Der Teufel liegt im Detail: Anlage einer Thoraxdrainage auf der falschen Seite

Es wird der Fall einer fehlerhaften Anlage einer Thoraxdrainage auf der gesunden linken Seite bei einem rechtsseitigen Spontanpneumothorax eines Patienten mit bekannter Lungenfibrose basierend auf einem radiologischen Befund berichtet. Ursächlich dafür waren der auskultatorisch und perkutorisch nicht wegweisende Befund sowie die Berücksichtigung der bettseitigen Röntgenuntersuchung des Thorax, der versehentlich in der digitalen Nachbearbeitung seitenverkehrt ausgespielt wurde und darüber hinaus keine Seitenmarkierung aufwies. Erst nach Anlage der Thoraxdrainage auf der gesunden, falschen Seite und Durchführung der radiologischen Lagekontrolle zeigte sich die Verwechslung. Um solche Fälle zu vermeiden, sind ein adäquates Teamtraining, bettseitige Sonographie und eine Checkliste wichtige Tools. Eine seitenrichtig dokumentierte radiologische Aufnahme sollte ebenso gewährleistet sein.