt trotz adäquater Entleerung eine Mortalität von 50–90 %. Das akute Epiduralhämatom zeigt mit einer Mortalität von ca. 10 % eine wesentlich bessere Prognose. Bei der dekompressiven Kraniektomie liegen die Ergebnisse von Operation vs. konservativer Behandlung für moderate Behinderung und gute Erholung gleichauf (Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure [RESCUE-ICP]).
Empfehlung für die Praxis
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie Beherrschung und Training der beschriebenen Operationstechniken sind die Voraussetzung zur adäquaten Versorgung des schweren Schädel-Hirn-Traumas bei Polytrauma.
Hinweise
Redaktion
T. Neubauer, Horn
Hintergrund
In Österreich erleiden pro Jahr etwa 2000 Menschen ein schweres Schädel-Hirn-Trauma (sSHT), welches die dritthäufigste Todesursache unter 45-Jährigen darstellt [1, 2]. Die Folgen belasten die Betroffenen und die Familienangehörigen oft ein Leben lang. Auch die wirtschaftlichen Belastungen für die Angehörigen und auch für die Öffentlichkeit sind enorm.
Die Behandlung von Schädel-Hirn-Verletzten stellt v. a. bei polytraumatisierten Patienten eine große Herausforderung dar, da durch die Verletzung anderer Organsysteme sowohl der Zeitpunkt der operativen Versorgung verschoben, als auch die vitale Versorgung des Gehirns durch den Schock gefährdet wird. So steigen die Mortalität und Morbidität bei Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mm Hg) und Hypoxie (paO2 < 60 mm Hg und SaO2 < 90) signifikant an [2‐5].
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Die Reihenfolge und damit die Dringlichkeit der notwendigen chirurgischen Eingriffe abzuschätzen, hat absolute Priorität. Dies erfolgt interdisziplinär bereits im Schockraum. So ist die Entleerung einer raumfordernden intrakraniellen Blutung oft nachrangig gegenüber anderen Eingriffen!
Akutes Subduralhämatom (aSDH)
Das aSDH stellt (nach der Implantation der Hirndrucksonde) die häufigste Operationsindikation beim sSHT dar (Abb. 1). Die Operation sollte zum ehest möglichen Zeitpunkt erfolgen, allerdings erst nach lebenswichtigen Eingriffen an anderen Organen. So ist beispielsweise die Blutungskontrolle einer lebensbedrohenden Leber- oder Milzverletzung in jedem Fall wichtiger und zeitlich vorrangig zu behandeln.
Abb. 1
Akutes Subduralhämatom
×
Das aSDH ist trotz adäquater Entleerung mit einer Mortalität zwischen 50 und 90 % behaftet und v. a. durch die Gehirnverletzungen selbst begründet. Ältere Patienten und antikoagulierte Personen zeigen eine höhere Mortalität [2, 6‐9].
Ursache
Zumeist werden als Blutungsquellen eingerissene Brückenvenen oder durchgebrochene Kontusionen identifiziert. Andere Ursachen sind Sinusblutungen oder Blutungen aus kleinen Kortexarterien.
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Operationstechnik
Ziele der Operation sind die Entleerung des Hämatoms, die Blutstillung an der Blutungsquelle und die großflächige Entlastung des Gehirns.
Lagerung
Der Patient wird auf dem Rücken, der Kopf bevorzugt in einer Dreipunktdornenhalterung gelagert. Der Kopf wird auf die gegenüberliegende Seite gedreht, sodass die Hämatomseite nach oben zeigt. Günstig ist die Verwendung eines Keils unter dem Körper auf der Hämatomseite, um eine starke Verdrehung des Kopfs zum Körper zu vermeiden. Dadurch wird der Venenabfluss (und damit der Hirndruck) günstig beeinflusst. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Halswirbelsäulenverletzung wird in der harten Schanz-Krawatte en bloc gelagert.
Kraniotomie
Nach Anlage eines fragezeichenförmigen Hautschnitts wird der Haut‑/Muskellappen nach basal weggeschlagen. Der Hautschnitt beginnt vor dem Tragus, zieht über der Ohrmuschel nach okzipital und geht etwa 2 cm von der Mittellinie entfernt nach frontal. Durch den Abstand zur Mittellinie werden bei der Kraniotomie Komplikationen mit dem Sinus sagittalis superior und den Pacchion-Granulationen vermieden.
Das erste Bohrloch („keyhole“) wird am frontalen Ende der Linea temporalis so gesetzt, dass das Orbitadach zumindest getastet werden kann. Das zweite Bohrloch wird temporal gesetzt, der Keilbeinflügel liegt nun zwischen diesen beiden Bohrlöchern und kann nach erfolgter Kraniotomie, je nach Knochendicke, entweder gebrochen oder gefräst werden. Weitere Bohrlöcher werden gemäß der Kraniotomiegröße gesetzt (Abb. 2).
Die meist hart gespannte Dura wird basal gestielt eröffnet, eventuell kombiniert mit radialen, nach außen laufenden Entlastungsschnitten. Entscheidend bei Kraniotomie und Duraeröffnung ist die temporobasale Entlastung des Gehirns. Von diesen Gehirnteilen geht die Gefahr der Hirnstammeinklemmung aus, diese gilt es zu vermeiden. Nach der schonenden Hämatomentleerung erfolgt die Blutstillung mit einer bipolaren Pinzette oder mit Hämostyptika, welche sich v. a. an empfindlichen Kortexabschnitten empfehlen.
Die temporobasale Entlastung des Gehirns ist bei Kraniotomie und Duraeröffnung essenziell
Nur in Ausnahmefällen wird der Knochendeckel reimplantiert, sonst tiefgefroren und in einer zertifizierten Knochenbank gelagert [10, 11]. Aufgrund der üblichen Schwellung kann die Dura nicht vernäht werden. Das Gehirn sollte mit Duraersatz abgedeckt werden. Dieser muss unbedingt so stabil sein, dass bei der späteren Präparation zur Reimplantation des Knochendeckels eine gute Schicht gefunden werden kann. Andernfalls droht die Schädigung der Hirnoberfläche mit entsprechenden Folgen wie Nachblutung oder neurologischen Ausfällen durch subpiale Verletzung des Gehirns. Die Haut wird mit üblichen Methoden verschlossen.
Akutes Epiduralhämatom (aEDH)
Das aEDH hat bei früher Entleerung mit einer Mortalität um 10 % eine wesentlich bessere Prognose als das aSDH. Die Inzidenz ist etwa halb so hoch wie beim aSDH. Männer sind überproportional häufiger betroffen [2, 6].
Patienten mit luzidem Intervall zeigen bessere Ergebnisse als solche mit durchgehender Bewusstlosigkeit bis zur Versorgung. Während es sich beim aSDH immer auch um eine Gehirnverletzung handelt, ist beim aEDH das Gehirn meist nur verdrängt (Abb. 3).
Abb. 3
Akutes Epiduralhämatom
×
Ursache
In 85 % der Fälle liegt dem Hämatom eine Fraktur der Schädelkalotte mit Verletzung einer meningealen Arterie zugrunde [6]. Vor allem beim okzipitalen aEDH können Sinusblutungen die Ursache sein.
Operationstechnik
Lagerung
Es gelten die gleichen Grundsätze wie beim aSDH, die vorhandenen Bruchlinien sind zu beachten. Der Zugang zum aEDH erfolgt nicht mit einem standardisierten Traumalappen, sondern muss anhand des Computertomogramms (CT) exakt geplant werden. Dies erfordert Erfahrung bei der Interpretation des CTs, um das Hämatom genau zu lokalisieren. In den meisten Fällen „reitet“ das aEDH am Felsenbein und ist mit einem temporalen Zugang zu entleeren. Frontale Hämatome oder okzipitale Hämatome erfordern die Kenntnis der entsprechenden Zugänge, die Blutstillung bei Sinusblutung muss beherrscht werden.
Kraniotomie
Je nach Lage und Ausdehnung der Läsion können gerade Schnitte oder Hautlappen verwendet werden. Entscheidend ist die Kraniotomieplanung über dem Hämatom, da nicht nur die Entleerung, sondern auch die Blutstillung von großer Bedeutung ist.
Die typische arterielle Blutung aus Ästen der A. meningea media wird koaguliert. Blutungen unter dem Knochenrand werden mit Durahochnähten versorgt. Bei diesen wird die Dura alle 2 cm durch am Kraniotomierand befindliche Stichbohrungen gegen den Knochen vernäht. Bei sehr ausgedehnten Knochendeckeln können zentrale Hochnähte gemacht werden, welche vorgelegt und nach Fixation des Knochendeckels geknüpft werden.
Der Knochendeckel oder die entsprechenden Fragmente werden mit Mikroplattensystemen verschraubt (Abb. 4). Die Haut wird mit den üblichen Methoden verschlossen.
Abb. 4
Kraniotomieverschluß mit Mikroplatten
×
Impressionsfraktur (IF)
Geschlossene Impressionsfrakturen haben keine Verbindung nach außen, offene Impressionsfrakturen haben eine Verbindung nach außen (auch zu pneumatisierten Räumen wie Nebenhöhlen oder Mastoidzellen).
Impressionsfrakturen an sich sind nicht lebensbedrohend, können allerdings durch ihre Lage lebensbedrohende Komplikationen auslösen. So können epidurale und subdurale Hämatome oder direkte Parenchymverletzungen durch verkantete Knochenfragmente entstehen. Besonderes Augenmerk muss auf Impressionsfrakturen im Bereich des Sinus sagittalis superior gelegt werden. Knochenfragmente können die Sinusblutung tamponieren, beim Reponieren derselben kann es zu heftigen Blutungen mit hohem Blutverlust kommen.
Bei der Polytraumaversorgung spielt die Operation einer IF daher meist eine untergeordnete Rolle und kann nicht selten erst am nächsten Tag, bei stabilem Patienten, versorgt werden.
Operationstechnik
Ziele der Operation sind die Abdichtung nach außen, die Versorgung von Hirnverletzungen und mit Einschränkungen die Reposition der Knochenfragmente.
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Lagerung
Auch bei Frakturen ist die die Dreipunktdornenlagerung zu bevorzugen. Naturgemäß sind die Kontaktpunkte der Dornen am intakten Schädelknochen zu setzen. Auch bei sehr ausgedehnten Defekten wird die restliche Kalotte genug Widerstand für die Dornenhalterung bieten.
Zugang
Auch hier ist für den Zugang eine exakte Planung nach der CT notwendig. Für den Hautschnitt kann bei der IF sehr oft eine bestehende Rissquetschwunde miteinbezogen werden. Je nach Größe und Lage von Fraktur und Hautwunde werden gerade und gebogene Schnitte verwendet.
Kraniotomie
Das Ausmaß der Kraniotomie und die Platzierung der Bohrlöcher müssen improvisiert werden. Ziel ist, die Fragmente zu heben und ausreichend Platz zur Blutstillung und Duranaht zu schaffen.
Die Knochenfragmente werden mit einem Mikroplattensystem verschlossen. Bei stark fragmentiertem Knochen besteht die Gefahr der späteren Osteolyse. Fehlender Knochen kann je nach Größe mit Knochenersatzmaterial oder Meshplatten ersetzt werden. Größere Defekte oder Osteolysen können später mit patientenspezifischen Implantaten (PSI) versorgt werden. Die Haut wird mit den üblichen Methoden verschlossen.
Frontobasale Schädelbasisverletzungen
Frontobasale Verletzungen sind bei lebensbedrohlich verletzten, polytraumatisierten Patienten praktisch nie eine Indikation zur Notoperation. Meist werden diese aufwendigen Eingriffe interdisziplinär, mikroskopisch und/oder endoskopisch durchgeführt. Die Patienten müssen dazu in einem stabilen Zustand bei bereits normalen intrakraniellen Druck(ICP)-Werten sein.
Dekompressive Kraniektomie
Die dekompressive Kraniektomie wird an neurotraumatologischen Institutionen als Notfallmaßnahme oder nach Ausschöpfen pharmakologischer Therapien zur Senkung des ICP durchgeführt. Die ICP-Senkung funktioniert naturgemäß sehr gut. Die Ergebnisse in Bezug auf Überleben, Überleben im vegetativen Status und mit akzeptabler Lebensqualität waren umstritten [12].
Die im Herbst 2016 fertiggestellte RESCUE-ICP-Studie zeigt bei den dekomprimierten Patienten eine niedrigere Mortalität als bei den nicht dekomprimierten Patienten (30,4 zu 52,0 %). Allerdings waren mehr Patienten in der dekomprimierten Gruppe im vegetativen Zustand (6,2 zu 1,7 %).
Bei den anzustrebenden Ergebnissen lagen beide Gruppen gleichauf: moderate Behinderung 22,2 zu 20,1 % und gute Erholung 9,8 zu 8,4 % [13].
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Die Indikation wird an der Universitätsklinik für Neurochirurgie, Graz, sehr zurückhaltend gestellt und für den Einzelfall entschieden.
Fazit für die Praxis
Für die chirurgische Versorgung des Schädel-Hirn-Traumas ist ein hohes Maß an Erfahrung und Ausbildung erforderlich.
Keinesfalls sollten Kraniotomien beim aSDH, aEDH und bei Impressionsfrakturen unterschätzt werden.
Die entsprechenden Komplikationen wie Sinusblutungen, Blutungen aus Kortexarterien oder eine massive Hirnschwellung intraoperativ müssen beherrscht werden.
Neben den hohen fachlichen Anforderungen an alle involvierten Disziplinen ist v. a. die Qualität der Kommunikation im Schockraum von großer Bedeutung für Indikation und Reihenfolge der Noteingriffe.
Acknowledgements
Open access funding provided by Medical University of Graz.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
G.C. Clarici gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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