Einfluss neurologischer Erkrankungen auf Beweglichkeit und Fahreignung

Die persönliche Mobilität kann durch verschiedene krankheitsbedingte Funktionsstörungen beeinträchtigt werden, von denen meist ältere Menschen betroffen sind. Auf dem Gebiet neurologischer Erkrankungen sind dabei zum einen körperliche Defizite zu nennen, die beispielsweise die Gehfähigkeit und -sicherheit beeinträchtigen. Zum anderen können zusätzlich kognitive Beeinträchtigungen auftreten, die die Fähigkeit zum Führen von Kraftfahrzeugen infrage stellen und die Überprüfung der Fahreignung notwendig machen. Wenn das Autofahren beendet werden muss, kann eine wesentliche Möglichkeit der Kompensation z. B. von Gehbehinderungen verlorengehen.

Das Ziel der folgenden Ausführungen ist es, die Auswirkungen neurologischer Funktionsausfälle auf die Geh- und Stehfähigkeit sowie die Fahreignung darzustellen. Parallel sollen die übergeordneten Aspekte der Kognition und Koordination herausgearbeitet werden.

Beeinträchtigungen der Mobilität durch Verschlechterung der Gehfähigkeit gehören zu den häufigsten Symptomen einer Behinderung des älteren Menschen. Im Rahmen einer Studie an einer norditalienischen Population („Bruneck-Studie“) konnte gezeigt werden, dass etwa 2 Drittel der Bevölkerung jenseits des 80. Lebensjahres an funktionell relevanten Beeinträchtigungen der Gehfähigkeit leiden [1]. Dabei stellen neurologische Erkrankungen ursächlich die größte Gruppe dar. Mit zunehmendem Alter nimmt dabei der Anteil einer Kombination verschiedener Faktoren im Sinne einer „multifaktoriellen Gangstörung“ deutlich zu [2].

Alle Funktionsbereiche des zentralen und peripheren Nervensystems können ursächlich für neurologisch bedingte Beeinträchtigungen der Gehfähigkeit sein. Dabei können die motorischen, die sensiblen und die koordinativen Systeme, aber auch das Sensorium und die Kognition betroffen sein. Aus dem Bereich nichtneurologischer Erkrankungen mit besonderer Beeinträchtigung der Mobilität sind orthopädische Erkrankungen des Skelettsystems besonders durch degenerative Veränderungen zu nennen. Auch internistische Erkrankungen mit daraus resultierender Einschränkung der allgemeinen Belastbarkeit wie Herzinsuffizienz oder Adipositas kommen als alleinige oder auch zusätzliche Ursachen für eine Einschränkung der Mobilität infrage. Nach einer älteren Studie [3] gehören Gangstörungen zu den ärztlich weniger beachteten und unterdiagnostizierten Symptomen.

Die physiologische Voraussetzung für einen sicheren Gang ist ein ungestörtes Zusammenspiel des afferenten sensiblen Systems, der motorischen Impulse sowie der zentralmotorischen Steuerung und Koordination. Darüber hinaus bedarf es eines unbeeinträchtigten knöchernen und weichteiligen Bewegungsapparates [4].

Das afferente System liefert über sensible und sensorische Rezeptoren die notwendigen Informationen über die Lage des Körpers im Raum sowie die Stellung der Extremitäten und Gelenke an das zentrale Nervensystem. Dieses geschieht überwiegend durch die Propriozeption, die Lage- und Stellungsrezeptoren im Bereich der Sehnen und Gelenke sowie die Rückmeldungen des visuellen Systems und des Gleichgewichtsorgans im Innenohr. Das efferente motorische System zur Durchführung von Bewegungen besteht aus den absteigenden zentralen Nervenbahnen, den peripheren Nerven, der Muskulatur sowie den speziellen Strukturen der neuromuskulären Übertragung. Die Verarbeitung der afferenten Informationen und die Planung sowie das Intentionieren von Bewegungen erfolgt in verschiedenen Bereichen des zentralen Nervensystems. Hier sind speziell der Hirnstamm, das Kleinhirn, das extrapyramidale System der Basalganglien sowie der für die exekutive Bewegungssteuerung wesentliche präfrontale Cortex des Großhirns zu nennen. Jeder dieser Strukturen des zentralen oder peripheren Nervensystems können spezifische Symptome einer Funktionsstörung zugeordnet werden. Im Umkehrschluss kann aus jeder festgestellten Bewegungsstörung nach sorgfältiger Untersuchung ein Rückschluss auf die erkrankte anatomische Struktur erfolgen.

Vorausschauend sei hier darauf hingewiesen, dass unabhängig von den bisher genannten Strukturen und Funktionen Folgendes gezeigt werden konnte: Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen rein kognitiven Defiziten und einer Beeinträchtigung des Gangbildes und der Gangsicherheit. Sowohl Störungen des Konzentrationsvermögens, der Aufmerksamkeit als auch der oben genannten exekutiven Funktionen können die Gehfähigkeit und damit die Mobilität erheblich beeinträchtigen [5].

Für die Bewertung und die anatomische Zuordnung einer Gang- oder Bewegungsstörung lassen sich bereits aus einer standardisierten klinischen Untersuchung die wichtigsten Aspekte ableiten [6]. Nach Ausschluss skelettogen bedingter Ursachen durch Fehlhaltungen, knöcherne Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen lassen sich im normalen Gangbild Schrittlänge, Schrittfrequenz und die Breite der Fußstellung beschreiben. Auch die Körperhaltung und deren Reaktion auf Lage- und Stellungswechsel ergeben spezifische Hinweise auf die Art der zugrunde liegenden Erkrankung [7]. Lähmungen fallen durch Fehlfunktionen unter Belastung auf, z. B. das Absinken der Hüfte bei einer Schwäche der Beckenmuskulatur (Trendelenburg-Gang). Im Blindgang fallen durch den Wegfall der visuellen Kompensation Störungen der anderen Afferenzen auf: unsystematische Unsicherheit bei Störungen des Lagesinns und systematische Gangabweichungen bei Störungen des Gleichgewichtsorgans. Haltungsanomalien oder -instabilitäten des Rumpfes weisen auf zentrale Störungen der Koordination hin.

Zur Epidemiologie von Störungen der Geh- und Stehfähigkeit konnte im Rahmen der Bruneck-Studie gezeigt werden, dass in der norditalienischen Region Gangstörungen bei jedem 10. Bewohner im Alter zwischen 60 und 69 Jahren auftraten und bei mehr als 60 % der über 80-Jährigen. Neurologische Erkrankungen stellten bei deutlich mehr als der Hälfte der Fälle die größte Gruppe dar [1]. In etwa 30 % der Fälle lagen 2 oder mehr neurologisch bedingte Funktionsstörungen vor. Störungen der sensiblen Afferenzen und Erkrankungen aus dem Komplex der Parkinson-Syndrome waren die häufigsten Diagnosen.

Die klinische Relevanz von Gangstörungen zeigt sich in einer epidemiologischen Untersuchung [8], nach der etwa ein Drittel der über 65-Jährigen mindestens einmal pro Jahr stürzt und davon die Hälfte mehrmals. Etwa jeder 6. Sturz führt dabei zu relevanten Verletzungen wie Frakturen oder Schädelhirntraumata. Damit sind Gangstörungen häufiger Ursache von Stürzen als akute Erkrankungen wie Kreislaufreaktionen, Schlaganfälle oder Epilepsie. Unfallverletzungen stellen die fünfthäufigste Todesursache des älteren Menschen dar [9].

Krankheiten aus dem Bereich der Neurologie beeinträchtigen die Mobilität nicht nur durch die oben genannten Beschränkungen der körperlichen Bewegungsmöglichkeiten. Funktionsstörungen im Bereich des Sensoriums, der Sensibilität, der Motorik und der Koordination haben auch eine erhebliche Auswirkung auf die Fähigkeit, ein Kraftfahrzeug sicher und verantwortungsbewusst zu bedienen und zu führen.¹ Dieser Problematik kommt eine besondere Bedeutung zu, da Autofahren für die Betroffenen ein naheliegender Kompensationsmechanismus ist, um die Mobilität trotz krankheitsbedingter Einschränkungen aufrechtzuerhalten.

Unter den Beeinträchtigungen des Sensoriums haben das Seh- und das Hörvermögen in Hinblick auf die Fahreignung eine besondere Bedeutung. Sehstörungen sind nicht nur durch direkte Erkrankungen des Auges bedingt, sondern auch durch Beeinträchtigungen der zerebralen Verarbeitung der Seheindrücke, die sich in Form von Gesichtsfeldstörungen oder anderen Störungen der Wahrnehmung zeigt. Schädigungen des motorischen Systems machen sich durch Lähmungen einzelner Muskeln oder von Muskelgruppen mit entsprechenden Funktionsstörungen bei der Bedienung eines Fahrzeuges (z. B. Bremsen, Lenken, Schalten) bemerkbar. Auch Ausfälle der Sensibilität können, wie oben beschrieben, Ursache erheblicher Beeinträchtigungen sein, da durch fehlende Rückmeldung über die Stellung von Gelenken der gezielte Einsatz von Muskeln, z. B. die Bedienung von Pedalen, bei fehlender optischer Kontrolle beeinträchtigt ist.

Neben somatosensorischen Funktionen ist die kognitive Leistungsfähigkeit ein wichtiger Faktor für die Fahreignung. Sie kann insbesondere durch Erkrankungen des Großhirns beeinträchtigt sein [17]. Neben der Bewusstseinslage spielen auch die Qualitäten Orientierung, Konzentration, Aufmerksamkeit und Reaktionsfähigkeit eine wichtige Rolle. Vor dem Hintergrund der Fahreignung ist zusätzlich die Beurteilung der Stabilität dieser kognitiven Leistungen unter Dauerbelastung von Relevanz. Die Manifestation solcher Symptome zeigt sich häufig nicht kontinuierlich. Bei kognitiven Störungen, insbesondere wenn übergeordnete koordinierende Steuerungsfunktionen des Großhirns betroffen sind, ist mit unerwartet und anfallsartig auftretenden Beeinträchtigungen zu rechnen. Andere Erkrankungen zeigen in der Initialphase zwar nur milde Funktionsausfälle, verlaufen dann aber mit einer vorhersagbaren Progredienz. Diese wäre bei der Beurteilung zu erwartender Beeinträchtigungen mitzuberücksichtigen. Dementsprechend sind Nachuntersuchungen zu planen. Bei vielen kognitiven Störungen ist zusätzlich zu beachten, dass sie von den Betroffenen krankheitsbedingt oft nicht wahrgenommen werden können und damit eigenverantwortliche Einschränkungen in Hinblick auf die Teilnahme am motorisierten Straßenverkehr nicht erwartet werden können. Hieraus ergibt sich eine besondere ärztliche Aufklärungspflicht.

Die beschriebenen Symptome können von unterschiedlichen Erkrankungen des Nervensystems hervorgerufen werden. Für die verkehrsmedizinische Begutachtung sollten die Symptome und deren funktionelle Auswirkungen im Vordergrund der Beurteilung stehen. Die Art der Erkrankung ist dann eher für die neurologische Einschätzung der Prognose und die weitere Verlaufsdynamik von Bedeutung. In der Anlage 4 der Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) werden aus dem Spektrum neurologischer Erkrankungen 6 Gruppen mit speziellen Richtlinien zur gutachterlichen Bewertung herausgestellt [18]. Diese sind 1. Erkrankungen des Rückenmarks, 2. Erkrankungen der neuromuskulären Peripherie, 3. die Parkinson-Erkrankung, 4. kreislaufabhängige Störungen der Hirntätigkeit, 5. strukturelle Hirnschäden und 6. Epilepsie.

Erkrankungen der Krankheitsgruppen 1. und 2. sind einfach zu diagnostizieren und in ihrer Relevanz für die Fahreignung einzuschätzen. Eine Kompensation wird in der Regel durch technische Maßnahmen der Fahrzeugausstattung zu erreichen sein. Schwieriger ist die Einschätzung der Erkrankungen mit zusätzlicher Beeinträchtigung kognitiver Funktionen. Speziell bei der Parkinson-Erkrankung, den kreislaufabhängigen Störungen und der Epilepsie liegt eine deutliche Altersabhängigkeit der Manifestationswahrscheinlichkeit, d. h. der Inzidenz, vor. Insofern bedürfen diese Erkrankungen vor dem Hintergrund der vorliegenden Thematik der besonderen Betrachtung.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass neurologische Erkrankungen nicht selten im höheren Lebensalter die Mobilität im häuslichen Alltag einschränken. Darüber hinaus können sie auch die Eignung zum Führen eines Kraftfahrzeugs beeinträchtigen. Derartige neurologische Ausfälle können dann u. U. die Ursache „rätselhafter Unfälle“, z. B. durch akutes Versagen im Rahmen eines epileptischen Anfalls oder einer akuten Durchblutungsstörung des Gehirns sein. Oft sind diese Defizite nicht vorhersehbar oder auch krankheitsbedingt in ihrer Bedeutung nicht einschätzbar. Da aber, speziell bei den Hirndurchblutungsstörungen, oft spezifische Risikofaktoren bestehen oder, wie bei der Parkinson-Erkrankung, der fortschreitende Verlauf der Defizite vorhersagbar ist, ergeben sich gute Ansatzpunkte für eine frühzeitige ärztliche Aufklärung und ggf. für die Empfehlung, die Fahreignung überprüfen zu lassen, oder auch klar auf eine aktuell fehlende Fahreignung hinzuweisen.