Die aktualisierte Klassifikation von Parodontalerkrankungen aus dem Jahr 2018 hat die Entwicklung neuer evidenzbasierter Leitlinien gefördert, die eine präzise und effektive Behandlung von parodontalen und periimplantären Erkrankungen gewährleisten sollen. Die deutsche S3-Leitlinie für die Behandlung der Parodontitis in den Stadien I–III basiert auf den Empfehlungen der Europäischen Föderation für Parodontologie und dient als Grundlage für die ausstehende Adaption für Stadium IV.
Ziel
In diesem Beitrag werden die evidenzbasierten Schritte der Parodontaltherapie gemäß den S3-Leitlinien inklusive Diagnostik, Risikomanagement und Therapieempfehlungen vorgestellt.
Material und Methoden
Die S3-Leitlinie wurde durch eine systematische Literaturrecherche und eine formelle Konsensfindung einer repräsentativen Leitliniengruppe entwickelt. Die beschriebenen Therapiestufen und Empfehlungen basieren auf einem international anerkannten, methodologisch sehr hochwertigen Verfahren.
Ergebnisse
Die Parodontaltherapie nach Leitlinie umfasst vier Phasen: 1. verhaltensbezogene Therapie zur Verbesserung der Mundhygiene und Kontrolle von Risikofaktoren, 2. ursachengerichtete Therapie zur Disruption des subgingivalen Biofilms, 3. spezifische Interventionen bei Non-Respondern, insbesondere mit spezifischen anatomischen Problemen wie intraossären Defekten oder Furkationsbefall und 4. lebenslang unterstützende Parodontaltherapie. Für Patienten mit Stadium IV ist ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich, um Funktionalität und Ästhetik wiederherzustellen.
Schlussfolgerungen
Die S3-Leitlinie stellt eine evidenzbasierte Grundlage für die strukturierte Behandlung von Parodontitis dar. Eine präzise Diagnostik und ein individueller Behandlungsansatz sind essenziell, um langfristige Therapieerfolge und eine stabile orale Gesundheit zu gewährleisten.
Hinweise
Redaktion
Ralf Kettner, Aachen
Stephan Wunderlich, Brüggen
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die 2018 veröffentlichte überholte Klassifikation von Parodontalerkrankungen zog eine Vielzahl von überarbeiteten und neu veröffentlichten Leitlinien nach sich, die sich mit der adäquaten Behandlung von parodontalen sowie periimplantären Erkrankungen beschäftigen. Die Grundvoraussetzung für die in Deutschland geltenden S3-Leitlinie zur Behandlung von Parodontitis Stadium I–III [1] und der ausstehenden deutschen Adaptation der S3-Leitlinie zur Behandlung von Parodontitis Stadium IV sind die von der Europäischen Föderation für Parodontologie veröffentlichten Leitlinien.
Im vorliegenden Beitrag wird der Ablauf einer Parodontaltherapie beschrieben und auf relevante Empfehlungen hingewiesen.
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Diagnostik
Die Diagnostik beinhaltet das Staging und Grading der Parodontitis (Tab. 1, 2 und 3). Nach der Diagnose erfolgt die Patientenaufklärung. Neben der Identifizierung von Risikofaktoren gehört dazu die Schulung des Patienten zur Verdeutlichung der Zusammenhänge von oraler und systemischer Gesundheit. Darüber hinaus muss dem Patienten das aufeinander aufbauende Therapiekonzept mit lebenslanger Nachsorge erklärt und dessen Relevanz verdeutlicht werden.
Tab. 1
Falldefinition parodontale Gesundheit, Gingivitis und Parodontitis
Parodontale Gesundheit
Gingivitis
Parodontitis
Stabiler Parodontitispatient mit gingivaler Gesundheit
Staging nach Tonetti et al. [1]. (Aus der deutschen Leitlinie [2])
Staging
Stadium II
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
Schweregrad
CAL interdental, Stelle mit höchstem Verlust
1–2 mm
3–4 mm
≧ 5 mm
KV
< 15 %
15–33 %
> 33 %
Zahnverlust aufgrund von Parodontitis
Keiner
≦ 4 Zähne
≧ 5 Zähne
Komplexität
Lokal
PPD ≦ 4 mm
Vorwiegend horizontaler KV
PPD ≦ 5 mm
Vorwiegend horizontaler KV
Stadium II plus:
PPD ≧ 6 mm
Vertikaler KV > 3 mm
Moderate Kammdefekte
Furkation Grad II/III
Stadium II plus:
Erfordert komplexe Rehabilitation
Sekundäres okklusales Trauma (Mobilität ≧ Grad 2) Zahnwanderung, ausgeprägter Kammdefekt, Verlust von Bisshöhe
< 20 Restzähne
< 10 okkludierende Zahnpaare
Ausmaß und Verteilung
Genauere Beschreibung des Stagings
Lokalisiert (< 30 % betroffene Zähne)
Generalisiert
Molaren-Inzisivi-Muster
CAL Attachmentverlust, KV Knochenverlust, PPD Sondierungstiefe
Tab. 3
Grading nach Tonetti et al. [1]. (Aus der deutschen Leitlinie [2])
Grading
Grad A
Langsame Progression
Grad B
Moderate Progression
Grad C
Rasche Progression
Primäre Kriterien
Progression: direkte Evidenz
Longitudinale Daten (KA, CAL)
Kein Verlust
< 2 mm über 5 Jahre
≧ 2 mm über 5 Jahre
Progression: indirekte Evidenz
KA (%/Alter)
< 0,25
0,25–1
> 1,0
Phänotyp
Erheblicher Biofilm mit geringer parodontaler Destruktion
Destruktion in Proportion zum Biofilm
Destruktion unproportional zum Biofilm
Phasen rapider Zerstörung
Früher Erkrankungsbeginn (z. B. Molaren-Inzisivi-Muster, Behandlungsresistenz)
Modifikatoren
Risikofaktoren
Rauchen
Nichtraucher
Raucher < 10 Zig./Tag
Raucher ≧ 10 Zig./Tag
Diabetes
Kein Diabetiker, normoglykämisch
HbA1c < 7,0 % bei Diabetespatienten
HbA1c ≧ 7,0 % bei Diabetespatienten
CAL Attachmentverlust, KA Knochenabbau
Therapie
Das aufeinander aufbauende Therapiekonzept ist in Abb. 1 dargestellt.
Abb. 1
Übersicht über die Therapiestufen
Phase 1: Verhaltensbezogene Therapie
Hauptziel dieser Therapiestufe ist es, den Patienten mit Maßnahmen vertraut zu machen, die Prävention und Gesundheitsförderung zum Ziel haben. Bestandteile sind sowohl die Modifizierung von Risikofaktoren bzw. des Lebensstils des Patienten als auch die Motivation des Patienten und die Implementierung einer adäquaten häuslich durchgeführten Mundhygiene. Diese Phase ist bei allen Parodontitispatienten indiziert, unabhängig vom Grad oder Stadium der Parodontitis. Zusätzlich sollten diese Maßnahmen regelmäßig durchgeführt werden, um den Erfolg der Interventionen zu beurteilen.
Dazu gehören Mundhygieneinstruktionen und die Motivation des Patienten, um eine adäquate häusliche Mundhygiene zu erreichen und aufrechtzuerhalten [5, 6]. Zusätzlich sorgt eine professionelle mechanische Plaquereduktion inklusive Reduktion plaqueretentiver Faktoren für einen Ausgangswert, der die Effektivität der darauffolgenden Therapiestufen unterstützt [7, 8].
Kontrolle der Risikofaktoren
Das Gesundheitsverhalten des Patienten und die systemische Gesundheit sind signifikante Risikofaktoren für eine Parodontitis. Schlussfolgernd ist deren Kontrolle und das einhergehende Gesundheitsverständnis von zentraler Bedeutung, um eine vorhersehbare und erfolgreiche Therapie durchzuführen. Insbesondere Raucherentwöhnung und metabolische Kontrolle bei Diabetes können den Therapieerfolg beeinflussen [9, 10]. Im Bereich Ernährungslenkung, körperliche Bewegung und Gewichtsreduktion ist die Evidenz noch unklar, und die Leitlinien weisen auf zusätzlichen Forschungsbedarf in diesen Bereichen hin. Jedoch lassen erste Ergebnisse positive Tendenzen vermuten, daher können diese Interventionen in Betracht gezogen werden.
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Phase 2: Ursachengerichtete Therapie
Zentraler Bestandteil dieser Stufe ist die Disruption, Reduktion und idealerweise Entfernung des subgingivalen Biofilms durch subgingivale Instrumentierung. Dies kann durch Anwendung bestimmter Adjuvanzien unterstützt werden. Auch diese Phase ist bei allen Parodontitispatienten indiziert. Bei besonderen klinischen Situationen, z. B. Risiko des Ausbildens eines Parodontalabszesses, falls eine Intervention ausbleibt, können Phase 1 und 2 gleichzeitig durchgeführt werden.
Folgende Interventionen und Adjuvanzien sind möglich:
Physikalisch
Subgingivale Instrumentierung, unabhängig davon, ob manuell oder maschinell (oder kombiniert) durchgeführt, zeigt eine signifikante Effizienz in der Reduktion von Sondierungstiefen (PPD). Dieser Effekt ist umso größer, je tiefer die ursprüngliche parodontale Tasche ist. Durchschnittlich reduzieren sich Sondierungstiefen um 1,7 mm nach 6 bis 8 Monaten. Tiefe Taschen (PPD > 6 mm) weisen eine mittlere Reduktion von 2,6 mm auf [11]. Diese Wirksamkeit ist unabhängig von einem „Full-mouth-“ oder quadrantenweise Vorgehen.
Der Einsatz von Lasern zeigt keinen überzeugenden Effekt [12] und wird somit nicht von der Leitlinie empfohlen. Insbesondere die mit diesem Therapieverfahren verbundenen Kosten lassen sich nicht rechtfertigen.
Die Forschung im Bereich lokal applizierbarer Adjuvanzien wächst stetig und ist sehr aktiv. Die hier referenzierte Leitlinie betrachtet und beurteilt eine Vielzahl von möglichen Substanzen, jedoch fehlt in den meisten Fällen eine überzeugende Evidenzbasis.
Statin-Gel, Probiotika, lokale Bisphosphonat-Gele oder eine systemische Bisphosphonattherapie, systemische und/oder lokale nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente, Omega-3-PUFAs und lokales Metformin werden nicht empfohlen.
Chlorhexidin in verschiedenen Anwendungsformen spielt als adjuvantes Antiseptikum eine relevante Rolle. Sowohl Mundspüllösungen als auch lokal appliziertes Chlorhexidin können in bestimmten Fällen eingesetzt werden [14, 15]. Jedoch sollte dabei die Gabe zeitlich begrenzt sein, um gängige Nebenwirkungen zu vermeiden.
Auch lokal applizierte Antibiotika können in bestimmten Indikationsstellungen in Betracht gezogen werden. Hierbei zeigen Doxyzyklin- und Minozyklin-Derivate statistisch signifikant bessere Ergebnisse bei der Taschentiefenreduktion im Vergleich zu Interventionen ohne Adjuvanzien [15]. In Deutschland ist aktuell lediglich ein Doxyzyklin-Derivat, das für diese Indikation zugelassen ist, auf dem Markt.
Subantimikrobielles systemisch wirksames Doxyzyklin wird nicht empfohlen und ist in Deutschland nicht zugelassen.
Die globale Antibiotikaresistenz und die Bewegung zur Vermeidung der Weiterentwicklung und Etablierung dieser Tendenz spiegeln sich auch in den Parodontitisleitlinien wider. Von der routinemäßigen systemischen Antibiotikagabe wird abgeraten. In bestimmten Fällen (insbesondere bei progressiven Parodontitisformen im Stadium III/IV bei jungen Patienten) kann eine systemische Antibiose indiziert sein; ihr Einsatz muss einer Nutzen-Risiko-Abwägung unterzogen werden [16]. Hierbei hat sich die Kombination von Metronidazol und Amoxicillin etabliert, weist aber gleichzeitig die höchste Nebenwirkungsrate auf.
Anmerkung: Für einige der hier aufgeführten Adjuvanzien liegt in Deutschland laut Arzneimittelgesetz (AMG) oder Medizingeräteverordnung (MedGV) für diesen Einsatz keine Zulassung vor. Deren Einsatz in den oben genannten Indikationen muss „off label“ erfolgen und der Patient entsprechend aufgeklärt werden. Folgende entsprechende Kriterien müssen erfüllt werden, um eine Substanz zulassungsüberschreitend einzusetzen: nachgewiesene Wirksamkeit, günstiges Nutzen-Risiko-Profil, fehlende Alternativen.
Zwischenschritt: Reevaluation
Der Erfolg dieser Therapiestufe wird durch eine Reevaluation beurteilt. Dies sollte nach adäquater Heilungszeit erfolgen. Ziel ist das Erreichen der Therapieendpunkte: keine parodontale Taschen mit PPD > 4 mm mit Blutung auf Sondierung (BoP) oder keine Taschen mit PPD ≧ 6 mm.
Falls diese erreicht werden, wird die 4. Phase, die unterstützende Parodontaltherapie (UPT), eingeleitet.
Wurden diese Endpunkte jedoch nicht erreicht, kann die 3. Therapiestufe in Betracht gezogen werden. Insbesondere hohe initiale Taschensondierungstiefen (> 6 mm) und anatomisch komplexe Situationen (z. B. Furkationsbefunde) erhöhen das Risiko, nicht oder nur teilweise auf die Therapiestufen 1 und 2 zu reagieren.
Phase 3: Non-Responder
Patienten mit residualen Taschen können einer weitergehenden Therapie unterzogen werden. Ziel der Therapie sind dabei Bereiche, die nicht wie gewünscht auf die vorherige Behandlung reagiert haben. Insbesondere Furkationsbereiche stellen für den Behandler immer wieder eine Herausforderung dar. Jedoch gelten diese unabhängig von ihrem Grad nicht mehr als Extraktionsgrund [17, 18].
Dabei können folgende Interventionen in Betracht gezogen werden:
Wiederholte subgingivale Instrumentierung
Ähnlich wie bei der 2. Stufe kann eine „geschlossene“ subgingivale Instrumentierung zur erneuten Disruption des subgingivalen Biofilms und damit zur erneuten Verbesserung der parodontalen Gesundheit führen. Dies ist besonders effektiv in Taschen mit moderaten Sondierungstiefen von 4–5 mm [19].
Chirurgische Interventionen sind insbesondere bei tiefen Residualtaschen über 6 mm indiziert [19] und sollten laut Leitlinie auch durchgeführt werden. Zugangslappen erleichtern die subgingivale Instrumentierung unter Sicht, wobei die Wahl des Lappendesigns keinen signifikanten Unterschied aufweist. Jedoch zeigt die resektive Parodontalchirurgie im Vergleich zu Zugangslappen bessere Ergebnisse bei diesen tiefen Taschen [20]. Nachteilig sind die daraus resultierenden Rezessionen, die neben ästhetischen Einschränkungen Hypersensitivitäten hervorrufen können. Regenerative Eingriffe sind besonders bei Knochentaschen von 3 mm oder mehr erfolgreich [21]. Dabei spielen Schmelz-Matrix-Proteine eine besondere Rolle. Auch sind minimal-invasive Ansätze mit minimaler Lappenpräparation und der Erhalt des interdentalen Gewebes wichtig, um eine verbesserte Wundstabilität zu erreichen und dementsprechend die Morbidität zu verringern [22].
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Jede zusätzliche chirurgische Intervention benötigt eine zusätzliche sowie spezifische Patientenaufklärung und -einwilligung. Des Weiteren müssen patientenindividuelle und medizinische Kontraindikationen in Erwägung gezogen werden. Patientenmotivation und gute Mundhygiene sind auch in diesem Stadium essenziell. Patienten mit unzureichender Mundhygiene sollten nur im Einzelfall chirurgisch behandelt werden, so die Expertenmeinung in der geltenden Leitlinie.
Nach adäquater Heilperiode erfolgt eine Reevaluation des Therapieergebnisses. Falls nun alle gewünschten Therapieziele erreicht wurden, wird der Patient in die UPT übergeben.
Phase 4: Unterstützende Parodontaltherapie (UPT)
Zwar können Patienten, die an Parodontitis leiden, parodontale Gesundheit erreichen, jedoch kann die Erkrankung an sich nicht vollständig ausheilen. Nach der Stabilisierung der primären Befunde muss der Patient in eine lebenslange strukturierte Nachsorge integriert werden. Eintritt in diese Therapiephase soll nur bei Erreichen der gewünschten Therapieziele erfolgen. Das heißt, Patienten in dieser Phase sind entweder Parodontitispatienten mit reduziertem, aber gesundem Parodont oder Parodontitispatienten mit gingivaler Entzündung. Lediglich Patienten mit Parodontitis im Stadium III und IV können aufgrund der bestehenden schweren parodontalen Destruktionen als Ausnahme (mit residualen Taschen) in die UPT überführt werden. Jedoch gelten diese Patienten und alle residualen Taschen (≧ 4 mm mit BoP) als besonders rezidivgefährdet und sollten engmaschig unter Beobachtung stehen.
In dieser Phase können Interventionen der Stufe 1 und 2 eingesetzt werden. Die Intervalle werden dabei risko-, befund- und bedarfsabhängig und patientenindividuell angepasst. Die Intervalle sollten jedoch im Bereich von 3 bis 12 Monaten liegen [4, 23, 24]. Bei einem Rezidiv kann der Patienten wieder in die 1. Phase überführt werden.
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Wenn sich das Therapieergebnis stabilisiert hat, kann zur Rehabilitation übergegangen werden. Insbesondere Patienten mit Parodontitis im Stadium IV sind gekennzeichnet durch eine Vielzahl an komplexen Faktoren: Bisskollaps, Okklusionstraumata, mastikatorische Dysfunktion und pathologische Zahnwanderung. Diese haben zum einen schwere ästhetische Einschränkungen zur Folge, zum andern ist auch die Funktion eingeschränkt. Die Sanierung derart komplexer Situationen muss multidisziplinär und durch Fachhände erfolgen. Jedoch zeigt die Forschung, dass nicht nur prothetischer Ersatz erfolgreich sein kann. Kieferorthopädische Interventionen können vorhersagbar in den parodontalen Therapieplan integriert werden.
Fazit für die Praxis
Das akkurate Staging und Grading der Parodontitis ist von zentraler Wichtigkeit, um zum einen Risikofaktoren zu identifizieren und zum andern den richtigen und individualisierten Behandlungsansatz zu wählen.
Generell kann die Parodontaltherapie in 4 Phasen unterteilt werden.
Die Identifikation und Kontrolle von Risikofaktoren fördert nicht nur die parodontale, sondern auch die systemische Gesundheit. Interdisziplinäre Kooperation fördert dabei einen holistischen Therapieansatz.
Das Stadium IV der Parodontitis zeichnet sich neben erhöhter Erkrankungsschwere und Komplexität durch eine umfassende Einschränkung von Anatomie und Funktionalität aus. Zur Wiederherstellung der Funktionalität ist ein multidisziplinärer Therapieansatz unabdingbar.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
A. Kröger und M. Kebschull geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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