Chronische Arthroseschmerzen können durchaus auch langfristig mit einem Opioid behandelt werden. Voraussetzung: Es muss eine klare Wirksamkeit vorliegen und das Fortbestehen der Indikation sollte immer wieder mithilfe von Dosisreduktionen überprüft werden. Ein Schmerzexperte machte deutlich: Von „Missbrauch“ kann unter diesen Umständen keine Rede sein.
Im Sommer 2021 erhielt der Wiesbadener Schmerspezialist PD Dr. Kai-Uwe Kern einen Arztbrief, der ihn sehr verärgerte. Es ging um eine 89-jährige Patientin, die nach langjähriger, offenbar erfolgreicher konservativer Behandlung ihrer Hüftarthrose mit einem Opioid letztlich doch eine Hüft-TEP erhalten hatte. Der Behandler schrieb danach: „Bei vorbeschriebenem Opioidabusus konnte die analgetische Medikation komplikationslos deutlich reduziert werden.“ Er selbst sei mittlerweile „alt genug, um mit so etwas gelassen umzugehen“, sagte Kern, „aber das ist so daneben!“
In diesem Fall habe es sich keinesfalls um einen Opioidmissbrauch gehandelt. Die alte Dame sei unter der Langzeittherapie „wunderbar stabil“ gewesen, und als es mit der konservativen Behandlung nicht mehr ging, habe sie sowohl den Vorschlag mit der Endoprothese als auch das Absetzen des Schmerzmedikaments problemlos akzeptiert.
Zwischen Fehlgebrauch und sinnvollem Einsatz differenzieren
Kern bat ausdrücklich darum, zwischen psychischer Sucht, körperlicher Abhängigkeit, langanhaltendem Fehlgebrauch und einem sinnvollen langfristigen analgetischen Einsatz zu differenzieren. Dem Schmerzspezialisten zufolge können Opiate zum Beispiel bei Arthrose oder Rückenschmerzen langfristig angewendet werden, sofern sie „klare Wirksamkeit“ zeigen. Für den Therapiebeginn gelte das Credo „start low, go slow“. Man solle langsam aufdosieren und schauen, ob sich Nebenwirkungen entwickeln. „Wenn man gleich ein 25er-Fentanylpflaster draufklebt, wird der Patient schwindlig und macht's nie wieder“, warnte Kern. Für den Fall einer unerwünschten Wirkung sollte man folgende Regel im Kopf haben: „80% der Nebenwirkungen verlieren sich bei 80% der Patienten innerhalb von acht Tagen.“ Dies gelte allerdings nicht für die Obstipation, „da müssen wir etwas dagegen tun“.
Nie radikal absetzen !
Mit gelegentlichen Dosisreduktionen solle man im Verlauf der Therapie immer wieder überprüfen, ob die Wirkung weiterhin bestehe, empfahl Kern. Beim Absetzen schließlich solle man keinesfalls radikal vorgehen, wie es in der Praxis offenbar häufig gehandhabt werde. „Wenn ich lang und hochdosiert ein Opiat gegeben habe, sollte ich schrittweise runtergehen“. Auch eine Nachbeobachtung sei erforderlich, um zu erkennen, ob die Schmerzen in der Folge wieder zunehmen.
Wichtig war es dem Experten, ein offenbar häufiges Missverständnis auszuräumen: „Ein erfolgreiches Absetzen eines Opiats, z. B. postoperativ oder nach multimodaler Therapie, beweist nicht die fehlende Indikation des primären Einsatzes.“ Dies spreche vielmehr für eine erfolgreiche Desensibilisierung, die man über die konsequente Reduktion des Schmerz-Inputs mithilfe des Medikaments erreicht habe.
Basierend auf: Vortrag von K.-U. Kern, Ortho Trauma Update, 4./5. März 2022, Berlin/online