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Im Ausland stellt die roboterassistierte (RA-)Chirurgie und hier besonders die RA-Urologie in der Kinderchirurgie bereits eine wichtige Alternative zu konventionellen Eingriffen (offen, laparoskopisch, laparoskopisch-assistiert) dar. Für Deutschland wurden dazu erst wenige Untersuchungen publiziert.
Ziel der Arbeit (Fragestellung)
Im Sinne einer vergleichenden Serie sollten die ersten Fälle von RA-Nierenbecken-Plastiken der Kinderchirurgie der Universitätsmedizin Göttingen im Vergleich zu konventionell laparoskopisch-assistierten (LAA) vor dem Hintergrund der internationalen Literatur evaluiert werden.
Material und Methoden
Es werden retrospektiv die ersten 13 RA und 14, unter Berücksichtigung des Patientenalters ausgewählte, konventionell LAA Anderson-Hynes-Plastiken hinsichtlich Operationsdauer, Krankenhausverweildauer, Alter der Patienten, Komplikationen und Rezidiven untersucht. Laparoskopisch-assistierte Operationen werden laparoskopisch durchgeführt, lediglich die Anlage der Anastomose erfolgt über einen kleinen Flankenschnitt extrakorporal. Roboterassistierte Eingriffe verlaufen gänzlich laparoskopisch.
Ergebnisse
Für die Operationsdauer ergab sich kein signifikanter Unterschied (111,54 min vs. 117,64 min). Die Liegezeit fiel für RA-Eingriffe signifikant kürzer aus (5,85 Tage vs. 10,0 Tage). Die Altersverteilung ergab für die RA-Kohorte ein Mittel von 52,23 Monaten und für die LAA 30,29 Monate. Die Komplikationsrate betrug 15,38 % (Harntransportstörung, paralytischer Ileus und Dislokation des PDK sowie Omentumprolaps), die Rezidivrate 7,69 % für die RA Eingriffe. Für die LAA operierten Patienten und Patientinnen lagen die Werte bei 7,14 % (Dislokation der Doppel-J-Schiene nach kranial) und 14,28 %.
Diskussion
Die ersten RA-Nierenbecken-Plastiken unserer Klinik wiesen im internationalen Vergleich ähnliche Werte für Operationsdauer, Komplikations- sowie Rezidivrate auf. Es zeigten sich ein ähnliches Outcome für beide Operationsverfahren und keine signifikante Zeitersparnis durch Verwendung des OP-Roboters. Im Gegensatz dazu fiel die Krankenhausverweildauer nach RA-Eingriffen signifikant kürzer aus als nach LAA-Operationen. In der internationalen Literatur finden sich jedoch auch insgesamt kürzere Liegezeiten. Insgesamt stellen RA-Nierenbecken-Plastiken eine wertvolle Alterative zu LAA-Verfahren dar.
Während in der Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie in Urologie, Thoraxchirurgie und Gynäkologie die Verwendung von OP-Robotern bereits seit vielen Jahren verbreitet ist, ist die Durchführung roboterassistierter (RA-)Operationen in der Kinderchirurgie in Deutschland nach wie vor eine Rarität. Im Folgenden werden die ersten RA-Nierenbecken-Plastiken unserer Klinik vor dem Hintergrund der internationalen Literatur analysiert.
Der Begriff des „Roboters“ führt oft zu Verwirrung, impliziert er doch autarke Aktionen der Maschine. Dies ist jedoch nicht der Fall. Bei RA-Operationen werden die Roboterarme an spezielle Laparoskopietrokare angedockt. Der Operateur nimmt an einer Konsole Platz, über die er die Roboterarme bzw. die angedockten Instrumente bedienen kann. So werden die Bewegungen des Operateurs präzise auf den Roboter übertragen, und die Kameraführung ist von einem Assistenten unabhängig.
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Im internationalen Vergleich zeigt sich, dass RA-Operationen auch in der Kinderchirurgie erfolgreich zum Einsatz kommen. So werden z. B. in den USA, Indien, den Niederlanden, Großbritannien, China und Italien bereits seit einigen Jahren Eingriffe im Oberbauch (Pyloroplastik, Splenektomie) oder urologische Eingriffe (Nierenbeckenplastik, Ureterneueinpflanzung, Blasenaugmentation) durchgeführt [15, 21]. Einige Studien untersuchen den Nutzen der RA-Chirurgie für die kleinen Patienten hinsichtlich Krankenhausverweildauer, Komplikationen und Operationsdauer sowie Limitationen des Verfahrens. Hierbei wurde auch die Alters- bzw. Gewichtsgrenze kontinuierlich nach unten korrigiert (2,5 Monate, 7 kg) [1, 5, 8, 13]. Obwohl die RA-Chirurgie besonders in der Kinderurologie v. a. im Ausland immer weitere Verbreitung findet, liegen für Deutschland noch kaum Untersuchungen vor.
Die RA-Chirurgie bietet einige Vorteile, besonders im Hinblick auf komplizierte Operationssitus (Tab. 1). So wird durch einen Tremorfilter zitterfreies Operieren selbst an zarten Strukturen möglich [11]. Des Weiteren besteht neben der großen Übersicht über das Operationsgebiet aufgrund der hohen Vergrößerung kleiner Strukturen auch eine exzellente Detailsicht. Zarte Nerven oder Blutgefäße können auf diese Weise hervorragend dargestellt und geschont werden [4]. Im Vergleich zu konventionellen laparoskopischen (LA-)Eingriffen sind durch 3 Freiheitsgrade der Instrumente Nähen und Knoten im Situs deutlich vereinfacht und somit auch präziser [11]. Ein weiterer positiver Aspekt ist die Ausbildung junger Chirurgen am Roboter. Die Lernkurve verläuft deutlich steiler als bei LA-Verfahren [6, 18, 24]. Dies liegt sowohl an der intuitiven Handhabung (einfache Hand-Auge-Koordination, kein Fulcrum-Effekt1) als auch an der 3D-Darstellung des Operationsgebietes und der damit einhergehenden guten räumlichen Orientierung. Hinsichtlich intra- und postoperativer Komplikationen zeigt sich kein Unterschied zu LA-Operationen. Allerdings reduziert sich durch RA-Verfahren die Krankenhausverweildauer der Kinder signifikant. Zum Verbrauch an Schmerzmitteln im Vergleich zu LA-Operationen liegen uneinheitliche Daten vor [3, 5, 14, 19, 23].
Tab. 1
Vor- und Nachteile roboterassistierter (RA-)Kinderchirurgie
Vorteile
Nachteile
Kameraführung vom Assistenten unabhängig
Limitationen durch Größe des Kindes
Zitterfreies Operieren
Keine speziellen kinderchirurgischen Instrumente
Gute Übersicht
Hohe Anschaffungs- und Wartungskosten
3D-Effekt und starke Vergrößerung
Einfacheres und präzises Nähen und Knoten
Steile Lernkurve
Intuitive Handhabung
Kürzere Krankenhausverweildauer
Limitierend ist bisher noch der Mangel an speziellen kinderchirurgischen Instrumenten, was auch die Anwendung von RA-Verfahren bei Säuglingen einschränkt. Ist die Körpergröße des Kindes zu gering, behindern sich die Roboterarme, oder die Instrumente sind zu groß, um präzise arbeiten zu können. Als Mindestabstand zwischen den Spinae iliacae superiores werden in der Literatur 13 cm genannt. Für den Abstand zwischen Xiphoid und Os pubis werden 15 cm angegeben [8]. Des Weiteren ergeben die bisherigen Studien zum Thema ein uneinheitliches Bild im Hinblick auf die Operationsdauer. Bei einer RA-Operation kommt zur reinen Operationszeit noch das Positionieren und Andocken des Roboters hinzu. Dieses Mehr an Vorbereitungszeit kann von geübten Operateuren durch die verbesserten Bedingungen (z. B. Nähen im Situs deutlich leichter als konventionell laparoskopisch) kompensiert werden [3, 12, 24]. Eine möglichst kurze Narkosedauer ist in der Kinderchirurgie ein wichtiger Faktor [1]. Letztlich zählen auch die hohen Kosten für Anschaffung, Wartung und Eingriffe zu den Nachteilen der RA-Chirurgie [6, 25]. Bisher ist die Fa. Intuitive Surgical (Sunnyvale, CA, USA) mit dem Da-Vinci-OP-Roboter Marktführer. Hierzu ist allerdings anzumerken, dass derzeit einige Unternehmen mit eigenen Robotersystemen auf den Markt drängen. Dies wird in Zukunft zu einem größeren Wettbewerb und zu einer Preisregulierung führen.
Im Folgenden werden erste Daten unserer Klinik für RA-Nierenbecken-Plastiken vor dem Hintergrund internationaler Literatur untersucht. Es handelt sich bei der Operation um eine operative Korrektur einer Ureterabgangsenge. Meist wird das Verfahren nach Anderson-Hynes angewendet. Hierbei wird der Harnleiter kaudal der Stenose abgesetzt, der verengte Anteil reseziert und anschließend der Ureter wieder mit dem kaudalen Nierenbecken anastomosiert. Das laparoskopisch-assistierte (LAA-)Verfahren stellt eine Kombination aus offenem und laparoskopischem Vorgehen dar. Die Operation wird laparoskopisch vollzogen; lediglich die Anastomose wird durch einen kleinen Flankenschnitt komplettiert.
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Methodik
Untersucht wurden die in den Jahren 2017–2019 RA-durchgeführten Nierenbeckenplastiken nach Anderson-Heynes in der Kinderchirurgie der Universitätsmedizin Göttingen. Es wurden 13 Eingriffe eingeschlossen. Vergleichend wurden die Daten der letzten 14 LAA-operierten Kinder ausgewertet. Um konventionell LAA eine ähnliche Fallzahl akquirieren zu können, wurde der Zeitraum der Datenerhebung bis zum Jahr 2014 ausgeweitet (5 Kinder im Zeitraum 2017–2019, 9 Kinder 2014–2016). Patienten, bei denen sich intraoperativ lediglich ein aberrantes Unterpolgefäß darstellte und keine manifeste Ureterabgangsstenose, wurden nicht eingeschlossen. Somit sollte eine Verzerrung durch die deutlich reduzierte Operationsdauer und konsekutiv geringere Krankenhausverweildauer ausgeschlossen werden.
Die LAA-Operationen wurden von 2 Chirurgen durchgeführt, wovon einer auch die RA-Operationen vollzog. Keine Operation war eine „teaching operation“.
Postoperativ erhielten die Kinder eine bedarfsgerechte Analgesie mit Nichtopioiden. Am 2. und 3. Tag erfolgte nach sonographischer Kontrolle die Entfernung des transurethralen Blasenkatheters. Bei Schmerzfreiheit, erfolgtem Kostaufbau, Vollmobilisation und nach abschließender sonographischer Kontrolle wurden die Kinder entlassen. Einliegende Doppel-J-Schienen wurden nach 4 bis 6 Wochen in Kurznarkose entfernt.
Die statistische Auswertung erfolgte mit R und R‑Studio, Version 3.6.2. Die Normalverteilung wurde mittels Histogramm und Shapiro-Wilk-Test überprüft. Bei Nichtnormalverteilung der numerischen Paramater wurde der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test verwendet.
Ergebnisse
In der RA-Kohorte wies ein Kind eine Doppelniere mit Ureter duplex auf. Ein weiteres zeigte als Vorerkrankung einen Hypertonus sowie ein pathologisches EEG. Ein drittes litt unter Adipositas. In der LAA-Gruppe lagen als Vorerkrankungen Plagiozephalie mit Mikrozephalie und Entwicklungsstörung, ein Atrium-Septum-Defekt (ASD) II° sowie ein Megakolon mit „caudale regression“ und mentaler Retardierung vor (Tab. 2). Alle übrigen Kinder waren bis auf stattgehabte Harnwegsinfekte und teilweise eingeschränkte Nierenfunktion gesund. Eine Patientin war bereits laparoskopisch voroperiert (RA-Kohorte); bei einer Patientin war in der Vergangenheit eine Pyelostomie durchgeführt worden (LAA-Kohorte).
7,14 % (absolut: 1) JJ-Schiene nach kranial disloziert)
Rezidivrate
7,69 % (absolut: 1)
14,28 % (absolut: 2)
Vorerkrankungen
Doppelniere mit Ureter duplex
Hypertonus
Pathologisches EEG
Adipositas
Plagiozephalie mit Mikrozephalie und Entwicklungsstörung
ASD II°
Megakolon mit „caudale regression“ und mentaler Retardierung
HTS Harntransportstörung, ASD Atriumseptumdefekt, JJ Doppel-J-Schiene, RA Roboterassistiert, LAA laparoskopisch-assistiert
Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Altersunterschied zwischen den beiden Gruppen (p = 0,052) (Abb. 1). Die RA-operierten Kinder waren im Mittel 52,23 Monate (zwischen 20 und 122 Monaten) alt, die konventionell operierten 30,29 Monate (1 bis 122 Monate). Das jüngste RA-operierte Kind war 10,2 kg schwer und 72 cm groß.
Abb. 1
Patientenalter, konventionell laparoskopisch-assistiert (LAA) und roboterassistiert (RA) im Vergleich; die gestrichelte Linie markiert den Mittelwert, die durchgezogene den Median
Bei der Betrachtung der Operationsdauer zeigten sich ähnliche Werte (p = 0,85) (Abb. 2). Es ergab sich hier ein Mittel von 111,54 min für die RA-Operationen. Für LAA-Eingriffe betrug die mittlere Operationsdauer 117,64 min.
Abb. 2
Operationsdauer, konventionell laparoskopisch-assistiert (LAA) und roboterassistiert (RA) im Vergleich; die gestrichelte Linie markiert den Mittelwert, die durchgezogene den Median
In den 13 Fällen einer RA-Nierenbecken-Plastik von 2017 bis 2019 zeigte sich eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von 5,85 Tagen im Vergleich zu 10,0 Tagen bei LAA-Vorgehen. Damit lag die Liegedauer für RA-operierte Kinder signifikant unter der für LAA-Operierte (p = 0,00038) (Abb. 3).
Abb. 3
Liegezeit für konventionell laparoskopisch-assistiert (LAA) und roboterassistiert (RA) im Vergleich; die gestrichelte Linie markiert den Mittelwert, die durchgezogene den Median
Vergleicht man lediglich die konventionellen Fälle vor der Robotereinführung 2017 mit den RA-operierten Kindern, zeigt sich interessanterweise ein ähnliches Bild: Bei nun ungefähr gleichaltriger Kohorte (RA: 52, 23 Monate, LAA: 49,14 Monate, p = 0,62) ergaben sich auch hier keine signifikanten Unterschiede bei der Operationsdauer (RA: 111,54 min, LAA: 112,78 min, p = 0,97) und deutliche Unterschiede in der Liegezeit (RA: 5,85 Tage, LAA: 9 Tage, p = 0,0066).
In 2 RA-operierten Fällen (15,38 %) ergaben sich Komplikationen. Hierbei traten postoperativ ein paralytischer Ileus und eine Harntransportstörung (Clavien-Dindo-Klassifikation Grad IIIb [7]) bzw. Prolaps des Omentum in den Drainagekanal bei Entfernung der Drainage (Clavien-Dindo-Klassifikation Grad IIIb) auf. Die Harntransportstörung konnte durch Doppel-J-Schienen behoben werden; der paralytische Ileus wurde konservativ therapiert. Im sonographischen Follow-up (4 Wochen, 3, 6, 12 Monate) zeigte sich in einem Fall ein Rezidiv, welches sich auch in der MAG-3-Szintigraphie bestätigte (7,69 %). Bei den konventionell operierten Kindern zeigte sich eine Komplikationsrate von 7,14 % (akzidentelle Bewegung der Doppel-J-Schiene (JJ-Schiene) nach kranial, Clavien-Dindo Klassifikation Grad III b) und eine Rezidivrate von 14,28 % (2 Rezidive). Um die dislozierte Doppel-J-Schiene zu bergen, war die Eröffnung des Nierenbeckens erforderlich.
Auf ein offen chirurgisches Vorgehen musste in keinem Fall konvertiert werden. Zusammenfassend zeigt Tab. 2 die klinischen Daten.
Diskussion
Die Analyse der ersten eigenen RA-operierten Fälle ergab ähnliche Daten, wie in der Literatur beschrieben. Zum Vergleich von LAA- und RA-Nierenbecken-Plastiken liegt kaum Literatur vor, weshalb zur Einordnung zusätzlich Vergleiche mit rein laparoskopischen Verfahren herangezogen wurden. Der Unterschied der RA-operierten zu den LAA-operierten Patienten hinsichtlich der Operationsdauer war nicht statistisch signifikant. Die Operationsdauer lag für RA-Eingriffe im Rahmen der in der Literatur genannten Werte (zwischen 105 und 154 min). Für LAA-Operationen werden in der Literatur Operationszeiten von 57,5 und 197 min angegeben [9, 10, 16, 17, 20, 22]. Die zitierte Literatur ist für einen besseren Überblick tabellarisch zusammengefasst (Tab. 3).
Aufgrund der Größenbeschränkung für die Roboteranwendung wurden hauptsächlich Säuglinge LAA-operiert. Bisher wurden in unserer Klinik Kinder bis minimal 10,2 kg und 72 cm Körpergröße RA-operiert. In der internationalen Literatur finden sich aber auch Berichte über deutlich leichtere oder kleinere Kinder, etwa 7,0 kg [13].
Die von Patienten sowie deren Eltern oft sehr belastend empfundene Krankenhausverweildauer war in den ausgewerteten Fällen nach RA-Eingriffen signifikant kürzer. Auch hier hat einen Einfluss, dass die RA-operierten Patienten im Mittel älter waren als die konventionell operierten. Dabei spielt auch eine Rolle, dass in unserer Klinik bei sehr jungen Patienten Harnleiterschienen teils nach außen abgeleitet werden, um eine 2. Narkose zu vermeiden. Dies geht mit einer längeren Liegedauer bis zur Entfernung einher. Im internationalen Vergleich zeigen sich aber auch teils deutlich kürzere Liegezeiten von einem bis 8 Tagen [5, 10, 16].
Da nach Einführung des OP-Roboters in der Kinderchirurgie die meisten Nierenbeckenplastiken RA-operiert wurden, wäre die LAA-operierte Kohorte aus dem gleichen Zeitraum sehr klein ausgefallen. Aus diesem Grund wurden Fälle bis 2014 in die Untersuchungen eingeschlossen. Es käme sonst zudem zu einer deutlichen Verzerrung, wurden doch seit dem routinemäßigen Einsatz des OP-Roboters nur mehr sehr kleine Kinder (1 bis 9 Monate) LAA-operiert. Diese Selektion erklärt auch den fast signifikanten Altersunterschied der beiden Gruppen.
Für die Komplikations- und Rezidivrate der RA-operierten Gruppe ergaben sich erfreulicherweise geringe Werte (15,38 % (2 Patienten) bzw. 7,69 % (ein Patient)). In der internationalen Literatur werden Werte von 3–31 % (Komplikationsrate) bzw. 0–6,7 % (Rezidivrate) angegeben [2, 19, 26]. Beim Prolaps des Omentum majus in den Drainagekanal handelt es sich jedoch um keine operationsmethodenspezifische Komplikation, da sie nicht auf den Einsatz des OP-Roboters zurückzuführen ist. Im Jahr 2019 gab es trotz gleicher Zahl an RA-OP wie in den Vorjahren keine Rezidive oder Komplikationen. Dem liegt vermutlich auch die zunehmende Routine des Operateurs zugrunde.
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Abschließend lässt sich festhalten, dass die RA-Chirurgie ein sich zunehmend etablierendes Verfahren darstellt, das weltweit bereits häufig in der Kinderchirurgie angewendet wird. Auch an unserer Klinik erfolgten bereits etliche Eingriffe mittels OP-Roboter, welche in Analogie zur internationalen Literatur gleich gute Ergebnisse hinsichtlich Outcome und Operationsdauer erzielten wie LAA Verfahren. Bei der Krankenhausverweildauer konnten wir eine signifikante Verkürzung im Vergleich zu konventionell operierten Kindern feststellen. Bisher nicht systematisch erfasst wurde die Patientenzufriedenheit. Diese kommt jedoch in Gesprächen mit Patienten und Eltern zum Ausdruck und war nach RA-Operationen bisher stets sehr hoch. Hierzu werden weiterführende Studien angestrebt.
Fazit für die Praxis
Weltweit ist roboterassistierte Chirurgie in der Kinderchirurgie bereits gut etabliert.
Hinsichtlich Übersicht, Handhabung und Krankenhausverweildauer ergeben sich für Operateur und Patienten Vorteile gegenüber konventionell laparoskopischen Eingriffen.
Die Größe des Kindes ist bisher ein limitierender Faktor.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
E. Ammer und F. Kahl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Diese retrospektive Studie erfolgte nach Konsultation der zuständigen Ethikkommission und im Einklang mit nationalem Recht.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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