Update Pankreaskarzinom – Systemische Therapie heute und morgen

Mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von nur 5% gehört das Pankreaskarzinom zu den Malignomen mit sehr ungünstiger Prognose. Entscheidend dafür ist, dass der Tumor meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird. Welche Möglichkeiten einer systemischen Therapie gibt es und wie sind die Erfolge? Bei einem lokalisierten, also nicht-metastasierten Pankreaskarzinom wird zwischen einem primär resektablen, einem grenzwertig bzw. borderline-resektablen und einem lokal fortgeschrittenen Tumor unterschieden. Beim primär resektablen Pankreaskarzinom ist eine R0-Resektion und somit eine Heilung möglich. Das borderline-resektable Karzinom ist charakterisiert durch die Infiltration der Pfortader und/oder der Vena mesenterica superior. Auch solche Tumoren gelten als primär resektabel. Downsizing durch neoadjuvante Chemotherapie Dagegen kann ein lokal fortgeschrittener Tumor, der bereits in die Umgebung – insbesondere in arterielle Gefäße – infiltriert ist, nicht mehr primär reseziert werden. „Bei solchen Tumoren geht es darum, durch eine neoadjuvante Chemotherapie den Tumor soweit zu verkleinern, so dass eine operative Therapie mit R0-Resktin möglich wird“, so Prof. Dr. Michel Ducreux, Paris/Frankreich. Ein solches Downsizing mit sekundärer Resektabilität gelingt in ca. 25% der Fälle. Erste Daten aus kleinen Studien zeigen, dass dies mit FOLFIRINOX oder Gemcitabin/nab-Paclitaxel möglich ist. Erste Erfahrungen sprechen dafür, dass eine zusätzliche Radiochemotherapie die Therapieergebnisse verbessern könnte. Doch eine Metaanalyse ergab, dass keine direkte Korrelation zwischen dem Anteil der resezierten Patienten und dem Gesamtüberleben besteht, wobei die mediane Überlebenszeit dieser Patientengruppe bei etwa 25 Monaten liegt. Adjuvante Therapie bei R0- und R1-Resektion Eine adjuvante Chemotherapie wird heute nach einer R0-und R1-Resektion empfohlen und zwar mit Gemcitabin oder 5-FU über sechs Monate, wobei diese Therapie innerhalb von sechs Wochen nach der Operation beginnen sollte. Im Rahmen der Conko-001-Studie konnte durch die adjuvante Gabe von Gemcitabin die 5-Jahres-Überlebensrate von 10,4% bei alleiniger Operation auf 20,7% und die 10-Jahres-Überlebnsrate von 7,7% auf 12,7% verbessert werden. Ähnlich sind die Ergebnisse für 5-FU als Bolusregime. Nach den Daten der ESPAC-4-Studie ist die Kombination Gemcitabin plus Capecitabin bei R0-resezierten Patienten effektiver, d.h. durch diese Kombination wird das mediane OS im Vergleich zu einer Gemcitabin-Monotherapie von 25,5 Monate auf 28,0 Monate verlängert, so dass diese Kombination der neue Standard ist. Eine Radiochemotherapie im adjuvanten Setting brachte in dieser Studie keinen zusätzlichen Benefit. Palliative Chemotherapie bei Metastasierung Für die Erstlinientherapie beim metastasierten Pankreaskarzinom stehen verschiedene Optionen zur Verfügung: Gemcitabin als Monotherapie, Gemcitabin plus Erlotinib, Gemcitabin plus nab-Paclitaxel und FOLFIRINOX. Mit Gemcitabin, was gut verträglich ist und sich deshalb auch für ältere Patienten und solche mit einer Hepatopathie eignet, kann eine 1-Jahres-Überlebensrate von 20% und eine mediane Überlebensdauer von sechs Monaten erreicht werden. Die zusätzliche Gabe von Erlotinib verbesserte das mediane Überleben nur um zwei Wochen, wobei allerdings Patienten, die unter dieser Therapie einen starken Hautausschlag entwickeln, stärker profitieren. Eine signifikante Verbesserung ergab die Kombination Gemcitabin plus nab-Paclitaxel (OS: 8,5 vs. 6,7 Monate). Auch das FOLFIRINOX-Schema ist wirksamer als eine Gemcitabin-Monotherapie (11,1 vs. 6,8 Monate), aber auch schlechter verträglich. In der Zweitlinientherapie kann nach Versagen einer Gemcitabin-haltigen Monotherapie die Kombination 5-FU plus Leukovorin evtl. zusammen mit Oxaliplatin eingesetzt werden. Im Vergleich zu „Best supportive Care“ kann damit die Lebenszeit von 2,3 auf 4,8 Monate im Durchschnitt verlängert werden. Wurde primär FOLFIRINOX eingesetzt, so ist im Rahmen der Zweitlinientherapie auch eine Monotherapie mit Gemcitabin möglich. Neue Ansätze Die Kombination von Gemcitabin mit dem Tyrosinkinase-Inhibitor Vandetanib oder dem VEGF-Rezeptor-Inhibitor Axitinib ergab keine Verbesserung. Der PARP-Inhibitor Olaparib wird z.Zt. in einer Subgruppe, nämlich bei Patienten mit einer gBRCA1/2-Mutation untersucht. Erste Erfahrungen mit einer pegylierten rekombinanten humanen Hyaluronidase zusammen mit Gemcitabin plus nab-Paclitaxel stimmen optimistisch vor allem bei Patienten mit einer starken Expression von Hyaluronsäure im Tumor. Und die Immuntherapie mit einem PD-1-/PD-L1-Inhibitor scheint bei der kleinen Subgruppe von Patienten mit einer Mikrosatelliten-Instabilität wirksam zu sein. basierend auf: Symposium „From guidelines to clinical practice: Pancreatic diseases“, 25th UEG (United European Gastroenterology) Week, 31.10.2017, Barcelona, Spain Diese Berichterstattung wurde durch finanzielle Unterstützung des Unternehmens Takeda Pharma Vertrieb GmbH & Co. KG ermöglicht. Das Unternehmen hatte keinen Einfluss auf die Inhalte der Berichterstattung.

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