Ophthalmochirurgie für Einsteiger

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. 1. Einführung

   Frank Wilhelm, Siegfried Priglinger

   Zusammenfassung

   Das vorliegende Buch wendet sich in gleichem Maße an Ärztinnen und Ärzte und ebenso an weibliches und männliches Assistenzpersonal. Es wurde besonderer Wert darauf gelegt, alle Kapitel möglichst einfach und verständlich zu verfassen. Um dies bei den oft ohnehin schwierigen Formulierungen vieler Details und Abläufe im Augen-OP-Bereich zu realisieren, wurde entschieden, im Text von der Differenzierung in „weiblich/männlich/divers“ Abstand zu nehmen. Der Herausgeber hofft hierfür auf Verständnis.

3. 2. Topografische und klinische Anatomie für Ophthalmochirurgen

   Jochen Fanghänel, Thomas Koppe

   Zusammenfassung

   Der Anatom Tiedemann resümierte 1754 „Ärzte ohne Anatomie gleichen Maulwürfen. Sie arbeiten im Dunkeln und ihrer Hände Tagwerk sind Erdhügel“. Dieser Ausspruch zeigt die Bedeutung der Anatomie! Sie ist eine Wissenschaft zur Erforschung von Aufbau und Struktur des Organismus und ist vor allem die Grundlage allen ärztlichen Handelns. Ein gesichertes Wissen und Kenntnisse über die Struktur des menschlichen Körpers schafft Voraussetzung, die durch verschiedene Umstände und Ursachen entstandenen Veränderungen zu erkennen, zu verstehen und letztlich zu behandeln. Dabei ist der operierende Augenarzt besonders gefordert, die komplizierten und spezifischen Strukturen des Auges zu erfassen, um eine optimale Behandlung zu gewährleisten. Es geht letztlich um die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Funktion. Aber auch die Erhaltung der Ästhetik im Gesicht stellt den Ophthalmochirurgen vor große Herausforderungen. Schauen wir uns beispielsweise nur den Kopf der altägyptischen Königin Nofretete an, welche bedeutende Anteile die Augen an der Gesichtsmorphologie haben!

4. 3. Asepsis und Antisepsis im Augen-OP

   Axel Kramer

   Zusammenfassung

   Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die wichtigen hygienischen Maßnahmen im ophthalmologischen OP-Bereich zur Prävention postoperativer Wundinfektionen. Neben Präventionsmaßnahmen werden auch Aspekte der Medikamenteneingabe intraoperativ sowie des Qualitätsmanagements diskutiert.

5. 4. Gerätekunde „Was muss ein Operateur wissen?“

   Thomas Hammer, Erik Chankiewitz, Frank Wilhelm, Wolfgang Schrader, Arne Viestenz, Martin Miertsch

   Zusammenfassung

   Vor dem ersten Arbeiten am Patienten im Operationssaal ist es unbedingt notwendig, dass sich der Operateur mit den Geräten, die er bei einem Eingriff einsetzen wird, vertraut macht. Spätestens beim erstmaligen Bedienen sollte eine Einführung durch andere Operateure oder erfahrenes OP-Personal erfolgen. Wenn auch nicht in allen Einrichtungen vorgeschrieben, ist es eine gute Option, sich von einem Servicetechniker oder Vertreter der Herstellerfirma einweisen zu lassen. Man sollte bei den persönlichen Kontakten (unter Beachtung der Vorteilsregeln) davon ausgehen, dass die Mitarbeiter der Hersteller an einer sachgerechten Bedienung ihrer Produkte interessiert sind und bei diesen Einführungsschulungen so viel wie möglich vermitteln wollen!

6. 5. Instrumentenkunde

   Alexander Petzold, Frank Wilhelm

   Zusammenfassung

   Eine wichtige Voraussetzung für die Arbeit im Operationssaal ist die Kenntnis des Instrumentariums – das Handwerkzeug eines jeden Chirurgen! Die Entwicklung der chirurgischen Instrumente war in den letzten Jahrzehnten rasant, wie ein Rückblick in die Geschichte zeigt.

7. 6. Nahtmaterial

   Erik Chankiewitz, Martin Knorrn

   Zusammenfassung

   Heilung braucht Kontakt! Traumatisch oder chirurgisch entstandene Grenzflächen sollen mittels geeignetem Nahtmaterial zueinander in Kontakt kommen, denn nur dann resultiert eine Restitutio ad integrum – eine vollständige Heilung. Das Heilen innerhalb von Wunden ist eine hochkomplexe Kaskade im Zusammenspiel zellbiologischer Mechanismen wie Entzündungsreaktionen, Debridement, Zellmigration und Fibroblastenaktivität. Als geheilt gilt eine Wunde, wenn sie allen natürlichen mechanischen Belastungen standhält und keine Entzündung mehr vorhanden ist. Am Auge ist ein zufriedenstellendes Ergebnis immer mit der physikalisch-optischen, mechanischen oder biologischen Funktion verbunden. Beispielsweise kann ein einzelner Hornhautfaden einen Hornhautschnitt vollständig abdichten und zur Abheilung bringen, jedoch das Sehen durch einen nahtinduzierten Astigmatismus unmöglich machen. Eine schlecht versorgte Lidwunde kann so zu einem Ektropium führen und gravierende Auswirkungen auf die Hornhautoberfläche bis hin zur Erblindung haben. Die richtige Wahl des Nahtmaterials ist ebenso wie der korrekte Umgang damit besonders wichtig für die Versorgung von Wunden am Auge.

8. 7. Vorbereitungen als Operateur

   Frank Wilhelm, Karlheinz Hannig, Martin Knorrn, Gerd U. Auffarth, Hyeck-Soo Son

   Zusammenfassung

   Die vorherigen Kapitel dienten dazu, das Basiswissen für den Start im Augen-OP zusammenzufassen. In diesem Kapitel sollen Möglichkeiten vorgestellt werden, wie sich der angehende Ophthalmochirurg möglichst praxisnah auf den ersten Eingriff einzustellen kann. An erster Stelle wird hier für den das Studium der Fachliteratur gefordert für das vorliegende Buch mit den Literaturhinweisen in den einzelnen Abschnitten zusätzliche Hinweise gibt. F. Kuhn hat empfiehlt in seiner „To-Do“-Liste für angehende Netzhaut-Glaskörper-Chirurgen, in Vorbereitung auf die chirurgische Tätigkeit die wichtigsten Bücher zu dieser Thematik zu lesen, wobei der Mentor unbedingt bei der Auswahl behilflich sein sollte.

9. 8. Vorbereitung des Patienten in der OP-Abteilung

   Susan Schmitz-Gießler, Anke Habermann, Christiane Wiederhold

   Zusammenfassung

   Um einen reibungslosen Ablauf im OP zu gewährleisten, ist es wichtig, dass prinzipiell alle Abläufe eingehalten und alle vorbereitenden Maßnahmen konsequent durchgeführt werden. Alle Angaben auf dem OP-Plan sind zu überprüfen! Der Operateur muss sich ganz auf den Eingriff konzentrieren können, insbesondere, wenn es sich dabei um einen Anfänger handelt. Fehlen wichtige Informationen in der Anamnese und damit auf dem OP-Plan (beispielsweise, dass es sich um ein Trauma- oder PEX- Auge handelt), kann das unter Umständen zu unerwarteten Problemen führen. Gerade bei derartig komplizierten Fällen muss sich der Operateur auf die besondere Ausgangssituation einstellen können (vgl. Abschn. 21.1).

10. 9. Anästhesie in der Augenheilkunde

    Alexandra Stein, Frank Zimmermann, Frank Wilhelm

    Zusammenfassung

    In der Ophthalmochirurgie hat sich in den letzten Jahren, auch aufgrund der verbesserten OP-Techniken und den dadurch kürzeren Eingriffszeiten, überwiegend die ambulante Durchführung von chirurgischen Maßnahmen bewährt. Die Allgemeinanästhesie hat jedoch nach wie vor im Augen-OP-Bereich ihre Daseinsberechtigung. Nach einer repräsentativen Umfrage kommen aktuell in Deutschland die verschiedenen Anästhesietechniken in der folgenden Verteilung zum Einsatz: 43 % topische Verfahren, 46 % Retro- oder peribulbäre Injektionen, 12 % Rausch- oder ITN-Narkose.

11. 10. Intraokularlinsen – ein Überblick

    Dirk Ehrich, Christine F. Kreiner, Frank Wilhelm

    Zusammenfassung

    Ein zentrales Element jeder Kataraktchirurgie ist die Auswahl einer passenden Intraokularlinse. Am Anfang einer chirurgischen Ausbildung fokussiert sich die Auswahl zunächst auf die richtige Linsenstärke entsprechend der gewünschten Zielrefraktion aus einem vorhandenen Konsignationslager. Je nach Ausbildungsstätte stehen wahrscheinlich nur eine oder mehrere Linsentypen zur Auswahl. Deren Eigenschaften, insbesondere deren immer vorhandenen spezifischen Implantationsbesonderheiten, müssen nicht unbedingt für Anfänger geeignet sein, da die Auswahl der Konsignationslager der Leitungsebene obliegt und hier oftmals individuelle Prämissen bestehen.

12. 11. Intraokular eingesetzte Flüssigkeiten und Arzneimittel

    Peter Wölfelschneider, Christine F. Kreiner

    Zusammenfassung

    In diesem Kapitel werden zusammengefasst Substanzen besprochen, die dem Anfänger während des Operierens zur Verfügung stehen, um einzelne Operationsschritte möglichst schonend für das Gewebe durchführen zu können. Die Auswahl erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, diese Beispiele stehen für Gruppen von Stoffen, die jeder Operateur kennen sollte. Ziel ist es, die einzelnen Präparate im Überblick vorzustellen, wobei besonderes Augenmerk darauf gelegt wird, die Prinzipien ihrer Wirkungen und Anwendung zu erklären.

13. 12. Grundlagen für das Nähen und Knoten in der Ophthalmochirurgie

    Frank Wilhelm, Erik Chankiewitz, Uwe Wilhelm

    Zusammenfassung

    Mit der Einführung der Clear-Cornea-Phakoemulsifikation wurde die Naht der Hornhaut überflüssig. Bei refraktiv-chirurgischen Maßnahmen und bei intravitrealen operativen Medikamenteneingaben (IVOM) muss nur in Ausnahmefällen genäht werden. Auch bei den neuen Techniken der lamellären Keratoplastiken und den trokargeführten Pars-plana-Vitrektomien sind kaum noch Nähte notwendig. Erfreulicherweise hat in den vergangenen Jahrzehnten die Zahl der Verletzungen des Augapfels, bei denen eine Versorgung durch Hornhautnähte notwendig ist, kontinuierlich abgenommen. In der Folge ist bei gleichzeitiger Zunahme der chirurgischen Eingriffe in der Augenheilkunde in den letzten Jahrzehnten der Anteil der Operationen gesunken, bei denen unter dem Mikroskop Nähte gelegt werden.

14. 13. Schnitttechniken in der Ophthalmochirurgie

    Jens Heichel, Thomas Hammer

    Zusammenfassung

    Um peri- als auch intraokular operieren zu können, bedarf es einer möglichst genauen Planung. Welches Ziel wird mit dem Eingriff verfolgt und welche Interventionen stehen ggf. im weiteren Verlauf noch an? Diese Fragen sind grundsätzlich vor jeder Operation zu stellen, besonders aber, wenn im Bereich der Augenoberfläche operiert wird. Über verschiedene Inzisionen kann der Chirurg Zugang zum vorderen Augensegment (Vorderkammer) erlangen. Auch hierfür ist es erforderlich, bereits im Vorfeld einen gründlichen Gedankengang zum Ablauf der Operation mit klarer Definition der Zielstellung des operativen Eingriffes für sich vorzunehmen.

15. 14. Kleine Lid- und Tränenwegschirurgie

    Jens Heichel, Christoph Schmidt, Anke Steinmann

    Zusammenfassung

    Die Lider dienen dem Schutz des Auges durch die Abwehr von Fremdkörpern und UV-Strahlung. Sie beteiligen sich an der Tränenproduktion und verteilen die Tränenflüssigkeit. Somit tragen sie wesentlich zu dem Erhalt der Oberflächenhomöostase (Erhalt der optischen Eigenschaften, Schutz vor Austrocknung) des Auges bei. Als funktionelle Einheit mit den ableitenden Tränenwegen (TNW) sind die Lider zudem für den Tränenabtransport mit verantwortlich. Okuloplastische Eingriffe an den Lidern und TNW stellen eine besondere Situation für Patienten und Behandler dar. Einerseits führen Erkrankungen dieser Bereiche zu einem hohen Leidensdruck, da sie durch starke funktionelle Störungen gekennzeichnet sind. Andererseits sind die Strukturen im zentralen Mittelgesicht lokalisiert, somit unmittelbar der optischen Wahrnehmung zugänglich und prägen hierdurch das ästhetische Bild der Person.

16. 15. Eingriffe an Bindehaut und Hornhaut

    Martin Miertsch, Frank Wilhelm, Christoph Schmidt, Anja Viestenz, Erik Chankiewitz

    Zusammenfassung

    Das Üben von Operationen an Konjunktiva und Kornea ist für Einsteiger in der Ophthalmochirurgie von besonderem Wert. Diese erfolgen in der Regel ausschließlich extraokular und sind mit Nähen und Knoten verbunden.

17. 16. Enukleation

    Jens Heichel, Arne Viestenz

    Zusammenfassung

    Die Entfernung des Augapfels (Enucleatio bulbi, Enukleation) beinhaltet das operative Herauslösen des Bulbus oculi aus dem orbitalen Gewebeverbund. Entsprechend der anatomischen Ausführungen fixieren die wesentlichen Verbindungen zu den äußeren Augenmuskeln, zur Tenon-Kapsel (Vagina bulbi), zur Bindehaut und zum Nervus opticus unser Sehorgan in der Orbita.

18. 17. Iridektomie

    Erik Chankiewitz, Frank Wilhelm

    Zusammenfassung

    Die Durchführung einer Iridektomie zählt zu den grundlegenden Fertigkeiten eines jeden operativ tätigen Augenarztes und ist daher als „kleinster intraokularer Eingriff“ in der Regel Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt für Augenheilkunde. Das älteste chirurgische Verfahren in der Glaukombehandlung wurde schon im 19. Jahrhundert durch Albrecht von Graefe eingeführt und erfolgt heute überwiegend mit dem Neodymium: YAG-Laser als Laseriridotomie. Sie ist die Methode der Wahl beim Engwinkelglaukom als Prophylaxe des Pupillarblocks.

19. 18. Medikamenteneingabe in den Glaskörper

    Klaus Mayer, Christoph Schmidt, Uwe Wilhelm

    Zusammenfassung

    Die intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM) ist der in Deutschland am häufigsten durchgeführte intraokulare Eingriff und übertrifft aktuell die Zahl der Kataraktoperationen [8]. Aufgrund der Gefahr einer Endophthalmitis nach IVOM gilt es beim Erlernen der Operationstechnik besonderes Augenmerk auf die Einhaltung der Sterilität zu legen. Nach der Novelle der Weiterbildungsordnung wird von einem Facharztkandidaten die Durchführung von 25 IVOMs gefordert [3]. Das vorliegende Kapitel soll dem angehenden Operateur einen Leitfaden für die Vorbereitung auf die erste Injektion geben.

20. 19. Notfallvitrektomie für Einsteiger bei Endophthalmitis – die Core-Vitrektomie

    Arne Viestenz, Wolfgang Schrader, Anja Viestenz, Frank Wilhelm

    Zusammenfassung

    Die Endophthalmitis ist einer der am stärksten den Visus bedrohenden Notfälle und gilt als klare Notfall-OP-Indikation in der Ophthalmologie. Junge Ophthalmochirurgen sind vor die Herausforderung gestellt, rasch und suffizient die Anamnese, die Diagnostik, Teamkoordination, und OP-Entscheidung durchzuführen. Möglichst schnell sollte die Operation erfolgen, um noch ein Restsehvermögen zu erhalten.

21. 20. Meine erste Phako – Wie bereite ich mich vor?

    Christian Schäferhoff, Thomas Neuhann

    Zusammenfassung

    Für die optimale Vorbereitung für die erste erfolgreiche Kataraktoperation sind einige Voraussetzungen unabdingbar. Neben der genauen Kenntnis der Anatomie und der Funktionsweise der Geräte müssen die einzelnen Operationsschritte sicher beherrscht werden. Diese werden in diesem Kapitel beschrieben.

22. 21. Die ersten Operationen sind absolviert, wie geht es weiter?

    Thomas Hammer, Frank Wilhelm, Armin Scharrer, Alexander Petzold, Erik Chankiewitz, Arne Viestenz, Heiko Philippin, Karin Knoll, Martin Nentwich

    Zusammenfassung

    Die ersten Operationen unter der Obhut eines Mentors sind erfolgreich absolviert. Jetzt heißt es Erfahrungen zu sammeln, Rutine in die Abläufe zu bekommen und sich weiterzuentwickeln. In den folgenden Kapiteln soll erläutert werden, dass die sorgfältige Planung von Eingriffen – besonders in komplizierten Ausgangssituationen – ebenso hilfreich sein kann wie beim Management von Komplikationen. Zur Erweiterung seines operativen Spektrums sollte jeder Operateur sich kontinuierlich über die Innovationen informieren und versuchen, bei erfahrenen Kollegen im OP zu hospitieren. Dabei stellt gerade die ophthalomochirurgische Tätigkeit in Entwicklungsländern eine besondere Herausforderung und einen großen Erfahrungsschatz dar.

23. Backmatter