Op bei Peniskarzinom: Auswirkungen der EAU-Leitlinie

Seit 2010 empfehlen die Leitlinien der EAU beim Peniskarzinom und auch beim distalen Urethrakarzinom ein organerhaltendes Vorgehen mit Stadium- und Grading-adaptierten Sicherheitsabständen. Bei diesem Vorgehen ist mit einer erhöhten Rate an Lokalrezidiven zu rechnen, so dass der stadiengerechten Tumornachsorge eine wichtige Bedeutung zukommt. Bei jüngeren Patienten mit totalem oder subtotalem Penisverlust stehen mikrochirurgische Verfahren zur penilen Rekonstruktion zur Verfügung. Das Peniskarzinom stellt in Westeuropa mit einer Inzidenz von 0,5 -1,9 pro 100 000 Einwohnern zwar eine seltene Tumorentität dar, jedoch ist aufgrund der Assoziation mit HPV-16 mit einer zukünftig höheren Inzidenz auch bei jüngeren Patienten zu rechnen. Umso wichtiger ist dann ein organerhaltendes Vorgehen, gerade um die Sexualfunktion aufrecht zuerhalten oder wiederherstellen zu können. Ähnliches gilt für das noch seltenere Urethrakarzinom, bei dem bisher die radikale Urethrektomie bei Mann und Frau einen mutilierenden Eingriff darstellte. Beim Urethrakarzinom wird sowohl bei Frauen als auch bei Männern in den EAU-Guidelines 2016 bei distalen Tumoren empfohlen, eine lokale Exzision des Tumors mit minimalem Sicherheitsabstand durchzuführen. Die Indikation zur inguinalen Lymphadenektomie wird durch die organerhaltenden Techniken jedoch nicht verändert. Bei allen Stadien ab pT 1 bG 2 bei beiden Tumorentitäten sollte zumindest eine Sentinel-node-Biopsie erfolgen, gefolgt von radikaler Lymphadenektomie bei positivem Befund. Ab einem Stadium pT 2 mit Invasion der Corpora ist eine Penisteil amputation oder Totalamputation nicht vermeidbar. Bei jüngeren sexuell aktiven Patienten ist dann jedoch bei mikrochirurgischer Expertise eine Penisrekonstruktion aus radialen Unterarmlappen mit späterer prothetischer Versorgung möglich. Aus mehreren Studien zum Langzeit-Follow-up zeigt sich inzwischen, dass bei organerhaltendem Vorgehen mit höheren Lokal-Rezidivraten zu rechnen ist, wobei auch in bis zu 25% Rezidive nach mehr als 5 Jahren Follow-up auftreten können. Dies impliziert die Notwendigkeit eines engmaschigen Langzeit-Follow-up und einer guten Compliance der so behandelten Patienten. Bei organerhaltendem Vorgehen sollten die Kontroll intervalle in den ersten beiden Jahren 3 Monate betragen, danach 6 Monate. Operative Verfahren Bei pTis oder pTa-Tumoren der Glans penis ist eine Resektion der penilen Haut mit Spalthautdeckung vertretbar (sog. Glans-Resurfacing), bei Tumoren bis zum Stadium pT 2 (nur Glansinfiltration) ist die Glansresektion, gefolgt von einer Spalthaut deckung sinnvoll. Der Sicherheitsabstand wird in den neuen Leitlinien am Stadium und Grading definiert (3 mm bei pTa-pTis, 5-10 mm bei pT 1 -pT 2 , 10 mm bei G3-Tumoren) Bei jüngeren Patienten mit Zustand nach Penisteil- oder -totalamputation sollte nach mehr als einem Jahr Follow-up eine Penisrekonstruktion mit mikrochirurgisch transplantierten Radialislappen und prothetischer Versorgung angeboten werden. Von 2005 bis 2015 wurden an unserer Klinik 44 Patienten mit Penis karzinom und 6 Patienten mit Urethrakarzinom operativ behandelt. In 4 Fällen wurde bisher ein Lokalrezidiv nach organerhaltendem Vorgehen beobachtet. 3 von 5 Patienten nach mikrochirurgischer peniler Rekonstruktion konnten inzwischen mit hydraulischen Penisprothesen versorgt werden. Im Rahmen der inguinalen Lymphadenektomie ab dem Stadium pT 1 bG 2 verwenden wir eine neue Indocyanin-Sentinel-node Biopsie mit Infrarot-Kamerasystem zur Identifikation der Sentinel Lymphknoten. Das Verfahren kann mit einer präoperativen Radionuklid-Szintigraphie kombiniert werden. Ausblick Die neuen EAU-Leitlinien zur organerhaltenden Therapie des Penis- und Urethrakarzinoms gestatten bei vielen Patienten bis zum Stadium T2 eine Aufrechterhaltung der Sexualfunktion. Bei fortgeschrittenen Stadien kann erfolgreich der Penis in Kooperation mit mikrochirurgisch versierten plastischen Chirurgen rekonstruiert werden. Es ist jedoch eine gute Compliance der Patienten und ein striktes Nachsorgeprotokoll erforderlich, um die zu erwartende höhere Lokalrezidivrate frühzeitig erfassen zu können.

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