Perioperative Blutung bei einem Zeugen Jehovas

Die limitierte Einwilligung in eine medizinische Heilbehandlung von Menschen, die der Religionsgemeinschaft der „Zeugen Jehovas“ angehören, konfrontiert die behandelnden und verantwortlichen Ärzte immer wieder von Neuem mit medizinisch, rechtlich und ethisch komplexen Herausforderungen, insbesondere dann, wenn eine akute Blutung auftritt und der Patient die Verabreichung einer Bluttransfusion trotz Lebensgefahr weiterhin strikt ablehnt [2]. Zwar kann man die individuelle Anämietoleranz als Argument für die Ablehnung einer Bluttransfusion anführen, dennoch ist diese von mehreren Faktoren abhängig. Sie kann durch spezifische Maßnahmen optimal ausgenutzt werden, ob sie jedoch tatsächlich ausreicht, um den Mangel an Sauerstoffträgern temporär zu überbrücken, bleibt offen. Die hier vorgestellte Kasuistik beschreibt die klinische Versorgung einer akuten Blutung bei einem Zeugen Jehovas ohne den Einsatz von Blutkonserven.

Bei einem 45-jährigen männlichen Patienten, der der Religionsgemeinschaft der Zeugen Jehovas angehört, traten nach einer Nierentransplantation, die aufgrund einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz unklarer Genese 2001 durchgeführt worden ist, im Zuge regelmäßiger Kontrollen sowohl eine akute als auch eine chronische Transplantatabstoßung auf. Daraufhin wurde die Indikation zur operativen Entfernung des Transplantats gestellt.

In der präoperativen anästhesiologischen Durchuntersuchung am Vortag der Operation wurden u. a. folgende Befunde erhoben: Körpergröße 170 cm, Körpergewicht 51 kg, arterieller Hypertonus, Verdacht auf koronare Herzkrankheit aufgrund geringgradig eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit, nephrotisches Syndrom mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz bei fast vollständiger Anurie, Anämie (nicht therapiert), status post rezidivierende Malariainfektionsschübe, sekundärer Hyperparathyreoidismus. Der Blutdruck lag bei 155/75 mm Hg; das EKG war unauffällig. Der Patient wurde vorbehaltlich der aktuellen postdialytischen Laborbefunde (Tab. 1) in der Risikoklasse ASA 3 für die geplante Explantation freigegeben.

Der Patient wurde sowohl von einem Facharzt für Urologie als auch von einem Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin über die Möglichkeit lebensbedrohlicher intra- und postoperativer Blutungen aufgeklärt. Er gab sein Einverständnis für alle erforderlichen medizinischen Behandlungsmaßnahmen; die intra- bzw. postoperative Verabreichung von Blutkonserven lehnte er ausdrücklich ab. Um seinen Standpunkt zu bekräftigen, legte er eine von einem Arzt und einem Rechtsanwalt unterschriebene Patientenverfügung vor. Darin war eindeutig die Ablehnung der Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten, jedoch die Akzeptanz sämtlicher anderer Blutderivate wie Plasmen, Thrombozyten- oder Gerinnungsfaktorenkonzentrate dokumentiert. Trotz der vorhandenen, aktuellen verbindlichen Patientenverfügung wurden dennoch entsprechend dem klinikinternen Standard zumindest 4 Erythrozytenkonzentrate bereitgestellt.

Die Narkose wurde als balancierte Anästhesie unter Verwendung von Sevoflurane® und Remifentanil® durchgeführt; sowohl der chirurgische Eingriff als auch die Anästhesie verliefen komplikationslos. Die unmittelbare postoperative Phase gestaltete sich ereignisfrei, und die histologische Befundung bestätigte eine schwere akute (Banff III) und auch hochgradig chronische (Grad 3) vaskuläre Abstoßung.

Am Morgen des 1. postoperativen Tages äußerte der Patient ein Schwindelgefühl beim Aufstehen und gab an, dass er sich „schlapp“ fühle. Der durchgeführte Verbandwechsel zeigte blande Wundverhältnisse, jedoch fand sich in der Kontrolllaboruntersuchung ein Abfall des roten Blutbilds (Erythrozyten [Ery] 2,38 T/l, Hämoglobin [Hb] 5,5 g/dl, Hämatokrit [HKT] 16,8 %). Der Patient wurde neuerlich über die potenziell lebensbedrohliche Situation aufgeklärt, lehnte aber auch unter dieser akuten Verschlechterung des Blutbilds die Gabe von Erythrozytenkonzentraten weiterhin strikt ab. Die Retentionsparameter zeigten sich erhöht (Kreatinin 8,68 mg/dl, Harnstoff 97 mg/dl), und es wurde nach Rücksprache mit Ärzten der Klinischen Abteilung für Nephrologie an der Univ.-Klinik für Innere Medizin entschieden, die Dialyse wie geplant durchzuführen. Eine Wiederholung des Blutbilds während der Dialyse zeigte einen weiteren Abfall des roten Blutbilds (Ery 1,96 T/l, Hb 4,7 g/dl, HKT 13,7 %); zusätzlich verschlechterte sich der Allgemeinzustand des Patienten zusehends, woraufhin die Entscheidung zur operativen Revision getroffen wurde. Der Patient wurde wiederum sowohl durch einen Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin als auch durch einen Facharzt für Urologie über die vitale Bedrohung aufgeklärt, blieb aber bei seiner ablehnenden Haltung gegenüber der Gabe von Erythrozytenkonzentraten.

Da der Patient zum Zeitpunkt der Einleitung nicht nüchtern war, erfolgte die Narkoseeinleitung als „rapid sequence induction“. Die Narkose wurde erneut mit Sevoflurane® und Remifentanil® durchgeführt, und die Beatmung erfolgte mit einer inspiratorischen Sauerstoffkonzentration von 80 %. Zur Kreislaufunterstützung bei deutlicher Beeinträchtigung der Hämodynamik nach Narkoseeinleitung (systolischer Blutdruckwert 70–80 mm Hg) kamen Phenylephrine® bis 0,5 µg/kgKG und min sowie Noradrenalin® bis 0,1 µg/kgKG und min zum Einsatz. An Infusionen erhielt der Patient während der 1,5-stündigen Operation insgesamt 850 ml 0,9 %ige NaCl-Lösung (zum Zeitpunkt des Fallberichts die Standardinfusionslösung für Dialysepatienten) sowie 1200 ml „fresh frozen plasma“ (FFP). Mit diesen Maßnahmen ließ sich die Hämodynamik auf systolische Blutdruckwerte von 120 mm Hg stabilisieren, weshalb keine weitere Flüssigkeitszufuhr erfolgte. Die Blutgerinnung zeigte sich laborchemisch leicht beeinträchtigt (Prothrombinzeit 68 %, „international normalized ratio“ (INR) 1,26, aktivierte partielle Thromboplastinzeit 42,1 s, Fibrinogen 333 mg/dl), weshalb dem Patienten 2 g Fibrinogen, die bereits erwähnte Menge FFP, 600 I. E. Prothrombinkomplex sowie 1 g Tranexamsäure verabreicht wurden, um die optimale Hämostase zu gewährleisten.

Bereits vor Eröffnung des Abdomens zeigte sich eine deutliche Vorwölbung der Bauchdecke im Bereich der Operationswunde. Nach deren Eröffnung fand sich ein großes, weit nach kranial in den Retroperitonealraum reichendes Hämatom. Dieses wurde entfernt und eine exakte Blutstillung durchgeführt. Eine maschinelle Autotransfusion wurde aufgrund der geringen nicht bereits koagulierten Blutmenge nicht durchgeführt.

Postoperativ konnte der Patient problemlos extubiert und ohne Vasopressorunterstützung an die anästhesiologische Intensivstation transferiert werden. Hier zeigte sich der Patient mit hypertensiven Kreislaufverhältnissen und dyspnoisch bei subjektivem Wohlbefinden unter kontinuierlicher O₂-Therapie mit Nasenbrille. Im Aufnahmelaborbefund waren das rote Blutbild erwartungsgemäß weiterabgefallen (Ery 1,45 T/l, Hb 3,4 g/dl, HKT 10,2 %) und die Retentionsparameter erhöht (Kreatinin 7,68 mg/dl, Harnstoff 112 mg/dl). Eine Rotationsthrombelastometrie ergab eine ausgeglichene Gerinnung, und die Lactatkonzentration lag mit 0,6 mmol/l im Normbereich (0,5–2,2). Die intermittierende Zitratdialyse wurde hämodynamisch gut toleriert und die hämatopoesestimulierende Therapie mit der täglichen Gabe von 10.000 IE Epoetin alfa® sowie i.v.-Eisensubstitution (Ferinject® 500 mg i. v. einmal täglich insgesamt für 7 Tage) begonnen. Zusätzlich wurde eine einmal tägliche p.o.-Eisensubstitution mit 105 mg Ferrograd Fol® eingeleitet. Am 2. postoperativen Tag wurde der Patient trotz stabil niedriger Werte des roten Blutbilds (tiefste gemessene Werte Hb 3,1 g/dl, HKT 9,5 %) aufgrund des erstaunlichen Allgemeinzustandes und bei stabiler kardiorespiratorischer Situation wieder auf die Normalstation verleg; hier erfolgte weiterhin eine engmaschige Überwachung. Nach Rücksprache mit der Klinischen Abteilung für Nephrologie wurde die Durchführung einer Dialyse wegen der Gefahr eines Blutdruckabfalls vorübergehend pausiert (Kreatinin 13,37 mg/dl, Harnstoff 121 mg/dl, Kalium 3,1 mmol/l). Am 3. Tag nach Entlassung von der anästhesiologischen Intensivstation wurde der Patient zur Durchführung einer Dialyse auf die medizinische Intensivstation aufgenommen. Auch die behandelnden Ärzte der Univ.-Klinik für Innere Medizin klärten den Patienten mehrmals über den nach wie vor lebensbedrohlichen Zustand auf, der Patient hielt jedoch an seinem Entschluss fest, die Gabe von Erythrozytenkonzentraten abzulehnen. Die Zitratdialyse wurde wie bereits zuvor gut vertragen, und der Patient konnte am darauffolgenden Tag erneut auf die Normalstation verlegt werden. Hier zeigte sich ein komplikationsfreier Verlauf, mit kontinuierlicher Verbesserung des roten Blutbilds; eine grafische Darstellung des Laborbefundverlaufs gibt Abb. 1. Der Allgemeinzustand verbesserte sich ebenso, sodass der Patient nach einem Gesamtkrankenhausaufenthalt von 24 Tagen nach Hause entlassen werden konnte. Die Laborbestimmungen am Tag der Entlassung ergaben folgende Werte: Ery 3,12 T/L, Hb 7,8 g/dl, HKT 25 %. Weiterführende ambulante Kontrollen zeigten eine nahezu vollständige Normalisierung des roten Blutbilds.

Wichtigstes Ziel in der Behandlung einer akuten Blutung bei Patienten, die eine Gabe von Erythrozytenkonzentraten ablehnen, ist die Aufrechterhaltung der Gewebeoxygenierung [3]. Unter Ausschöpfung aller therapeutischen Optionen können erstaunlich niedrige Hb- bzw. HKT-Werte, wie in der beschriebenen Kasuistik anschaulich dargestellt, toleriert werden [4]. Perioperativ müssen alle Maßnahmen ausgeschöpft werden, um die Hämatopoese bestmöglich zu stimulieren. Hier sollte auch ein Eisenstatus erhoben werden, um die Eisensubstitution nach objektiven Parametern steuern zu können, was im dargestellten Fall nicht durchgeführt wurde. Bei aktiven Blutungen sollte die maschinelle Autotransfusion großzügig zum Einsatz kommen, jedoch muss deren Akzeptanz durch den Patienten zuerst abgeklärt werden. Zur Aufrechterhaltung eines adäquaten Perfusionsdrucks bei Hypovolämie können neben kristalloiden auch kolloidale Lösungen gemeinsam mit Vasopressoren eingesetzt werden. Als leicht verfügbarer Parameter der adäquaten Gewebeperfusion könnte das Lactat verwendet werden, das sich in unserem Fall stets im Normbereich befand. Die postoperative Betreuung sollte auf einer Überwachungseinheit erfolgen, bis sich die Situation stabilisiert. Im besprochenen Fall wurde der Patient bei hämodynamischer Stabilität und keinerlei erneuten Blutungszeichen frühzeitig auf eine Normalstation verlegt.

Der Versuch der ärztlichen Kollegen der verschiedenen beteiligten Fachrichtungen, dem betroffenen Patienten durch entsprechende Aufklärungen die vitalbedrohliche Gesamtsituation drastisch vor Augen zu führen, zeigt sehr deutlich das moralische Dilemma von Ärzten bei der Behandlung von Patienten, die, aus welchen Gründen auch immer, die nach dem medizinischen Standard geforderte Verabreichung von Blutkonserven ablehnen. Grundsätzlich sind die Ärzte verpflichtet, bei akuten Krankheitsfällen nach den entsprechenden Fähigkeiten und Möglichkeiten Hilfsmaßnahmen zu ergreifen. Eine medizinische Heilbehandlung an sich darf der Arzt in der Akutsituation nicht verweigern. Liegt hingegen keine Situation vor, die ein akutes Eingreifen des Arztes erforderlich machen würde, ist der Arzt nicht verpflichtet, unbeschadet der Verpflichtung zur Aufnahme eines Patienten in ein öffentliches Krankenhaus, eine Behandlung zu übernehmen, insbesondere dann nicht, wenn sich die Verabreichung einer Bluttransfusion bereits im Vorfeld des Behandlungsbeginns abzeichnet [1, 5].

Hat der Arzt nun eine Behandlung übernommen und handelt es sich bei dem Patienten, der eine Verabreichung einer Bluttransfusion verweigert, um eine einsichts- und urteilsfähige Person, dann ist der Arzt an den Willen des Patienten gebunden. Diese Bindung an den Willen des Patienten gilt auch dann, wenn diese Behandlungsmaßnahme zwingend erforderlich ist, um das Leben des Patienten zu retten. Sogar „grobe Unvernunft“ hat der behandelnde Arzt zu respektieren. Widersetzt sich der Arzt dem Willen des Patienten, so macht er sich nach deutschem Recht der vorsätzlichen Körperverletzung schuldig und ist zudem vertraglichen und deliktischen Schadenersatzansprüchen des Patienten ausgesetzt. Nach österreichischem Gesetz begeht der Arzt, der gegen den Willen eines Patienten eine medizinische Heilbehandlung vornimmt, eine eigenmächtige Heilbehandlung (§ 110 StGB). Obwohl seit der Einführung dieser Norm durch die Strafrechtsänderungsreform 1975 keine Verurteilung eines Arztes wegen dieses Delikts durch die Gerichte erfolgt ist, wäre es dennoch blauäugig zu glauben, dass man sich darauf verlassen könne und folglich mit keiner Strafe zu rechnen habe, insbesondere unter dem Aspekt, man habe ja das Leben des Patienten gerettet. Ebenso wie in Deutschland hat der den Willen des Patienten missachtende Arzt auch in Österreich mit zivilrechtlichen Schadensersatzansprüchen ex contractu und ex delicto zu rechnen. Unabhängig davon, welches Vorgehen nun ein Arzt in der Behandlung eines Patienten mit limitierter Einwilligung wählt, eines ist insbesondere für eine möglicherweise gerichtliche Klärung der Situation eine Conditio sine qua non: die ordnungsgemäße Dokumentation.

Die Entscheidung für oder gegen den Einsatz von Blutprodukten stellt den behandelnden Anästhesisten vor eine nicht zu vernachlässigende, persönliche moralische Ausnahmesituation. Die Ablehnung gegenüber Blutprodukten bzw. Therapieverfahren innerhalb der Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas ist uneinheitlich und reicht von der alleinigen Ablehnung von Erythrozytenkonzentraten wie in unserem Fall bis hin zur vollständigen Ablehnung sämtlicher Blutderivate wie etwa Thrombozyten- oder Gerinnungsfaktorenkonzentrate, Plasmen und Therapieverfahren wie der maschinellen Autotransfusion. Diese individuell unterschiedliche Akzeptanz der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen ist bei der Betreuung von Zeugen Jehovas zu beachten. Kommunikation, sowohl mit dem Patienten als auch im interdisziplinären Behandlungsteam, stellt eine wesentliche Grundvoraussetzung für ein gutes Outcome bei der Behandlung von Zeugen Jehovas dar.