Neoadjuvanz bei Pankreas-Ca. – mFOLFIRINOX setzt den Referenzstandard

Patientinnen und Patienten mit grenzwertig resezierbarem duktalem Adenokarzinom des Pankreas profitieren von einer neoadjuvanten Therapie nach dem mFOLFIRINOX-Schema. Zusätzliche Bestrahlung scheint dabei keinen zusätzlichen Nutzen zu zeigen. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Für Patienten mit einem grenzwertig („borderline“) resektablen Pankreaskarzinom empfehlen Leitlinien, darunter die deutsche, eine neoadjuvante Chemo- oder Chemoradiotherapie. Für Patienten mit mindestens stabiler Erkrankung soll danach die Chance auf eine sekundäre Resektabilität mit dem Ziel einer R0-Resektion beurteilt werden. Mit der optimalen neoadjuvanten Therapie hat sich die Arbeitsgruppe der A021501-Studie um Matthew Katz vom University of Texas MD Anderson Cancer Center beschäftigt. An der prospektiven, multizentrischen und randomisierten Phase-2-Studie waren 126 Patientinnen (49%) und Patienten im medianen Alter von 64 Jahren beteiligt. 70 wurden dem Arm 1 zugeteilt und erhielten neoadjuvant eine Behandlung nach dem mFOLFIRINOX-Schema: Oxaliplatin, Irinotecan, Leucovorin und Fluorouracil in acht zweiwöchentlichen Zyklen. Die übrigen 56 Probanden im (später geschlossenen) Arm 2 erhielten sieben Zyklen mFOLFIRINOX, gefolgt von stereotaktischer (33–40 Gy) oder hypofraktionierter Strahlentherapie (25 Gy) in jeweils fünf Fraktionen. Patienten ohne Tumorprogression wurden einer Pankreatektomie unterzogen – 49% der Patienten in Arm 1, 35% in Arm 2 –, gefolgt von vier Zyklen des FOLFOX6-Schemas (Oxaliplatin, Leucovorin, Fluorouracil als Bolus und kontinuierliche Infusion). Hauptendpunkt war das Gesamtüberleben nach 18 Monaten, wobei eine aus der Literatur errechnete Kontrollrate von 50% den Maßstab abgab. Studienarm 2 wird geschlossen Von den ersten 30 Patienten, die in jeden Arm einbezogen worden waren, erreichten 17 (57%) in Arm 1 und zehn (33%) in Arm 2 eine R0-Resektion. Daraufhin wurde Studienarm 2 geschlossen; nach Maßgabe des Studienprotokolls war die Behandlung in einem Arm als nicht ausreichend erfolgreich anzusehen, wenn nur elf oder weniger der ersten 30 Patienten R0-reseziert werden konnten. In Arm 2 war daher auch keine Auswertung der Resultate nach Protokoll möglich, weil nicht die minimal erforderlichen 62 Patienten hatten rekrutiert werden können. Insgesamt lag bei den Operationen der Anteil an R0-Resektionen bei 88% in Arm 1 und 74% in Arm 2. Nach 18 Monaten lebten noch 67% der Patienten in Arm 1 und 47% in Arm 2. Im Median überlebten die Patienten in Arm 1 nach der Randomisierung 29,8 Monate, für die Patienten in Arm 2 lag die mediane Überlebensspanne bei 17,1 Monaten. Das ereignisfreie Überleben (definiert als die Zeit seit der Randomisierung bis zum ersten Auftreten eines dieser Ereignisse: Progression, R2-Resektion, Rezidiv nach Op., Tod) betrug median 15,0 vs. 10,2 Monate. Für die Patienten, bei denen eine Pankreatektomie vorgenommen worden war, erreichte das Gesamtüberleben nach 18 Monaten 88% in Arm 1 und 79% in Arm 2. „Acht Zyklen mit mFOLFIRINOX haben sich in dieser Phase-2-Studie als Referenzregime der neoadjuvanten Therapie von Patienten mit grenzwertig resezierbarem duktalem Adenokarzinom des Pankreas etabliert“, fassen Katz und sein Team die Resultate zusammen. Das Schema sei gut vertragen worden und mit Raten von R0-Resektionen und 18-monatigem Gesamtüberleben von 43% und 67% verbunden gewesen. „Obwohl auch die präoperative Behandlung mit mFOLFIRINOX und hypofraktionierter Radiatio gut vertragen wurde, konnten wir nicht folgern, sie sei effektiv gewesen“, so Katz et al. Das schließe einen Nutzen für Subgruppen von Patienten oder durch andere Verfahren der Bestrahlung nicht aus. Empfehlung der Redaktion Pankreaskarzinom – Themenseite Das Pankreaskarzinom stellt noch immer eine große therapeutische Herausforderung dar. Aktuelle Fachinformationen zur Diagnose, Therapie und zum Management von Pankreaskrebs, sowie CME-Kurse und Fachliteratur finden Sie auf der Themenseite. Das Wichtigste in Kürze Frage: Welche neoadjuvante Therapie hat den größten Nutzen für Patienten mit grenzwertig resezierbarem duktalem Adenokarzinom des Pankreas? Antwort: Den größten Nutzen in der Neoadjuvanz hat gemäß den Ergebnissen der A021501-Phase-2-Studie das mFOLFIRINOX-Schema. Bedeutung: mFOLFIRINOX setzt den Standard in der neoadjuvanten Behandlung von Patienten mit grenzwertig resezierbarem Pankreaskrebs, die Bedeutung der Strahlentherapie ist ungeklärt. Einschränkung: Arm 2 der Phase-2-Studie wurde geschlossen, die erforderliche Zahl von Patienten dort nicht einbezogen, sodass keine Auswertung gemäß Protokoll möglich war.

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