Wenn draußen alles nichts mehr hilft: interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie

Chronische Schmerzen stellen eine große Herausforderung sowohl für Patienten als auch für das medizinische Fachpersonal dar. Während akute Schmerzen häufig eine nachweisbare Ursache haben und meist auf gezielte Therapien ansprechen, gestaltet sich der Umgang mit langanhaltenden oder wiederkehrenden Beschwerden deutlich komplexer. Die betroffenen Personen erleben oftmals erhebliche Einschränkungen im Alltag, die nicht nur die körperliche, sondern auch die psychische und soziale Dimension ihres Lebens betreffen. Häufig bleibt die genaue Ursache trotz umfangreicher Diagnostik unklar, was die Unsicherheit und das Leiden weiter verstärken kann. In dem Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen [29] wird regelmäßig als eines der grundlegenden Probleme im deutschen Gesundheitswesen namentlich auch bezüglich der Rückenschmerzversorgung, die weiterhin bestehende Über‑, Unter- und Fehlversorgung mit entsprechenden Steuerungsdefiziten benannt. Ziel dieses Beitrages ist der Versuch, mehr Verständnis für diese Problematik zu wecken: Warum stellen sich Schmerzen häufig insbesondere im muskuloskelettalen Bereich als komplex und auf übliche Behandlungen therapieresistent heraus und welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Therapie?

In einer Querschnittsstudie berichten Häuser et al. [11] über die Prävalenz chronischer Schmerzen in Deutschland. Anhand einer repräsentativen Querschnittsstudie stellen sie fest, dass 32,9 % der Teilnehmer einen chronischen Schmerz entsprechend der zeitlichen Definition (> 3 Monate) angaben, 5,4 % einen chronischen Schmerz mit assoziierten körperlichen und sozialen Beeinträchtigungen und 2,3 % einen chronischen Schmerz mit assoziierten körperlichen, sozialen und seelischen Beeinträchtigungen. Numerische Angaben von chronischen Schmerzen in epidemiologischen Studien sind demnach nicht mit einem chronischen Schmerzleiden infolge körperlicher, seelischer und sozialer Beeinträchtigungen gleichzusetzen.

Die Prognose des akuten Schmerzes ist unsicher. So beträgt die Prävalenz des Rückenschmerzes in der Erwachsenenbevölkerung (18–74 Jahre) je nach betrachteter Prävalenzperiode (Punkt-, 7‑Tages-, 3‑Monats-, 1‑Jahres-Prävalenz) zwischen 30 und 70 % [15]. So wird zum Beispiel beim Rückenschmerz überwiegend angenommen, dass sich die Hälfte der Beschwerden restlos zurückbildet [6] und 68–86 % der Betroffenen innerhalb eines Monats ihre Arbeit wieder aufnehmen [22]. Dagegen berichten andere Studien, dass 62 % der Betroffenen auch nach 12 Monaten nicht schmerzfrei sind und 16 % nach 6 Monaten ihre täglichen Aktivitäten noch nicht aufgenommen haben. Häufig kommt es zu Rückfällen (47–54 %) [16] und erneuter Arbeitsunfähigkeit (33 %) [22]. Es kann also nicht grundsätzlich angenommen werden, dass ein akuter Rückenschmerz einmalig bleibt und keine Rezidive aufweist.

Bei einem Großteil dieser anhaltenden (chronischen) Schmerzen, das heißt Beschwerden, die nach der zeitlichen Definition länger als 3 Monate anhalten beziehungsweise rezidivierend immer wieder auftreten, sind die Ursachen häufig nicht eindeutig zu klären. Das gilt insbesondere für den eigenständigen primär chronischen Schmerz (ICD 11), bei dem pathophysiologisch und pathoanatomisch keine sicheren Befunde zu erheben sind. Es besteht kein eindeutiger Kausalzusammenhang zwischen Beschwerdeangabe, klinischem Befund und bildgebender Diagnostik.

Das Beschwerdebild ist häufig nicht Folge organischer, durch Untersuchungen diagnostizierbarer Veränderungen, sondern ist Ausdruck einer Funktionsstörung mit fehlender oder nicht darstellbarer struktureller oder pathogenetischer Ursache und bisher nicht eingetretener irreversibler Gewebeschädigung. Diese Veränderungen sind meist nur durch eine profunde Anamnese und professionelle klinische (körperliche) Untersuchung zu erfassen, wie sie insbesondere bei muskuloskelettalen Beschwerden manualdiagnostisch zu empfehlen ist.

Entsprechend der Leitlinien für den nichtspezifischen Kreuzschmerz [18] sollte in diesem Fall Zurückhaltung bestehen in der Veranlassung invasiver diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Insbesondere wenn Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkungen, Störung von Empfindlichkeit und Stimmung sowie ein schmerzbezogenes Verhalten eintritt mit Störungen der sozialen Interaktion und Behinderung der Arbeit, ist von der Gefahr einer Chronifizierung des Schmerzes auszugehen (Infobox 1).

Diese Unsicherheiten und die Vielschichtigkeit der Ursachen führen dazu, dass sich Betroffene häufig in einem Kreislauf aus Diagnostik, erfolglosen Therapieversuchen und zunehmender Hoffnungslosigkeit befinden. Die Herausforderung für die Behandlung liegt darin, individuelle Belastungsfaktoren und Ressourcen zu erkennen und gemeinsam mit den Patienten realistische Ziele zu formulieren. Dabei wird zunehmend anerkannt, dass chronische Schmerzen häufig nicht allein durch somatische Ursachen erklärbar sind, sondern immer im Kontext von psychischen und sozialen Aspekten zu betrachten sind. Wir sprechen deshalb auch von dem biopsychosozialen Modell des chronischen Schmerzes [8].

Bei der Schmerzchronifizierung handelt es sich um einen komplexen Prozess, bei dem häufig spontan ohne bekannte Ursache Schmerzen mit bereits schon anfänglich vielgestaltigem Beschwerdebild in langanhaltende Schmerzformen übergehen. Neurophysiologisch handelt es sich um Sensibilisierungsvorgänge, die peripher an den Primärrezeptoren wie auch zentral in den Verschaltungen des Rückenmarks und Gehirns auftreten und durch erhöhte Empfindlichkeit der Nervenzellen charakterisiert sind. Dabei bewirkt insbesondere die komplexe Schmerzverarbeitung im Gehirn, dass das Schmerzerleben neben der schmerzauslösen Krankheit auch von individuellen Aspekten der Persönlichkeit gestaltet wird [26]. So beeinflussen psychologische Faktoren wie Angst, Depression und Stress die Schmerzverarbeitung erheblich. Die Auslöser für die Chronifizierung sind noch nicht vollständig geklärt, aber nicht nur die Form, Intensität und Dauer des Schmerzes, sondern auch die persönliche Einstellung des Patienten und die Art der Behandlung spielen eine bedeutende Rolle.

Weder simple somatische noch pathologische Faktoren sind in der Mehrzahl der Patienten für die Chronifizierung von Schmerzen anzuschuldigen. Chronischer Schmerz ist häufig ein parallel verlaufender biopsychosozialer Prozess. Seine Merkmale können anhand bekannter Kriterien mit entsprechenden Verfahren erfasst werden (Infobox 1 und Tab. 1).

Speziell bei muskuloskelettalen Schmerzen besteht durch die Aktivierung unterschwelliger nozizeptiver Reize aus Bändern, Gelenken und Bandscheibengewebe bei Einwirkung über längere Zeiträume ein hohes Chronifizierungspotenzial.

Das nozizeptive System des tiefen somatischen Gewebes ist besonders anfällig für Vorgänge der Neuroplastizität. Die noxische Reizung des somatischen Tiefengewebes führt unter Beteiligung neurophysiologischer Mechanismen zu langanhaltenden Sensibilisierungen des muskuloskelettalen Systems, die sich als spontan und generalisiert auftretende Hyperalgesien und Allodynien zeigen und charakteristische klinische Hinweise für eine Chronifizierung darstellen. Dazu gehören die periphere Sensibilisierung nozizeptiver Muskel- und Gelenkafferenzen z. B. bei Muskel- und Gelenkentzündungen und die zentrale Sensibilisierung nozizeptiver Reize im Rückenmark und in supraspinalen Strukturen, die aufgrund der Konvergenz auch für die Ausdehnung der Schmerzen über das betroffene Areal hinaus von Bedeutung sind. So ist z. B. weniger die Patientenangabe bzgl. der Schmerzintensität als vielmehr der Umfang und die Anzahl der von ihm eingezeichneten Schmerzorte in einem Piktogramm eines Schmerzfragebogens ein Hinweis für das Ausmaß der körperlichen und psychosozialen Belastung. Die Angabe von Schmerzen an mehr als fünf Stellen deutet auf einen polysymptomatischen Disstress hin, wie z. B. bei der Fibromyalgie [10].

Zu den neurophysiologischen Veränderungen gehört auch die Verminderung der sog. absteigenden Hemmung, d. h. der Reduktion der Verarbeitung noxischer Reize außerhalb der betroffenen Körperregion sowie zentralnervöse Reorganisations- und Lernprozesse, die insbesondere auch an der Entstehung chronifizierter Schmerzsyndrome beteiligt sind [5].

Gefördert wird dies auch durch mangelndes oder gar fehlendes Schmerzbewusstsein und inadäquates Verhalten des Betroffenen. Arbeitsbedingte prädisponierende Faktoren wie andauerndes Sitzen und repetitive Bewegungen oder Belastungen können präexistente Sensibilisierungen des Systems darstellen.

Nicht zu unterschätzende Chronifizierungsfaktoren sind Ärzte und weitere Player im Gesundheitssystem [32].

Auch Patienten tragen durch verschiedene Faktoren zur Chronifizierung bei, z. B. soziale Aspekte wie Krankheitsgewinn und Rentenbegehren, fehlende Compliance, Angst und passive Einstellung, Fixierung auf körperliche Ursachen, fehlende Offenheit gegenüber dem Behandler sowie mangelndes Verständnis und Änderungsbereitschaft. Nicht zuletzt das Gesundheitssystem trägt zur Chronifizierung bei durch Einschränkung diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten (Budgetzwänge), Enthebung des Patienten von der Eigenverantwortung, fehlende Anreize zur Gesundung, Verschiebung von Zuständigkeiten (GKV und Rentenversicherungsträger) und Verunsicherung der Behandler durch die Politik (Gesundheitsreformen, MDK und Krankenkassen) [32].

Es ist hinlänglich wissenschaftlich nachgewiesen, dass die Entstehung und Aufrechterhaltung primärer chronischer Schmerzen durch komplexe Wechselwirkungen körperlicher, psychischer und sozialer Fehlfunktionen auftreten [8]. Aufgrund dessen ist durch ein inhaltlich und organisatorisch aufeinander abgestimmtes und aufbauendes interdisziplinäres medizinisches, psychologisches und physiotherapeutisches Behandlungsprogramm eine positive Beeinflussung dieser Dysfunktionen möglich [1].

Für die Kennzeichnung derartiger multifaktorieller Schmerzen wurde ein spezieller Diagnosecode in den ICD 10 (Version 2009) aufgenommen: ICD-Code F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Hiermit werden chronische Schmerzen beschrieben mit gleichzeitig sensorischen sowie kognitiv-emotionalen Faktoren mit entsprechenden Verhaltensaspekten und damit der chronifizierte Schmerz als komplexe biopsychosoziale Störung [20]. Eine Dichotomisierung des Schmerzes in somatisch und psychisch ist unzutreffend [20]. Die F45.41 aus dem ICD-10 ist im ICD 11 nicht mehr enthalten und wird dem multifaktoriellen Ansatz der chronischen primären Schmerzstörungen zugerechnet.

Chronische Schmerzen sind Schmerzkrankheiten ohne protektive biologische Regulationsfunktion. Sie sind kein verlängerter Akutschmerz. In der AWMF-Leitlinie für den nichtspezifischen Rückenschmerz [18] wird empfohlen, dass nach 6 Wochen Schmerzdauer, bei alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie sowie dem Vorliegen von psychosozialen und/oder arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren zur Chronifizierung ein interdisziplinäres Assessment eingeleitet werden sollte (Infobox 2).

Dabei lässt sich nicht nur anhand der Zeitdauer, sondern insbesondere durch Beobachtung des Schmerzverlaufs und der Symptomentwicklung die Notwendigkeit eines interdisziplinären Assessments (IMA) erkennen.

Ein interdisziplinäres Assessment zur multimodalen Schmerztherapie erlaubt die fundierte Beurteilung von 2 Gruppen von Schmerzpatienten [3]:

Die Kriterien des OPS-Codes 1‑910 (Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik) beinhalten die Mitarbeit von mindestens 2 Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin sowie eine psychometrische und physische Funktionstestung mit anschließender Teambesprechung zur Erstellung eines Therapieplans [3].

Dieses teamorientierte interdisziplinäre diagnostische Update beinhaltet eine detaillierte Anamnese unter besonderer Berücksichtigung des gesamten Krankheitsverlaufs und eine unvoreingenommene Untersuchung – beide mit somatischer, funktioneller, psychologischer und physiotherapeutischer sowie sozialer Fachkompetenz.

Voraussetzung für einen interdisziplinäres Assessment ist der vorausgehende möglichst vollständige Erhalt der vom Patienten einzureichenden Unterlagen wie ärztliche Befundberichte, Stellungnahmen der bisherigen Therapeuten sowie ein vollständig ausgefüllter Basisfragebogen, vorzugsweise des Deutschen Schmerzfragebogens [17]. Dabei müssen klinische, ggf. auch apparative und bildgebende Befunde aktualisiert und frühere Befunde nicht kritiklos übernommen werden, zumal sie häufig Widersprüche aufweisen und einer einseitigen, rein somatischen Interpretation des Schmerzbildes Vorschub leisten.

Dieses Assessment sollte ergebnisoffen durchgeführt werden, worauf sich unterschiedliche Konsequenzen nach der Teambesprechung und auch dem Gespräch mit dem Patienten ergeben können (Abb. 1).

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Diese Konsequenzen sind etwa eine ambulante Weiterbehandlung beim Haus- oder Facharzt mit konkreten Diagnose- und Therapieempfehlungen oder die Einleitung eines ambulanten, teilstationären oder stationären interdisziplinären multimodalen Therapieprogramms in Abhängigkeit von den Ergebnissen des Assessments, der Prognose sowie der individuellen Gegebenheiten [24].

Zur umfassenden Dokumentation der erhobenen Daten und Qualitätssicherung steht mit KEDOQ-Schmerz ein validiertes Datenerfassungs- und Auswertungssystem zur Verfügung, das neben den Strukturdaten der schmerztherapeutischen Einrichtung den Kerndatensatz aus den Angaben im deutschen Schmerzfragebogen mit Bestimmung des Chronifizierungsgrades enthält [4].

Moderne Therapieansätze, wie die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie, setzen bei chronischen Schmerzen gezielt auf die Kombination von medizinischen, physiotherapeutischen und psychosozialen Interventionen, um den komplexen Bedürfnissen des Schmerzpatienten gerecht zu werden (Tab. 2). Der Fokus liegt darauf, die Lebensqualität zu verbessern, den Umgang mit dem Schmerz zu erleichtern und eine Chronifizierung zu verhindern oder wenigstens zu begrenzen.

Die IMST beruht auf einer gemeinsamen Philosophie aller Teammitglieder mit dem Ziel einer funktionellen Schmerzverarbeitung und der körperlichen, psychischen und sozialen Reaktivierung der Patienten [1].

Die IMST ist weiterhin der Goldstandard der Schmerztherapie, die durch die gleichzeitige in der Vorgehensweise integrierte sowie konzeptionell abgestimmte Behandlung des Patienten mit chronischen Schmerzen charakterisiert ist [1]. Ärzte möglichst unterschiedlicher Fachrichtungen, Psychologen und Physiotherapeuten gehören ständig zum Behandlungsteam. Obligat ist die gemeinsame Beurteilung des Behandlungsverlaufs innerhalb regelmäßiger Teambesprechungen mit Einbindung aller Therapeuten. Dabei erfolgten die Diagnostik und Behandlung nach einem integrativen Konzept mit verhaltensmedizinischer Orientierung. Im Vordergrund stehen neben den medizinischen und physiotherapeutischen Behandlungen die Edukation, Entspannungsverfahren und körperliche Übungsprogramme [1]. Diesen Anforderungen werden zurzeit nur stationäre und teilstationäre Programme gerecht.

Zahlreiche Studien weisen für die IMST eine langfristige Wirksamkeit hinsichtlich einer Verminderung der Beschwerden und der Krankheitssymptomatik sowie auch der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen für unterschiedliche Schmerzerkrankungen und Patientengruppen nach [2, 24].

Auch international belegen systematische Reviews und Metaanalysen die Effektivität von IMST-Programmen bei Rückenschmerz [13], Fibromyalgiesyndrom [10] und rheumatischen Schmerzsyndromen [25, 30]. Auch die Ergebnisse einer prospektiven multizentrischen Studie zur Wirksamkeit bezüglich Schmerzintensität und Funktionsstatus bei chronischen Schmerzsyndromen mit multimodaler muskuloskelettaler Komplextherapie (OPS 8‑977) unter besonderer Berücksichtigung manualmedizinischer und physiotherapeutischer Maßnahmen mit psychotherapeutischer Beteiligung zeigten signifikante Verbesserungen [19].

Auch in Hinblick auf die Kosten konnte nachgewiesen werden, dass IMST-Programme beim Rückenschmerz nachhaltig erfolgreich sind und eine deutliche Kostenreduktion im weiteren Handlungsverlauf bewirken [31].

Die IMST ist aber auch bei spezifischen Schmerzsyndromen mit Beteiligung psychischer Faktoren wirksam. So zeigten sich bei verschiedenen neuropathischen Schmerzsyndromen signifikante Verbesserungen bezüglich Schmerzintensität und Funktion [28]. Ebenso bewährte sich die IMST bei therapieresistenten chronischen Schulterschmerzen mit schmerzunterhaltendem Verhalten [7] sowie beim chronischen Kopfschmerz [9].

Auch für den chronischen entzündlich-rheumatischen Formenkreis gibt es eine multimodale rheumatische Komplexbehandlung (OPS 8‑983) mit Berücksichtigung der Funktionseinschränkungen und des Schmerzausmaßes [14]. Steht allerdings die Behandlung chronifizierter rheumatischer Schmerzsyndrome, insbesondere myofaszialer Beschwerden mit deutlichen psychosozialen Faktoren bei stabil eingestellter entzündlich-rheumatischer Erkrankung im Vordergrund, sollte dem (schmerztherapeutischen) IMST-Programm (OPS 8‑918) der Vorzug gegeben werden.

Die Odyssee chronischer Schmerzpatienten ist regelmäßig ein Kritikpunkt aller Akteure im Gesundheitssystem. Die hier dargestellten Empfehlungen der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. hinsichtlich frühzeitiger Indikationskriterien für strukturierte Behandlungsprogramme werden vom SVR wie aber auch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen geteilt. Dabei sollten weniger die Schmerzdauer als vielmehr die Chronifizierungsrisiken das entscheidende Kriterium für interdisziplinäre Diagnostik und Therapie darstellen. Allerdings gestaltet sich die Umsetzung eines flächendeckenden frühzeitigen Screenings im Sinne des IMA im gesundheitspolitischen Alltag schwierig. Aber nur so gelingt eine gezielte und ressourcensparende Zuordnung zu den einzelnen Versorgungssektoren, das heißt zur ambulanten, tagesklinischen oder stationären Behandlung, die anhand der Ausprägung der Schmerzerkrankung, deren Chronizität und Komplexität sowie der daraus resultierenden Funktionseinschränkungen des Patienten in den verschiedenen Lebensbereichen auch im Kontext seiner Komorbiditäten erfolgt. Patienten mit einer ausreichend stabilen physischen wie auch psychischen Belastbarkeit, die in der Lage sind, ihren Alltag aufrechtzuerhalten und beruflichen Anforderungen noch gerecht werden, sollten vorzugsweise in die ambulante IMST, sozusagen berufsbegleitend, eingeschlossen werden [23]. Ressourcenfordernde, hochintensive IMST-Programme sollten teil- oder vollstationär erfolgen. Die Zuordnung, welche Patienten für welche Organisationsform geeignet sind, ist nicht allein anhand der Schmerzdiagnose zu treffen. Kriterien für eine vollstationäre Betreuung sind vielmehr eine starke ausgeprägte Einschränkung der psychophysischen Leistungsfähigkeit, die eine tägliche An- und Abreise nicht zulässt und/oder Komorbiditäten, die eine ständige medizinische Betreuung erfordern. Ein Vorteil der teilstationären Behandlung liegt in der täglichen Rückkehr des Patienten in die gewohnten familiären und sozialen Bezüge, die den Übergang in die spätere ambulante Weiterbehandlung erleichtert. Andererseits kann im Rahmen einer vollstationären Behandlung gerade die zeitlich befristete Trennung aus einem problematischen privaten und sozialen Umfeld bedeutsam sein [23].

Ergebnisse des Projektes Pain 2020 [12, 27] weisen darauf hin, dass ein frühzeitiges interdisziplinäres Assessment (IMA) geeignet ist, die Chance für ein gezieltes niedrigschwelliges ambulantes IMST-Angebot zu eröffnen, um ungezielte zeitaufwendige Behandlungsmaßnahmen zu vermeiden und damit einer drohenden Chronifizierung zuvorzukommen, zumal die tagesklinische und stationäre IMST häufig zu spät eingesetzt wird. Die Einführung einer ambulanten IMST entspricht dem Ziel der Gesundheitspolitik, die Grenzen zwischen stationärem und ambulantem Sektor durchlässiger zu machen, was durch sektorübergreifende Programme unterstützt wird [23]. Auch wenn die ambulante IMST sicherlich nicht der Intensität der tagesklinischen oder stationären Behandlung bedarf, so sind die definierten und wissenschaftlich fundierten Grundlagen der IMST auch hier zu berücksichtigen, insbesondere dass es sich hier nicht um die Summation von Einzelmaßnahmen handelt, sondern um eine abgestimmte, interdisziplinäre, teamorientierte Behandlungsform mit definierten Vorgaben und Zielen [1]. Dafür fehlen allerdings bisher die erforderlichen gesundheitspolitischen Voraussetzungen.

Die bisherigen Erfahrungen aus der noch nicht abgeschlossenen Evaluation der Umsetzung der ambulanten Interdisziplinären Schmerztherapie (A-IMST) im Rahmen des G‑BA-Innovations-Projektes Pain 2.0 der Deutschen Schmerzgesellschaft [21] zeigen einen geeigneten Weg auf, frühzeitig niedrigstufig eine beginnende Chronifizierung bei gefährdeten Patienten wirksam anzugehen. Die Überweisung zu einem interdisziplinären Schmerzassessment (IMA) und Schmerztherapieprogramm (IMST) zu einem Zeitpunkt, wenn „draußen alles nichts mehr hilft“, ist sicherlich zu spät und wenig erfolgversprechend.