Tiefes periokuläres Trauma mit Tränenwegsbeteiligung durch Kaiserschnittentbindung

Kindsverletzungen im Rahmen einer KSE kommen in 0,1–3 % der Fälle vor [3‐5]. Direkt periokuläre Manifestationen gelten jedoch als Rarität, und es existieren nur einzelne Fallberichte hierzu.

Verschiedene Faktoren nehmen Einfluss (Indikation zur Entbindung, Erfahrung des Operateurs, mütterliche und kindliche Anatomie, Kindslage, Gestationsalter, etc.) [4, 6]. Eine notfallmäßige Indikationsstellung zur KSE und die Ausdünnung der Uteruswand stellen die wichtigsten Einflussgrößen dar. Je nach Ausgangssituation kann die Wandung der Gebärmutter lediglich 2–3 mm betragen [4]. Zumeist handelt es sich um kosmetisch störende Verletzungen ohne funktionelle Folgen, wobei auch Verletzungen mit Todesfolge beschrieben wurden [7].

Periokuläre Verletzungen mit Affektion des Lidhalteapparats können zu Lidfehlstellungen führen. Allein hierdurch, aber auch im Fall einer zusätzlichen Verletzung der TNW besteht das Risiko für eine permanente Epiphora [2]. Dies beeinflusst die visuelle Entwicklung eines Kindes. Gerade die Verbindung der Pars lacrimalis (Horner) des M. orbicularis oculi ist für ein einwandfreies Funktionieren der Tränenpumpe entscheidend. Lidhalteapparat, Lidmotorik und TNW stellen eine funktionelle Einheit dar, bei welcher die perikanalikuläre Muskulatur besonderer Berücksichtigung bedarf [1, 2].

Durch die filigrane Anatomie ist der mediale Lidwinkel besonders gegenüber tangentialer Krafteinwirkung exponiert. In über 50 % der Verletzungsfälle ist der untere Kanalikulus betroffen, bei etwa 33 % der obere bzw. 12 % beide Kanalikuli. Eine Mitbeteiligung des Augapfels besteht in 25 %. Dies ist dann zu vermuten (über 83 %), wenn es zu einer Verletzung des oberen Tränenröhrchens gekommen ist. Die tiefer gelegenen Anteile der TNW sind in 20 % (Tränensack) bzw. 10 % (Tränennasengang) affektiert und zumeist Folge schwerer Mittelgesichtstraumata [1, 8].

Die intraoperative Erhebung des Verletzungsmusters stellt die Basis für eine adäquate Rekonstruktion der TNW dar. Prinzipiell ist ein Vorgehen in Allgemeinanästhesie vorteilhaft, da eine lokale Anästhesie bei ohnehin schwierigen Wundverhältnissen eine zusätzliche Schwellung des Gewebes mit sich bringen und die Übersicht erschweren kann. Durch die perikanalikuläre Muskulatur zeigen die freiliegenden Kanalikulusstümpfe oft ein auswärts gerolltes Epithel und bilden hierdurch einen wulstigen Schleimhautring („calamari ring sign“) [9]. Auch im hier dargestellten Fall war dies ein wegweisendes klinisches Zeichen.

Zur indirekten Darstellung des verletzten Tränenröhrchens eignen sich folgende Maßnahmen (jeweils Eingabe über eines der Tränenröhrchen und ggf. digitale Kompression des Tränensacks):

Auch die intraoperative diagnostische Spülung der TNW ist bei Traumata wichtig, um eine Beteiligung tiefer gelegener Strukturen (Tränensack und/oder Tränennasengang) erkennen zu können und ggf. dann die Rekonstruktion vorzunehmen [10]. Prinzipiell ist lediglich die Sicherung der verletzten Anteile erforderlich, um eine unnötige Alteration der TNW und damit eine zusätzliche iatrogen verursachte Stenose zu vermeiden. Es gilt der Grundsatz: „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“.

Die TNW-Rekonstruktion bei Verletzungen geht mit einer temporären Schienung der verletzten Abschnitte einher. Zahlreiche Techniken stehen hier zur Verfügung (Tab. 1; [11]). Neben der Ringintubation der Tränenröhrchen sind beispielsweise autostabile (selbsthaltende) monokanalikuläre Stützmaterialien wie der Mini-Monoka® bzw. der Monoka® (Fa. FCI, Paris, Frankreich) als monokanalikulonasale Variante für die Kanalikuli verfügbar. Im Fall einer Durchtrennung der distalen (lateralen) 2 Drittel des Kanalikulus kann eine autostabile monokanalikuläre Schienung angewendet werden (Mini-Monoka®). Liegt eine Durchtrennung des proximalen (medialen) Drittels des Tränenröhrchens vor, ist eine autostabile monokanalikulonasale Intubation (Monoka®) von Vorteil. Ein speziell gefertigtes druckknopfartiges Endstück ermöglicht, dass die Silikonverweilsonde keiner zusätzlichen Nahtfixation bedarf und selbsthaltend in den Tränenpünktchen gesichert wird [12, 13].

Der Vorteil autostabiler monokanalikulärer/monokanalikulonasaler Stützmaterialien bei Kleinkindern (und Säuglingen) ist hier, dass ein weiteres Wachstum während des Verweilens der TNW-Schienung möglich ist und somit weniger Komplikationen wie Einrisse der Tränenpünktchen oder Schlauchdislokationen zu erwarten sind. Im hier dargestellten Fall wurde eine Entscheidung für die TNW-Rekonstruktion mittels autostabiler monokanalikulonasaler Intubation in Ritleng-Technik (Monoka®) getroffen (Video 1 und 2) [13]. Eine Ringintubation wäre vermutlich infolge des zu erwartenden Wachstums des Kindes mit einer Alteration der Tränenröhrchen durch Dehnung und Schlitzung einhergegangen. Die Verwendung eines Mini-Monoka® wäre aufgrund fehlender Sondenführung des Stützmaterials bei entsprechend engen anatomischen Verhältnissen nur schwer zu platzieren gewesen. Auch die bikanalikulonasale Intubation („U-Intubation“) gewährleistet eine effektive Schienung der verletzten TNW. Wird die Spannung gut dosiert, ermöglicht die Technik eine zusätzliche Stützung des medialen Lidwinkels und führt zu funktionellen Erfolgsraten von ca. 85 %. Die intubatspezifischen Komplikationen liegen bei etwa 17 % (4 % Intubatdislokation, 3 % Epiphora durch mechanische Alteration der Augenoberfläche, 2 % „cheesewiring“ der Tränenpünktchen, 1 % Granulombildung) [14].

Generell spielt der Allgemeinzustand des Patienten eine maßgebende Rolle. Besteht eine vitale Bedrohung oder liegt ein offenes Bulbustrauma vor, müssen diese Verletzungsfolgen priorisiert werden. Existieren lediglich Weichteilverletzungen der okulären Adnexe ohne erhebliche Blutung oder Visusbedrohung und gibt es keinen Anhalt für eine Wundkontamination, muss die Rekonstruktion nicht dringlich erfolgen. So kann beispielsweise bis zu 48 h gewartet werden, falls keine entsprechend versierten Operateure verfügbar sind. Ideal sind dennoch Zeiträume von 6 bis 8 h, da der posttraumatische Gewebeumbau noch nicht wesentlich ist [1].

Bleibt die Rekonstruktion der TNW aus, kommt es zu einer vollständigen Vernarbung. Eine sekundäre Rekonstruktion gestaltet sich zumeist schwieriger und erfordert häufig mehrere, zum Teil komplexe, chirurgische Interventionen.