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2018 | Buch | 1. Auflage

Klinik der pAVK Kapitel lesen Erstes Kapitel lesen

Periphere arterielle Interventionen

Praxisbuch für Radiologie, Angiologie und Gefäßchirurgie

herausgegeben von: Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert, Andrej Schmidt

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Dieses Praxisbuch fasst den aktuellen „State of the Art“ der peripheren arteriellen Interventionen in kompakter und übersichtlicher Weise für den Leser zusammen. Das interdisziplinäre Autorenteam aus Radiologen, Angiologen und Gefäßchirurgen hat dabei Wert auf schnellen und geballten Wissenstransfer der doch teilweise sehr komplexen Themengebiete gelegt. Dabei werden alle Facetten der interventionellen Therapie der pAVk der unteren Extremität beleuchtet.

Sowohl Einsteiger als auch Fortgeschrittene finden alle relevanten Informationen -angefangen von der klinischen Untersuchung, Diagnostik sowie Vor- und Nachbehandlung der Patienten bis zu peripheren Interventionen- strukturiert dargestellt. Neben den Einführungskapiteln zeigen spezielle Kapitel alle gängigen und spezialisierten Verfahren zur Rekanalisierung von peripheren arteriellen Gefäßen der unteren Extremität auf.

Inhaltliche Schwerpunkte:

Aufklärung und Vorbereitung Materialkunde Diagnostische Methoden (CT, MRT, Ultraschall, Angiographie) Strahlenschutzaspekte Antikoagulation Ballonangioplastie „Drug-eluting“-Technologie Stenting Lysetherapie Thrombektomie Artherektomie Kritische Ischämie

Dieses Buch ist für den Arbeitsplatz gedacht und als Praxisbuch konzipiert. Viele praktische Tipps der Autoren sollen Ihnen im Alltag helfen, schnell und effizient das individuelle Therapiekonzept für Ihre Patienten zu finden.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter
35. Erratum
S. Seifert

Grundlagen

Frontmatter
1. Klinik der pAVK
Zusammenfassung
Die klinische Einschätzung und Stadieneinteilung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit erfolgt im deutschsprachigen Raum anhand der Klassifikation nach Fontaine. Während im Stadium I noch keine klinische Symptomatik besteht, differenziert sich das Stadium II entsprechend dem Auftreten der Claudicatio intermittens in eine Lifestyle-limitierende und nicht-limitierende Erkrankung. Im Stadium III nach Fontaine ist die Durchblutungsstörung soweit fortgeschritten, dass es in Ruhe zum Ischämieschmerz kommt. Ein Gewebsuntergang im Sinne einer Nekrose oder Gangrän charakterisiert das Stadium IV. Ebenso ist die Unterscheidung zwischen chronischer und akuter pAVK von Bedeutung, da der akute arterielle Extremitätenverschluss immer einen medizinischen Notfall darstellt, der eine sofortige oder dringliche Revaskularisation erforderlich macht.
T.-S. Volz, P. Klein-Weigel
2. Patientenaufklärung
Zusammenfassung
Das Kapitel erörtert die gesetzlichen Anforderungen an die Eingriffs- und Risikoaufklärung. Dabei gehen die Autoren auf alle praktisch wichtigen Punkte ein und wenden sich neben dem Umfang der Aufklärungspflicht insbesondere deren formellen Rahmen, ihrer Entbehrlichkeit und der Aufklärung von Einwilligungsunfähigen zu. Die Darstellung enthält nützliche Anregungen zur Vermeidung unnötiger Fehler. Darauffolgend wird die Aufklärung für eine Intervention praxisnah behandelt, insbesondere über Vorhaben, Vorgehen, mögliche Risiken und Alternativen des Eingriffs. In einem ergänzenden Abschnitt folgt die Eingliederung der Aufklärung in den klinischen Behandlungspfad, worin die Intervention als Prozess dargestellt wird. Schlussendlich werden die zivil- und strafrechtlichen Folgen einer fehlerhaften Aufklärung beschrieben. Dabei legen die Autoren den Fokus vor allem auf Beweisfragen und geben wichtige Tipps zur Haftungsprävention sowie zum Verhalten bei staatlichen Ermittlungen.
J. Burmeister, M. De Bucourt
3. Patientenvorbereitung
Zusammenfassung
Eine strukturierte Vorbereitung ist für die Planung sowie die erfolgreiche Durchführung jeglicher Interventionen essenziell. Vor jeder Intervention sind die Patientenaufklärung, die Anamnese inkl. Medikamentenanamnese, die Überprüfung der Laborwerte sowie die Betrachtung aller relevanten Voruntersuchungen vorzunehmen.
I. Diamantis, F. Bürckenmeyer
4. Technische Grundlagen, Lagerungs- und Aufnahmetechnik, steriles Arbeiten
Zusammenfassung
Moderne Angiographieanlagen verfügen über eine Vielzahl von Einstellmöglichkeiten zur Reduktion der Strahlenexposition, zur Bildbearbeitung sowie zur Optimierung von Untersuchungsprotokollen. Im nachfolgenden Kapitel werden die Grundzüge der Einstellungen sowie der Lagerungstechniken beschrieben. Aufgrund der herstellerspezifischen Bezeichnungen einzelner Einstellungen und Optimierungsfunktionen sowie von Nachbearbeitungsalgorithmen können jedoch nur die allgemeinen Grundsätze erläutert werden. Individuelle Anpassungen und Optimierungen sollten immer mit dem Hersteller des Systems erfolgen.
G. Wenzel, D. Schröter, R. Aschenbach, U. Teichgräber
5. Gefäßambulanz: Vor- und Nachsorge
Zusammenfassung
Die Gefäßambulanz stellt in vielen Gefäßzentren die zentrale Einrichtung zur Patientenakquise und zur stationären Vor- und Nachsorge dar. In den meisten Fällen ist an die Gefäßambulanz ein angiologisches Labor angeschlossen, in dem Ärzte und Gefäßassistentinnen apparative Untersuchungen und duplexsonographische Leistungen erbringen. Obwohl eine sorgfältige Anamneseerhebung und klinische Untersuchung der Patienten in den allermeisten Fällen eine Diagnosestellung erlaubt, bleibt die Notwendigkeit die Diagnose durch einfache apparative Untersuchungen zu untermauern und den Schweregrad der Erkrankung zu erfassen und zu dokumentieren. Bei der pAVK hat sich hierfür die sog. Stufendiagnostik bewährt: 1. Klinische Anamneseerhebung und Untersuchung, 2. apparative Diagnostik und Laufbandergometrie, 3. farbkodierte Duplexsonographie oder 4. alternatives Bildgebungsverfahren (MR-A oder CT-A), wenn eine zuverlässige Diagnose duplexsonographisch nicht möglich ist.
T.-S. Volz, P. Klein-Weigel
6. Gehtraining
Zusammenfassung
Die Behandlung der pAVK umfasst einen therapeutischen und rehabilitativen Ansatz. Im zentralen Fokus des physiotherapeutischen Konzeptes steht das Gehtraining über komplexe Beeinflussung des gesamten Gefäß- und Muskelsystems. Aerobes Training verbessert vaskuläre Transportkapazität, Bewegungsfreiheit sowie Lebensqualität und senkt die Schmerzen. Der klassische Gehstreckentest über Steuerung der Belastungsdauer (Steigung und Geschwindigkeit) wird mit 90 % der freien Gehstrecke als therapeutische Dosis eingesetzt. Alternativ sind Laufband, Armergometer, Nordic Walking und Krafttraining sowie die klassischen Rollübungen möglich. Vorgestellt wird ein praktisches Trainingskonzept als Einzel-, Gruppen- oder häusliche Therapie. Ergänzend werden Verfahren zur Nutzung gefäßregulatorischer Mechanismen und zur Belastungsverarbeitung vorgestellt.
U. Smolenski
7. Angiosomkonzept
Zusammenfassung
Das Angiosomkonzept in der Behandlung der kritischen Extremitätenischämie geht von einer territorialen Versorgung des Unterschenkels und des Fußes durch 6 Quellarterien aus. Zwischen den Angiosomen befinden sich Starterarterien, die bei einem Verschluss der Quellarterie die arterielle Perfusion des Angiosoms übernehmen können. Eine direkte Revaskularisation über die Quellarterie und eine indirekte Revaskularisation über die Starterarterien werden unterschieden, wobei die direkte Revaskularisation favorisiert wird. Die Studienlage spricht für die direkte Revaskularisation unter Berücksichtigung der Angiosome sowohl in der Bypasschirurgie als auch in der interventionellen Therapie. Methodische Schwächen liegen in der starren Festlegung der angiosomalen Territorien ohne Berücksichtigung der anatomischen Varianten und der Plastizität des Kollateralnetzwerkes.
M. Fattoum, M. H. Tenholt
8. Duplexsonographie – im Kontext klinischer Studien
Zusammenfassung
Die Methodik und Zielsetzung einer Duplexsonographie im Rahmen klinischer Studien ist grundsätzlich von der Anwendung in der klinischen Praxis zu unterscheiden. Im folgenden Beitrag werden die Unterschiede zwischen klinischer und studienbedingter Diagnostik anwendungsorientiert erörtert. Wichtige duplexsonographische Endpunkte werden dargestellt und diskutiert. Außerdem erfolgt eine Darstellung praxisrelevanter diagnostischer Algorithmen. Die besonderen Anforderungen an eine für das Corelab relevante Befunddokumentation und deren Auswertung werden dargestellt.
R. Macharzina, U. Beschorner
9. Computertomographische Angiographie
Zusammenfassung
Die Weiterentwicklung der Mehrzeilen-CT hat zu einer erheblichen Verbesserung der nicht-invasiven, CT-basierten Angiographie geführt. Die invasive diagnostische Angiographie wurde in weiten Teilen durch die CT-Angiographie verdrängt. Die fehlende Invasivität vermeidet die mit einer arteriellen Katheterisierung einhergehenden Komplikationen. Die hohe räumliche Auflösung ermöglicht einen lückenlosen 3D-Datensatz, der für die erforderliche Nachverarbeitung der Bilddaten Voraussetzung ist. Die hohe Untersuchungsgeschwindigkeit ermöglicht es, mit einem rein arteriellen Kontrastmittelbolus den Untersuchungsbereich in weniger als einer Minute zu erfassen. Dennoch bleibt gerade die CT-Angiographie der Becken/Beine eine Herausforderung, da sie ein optimales Bolustiming voraussetzt und hochgradige Verkalkungen eine Visualisierung des Lumens erschweren.
L. Lehmkuhl
10. Magnetresonanztomographische Angiographie
Zusammenfassung
In der magnetresonanztomographischen Angiographie kommt der kontrastmittelverstärkten Technik (ceMRA) eine besondere Rolle zu. Die ceMRA wird zur Darstellung der supraaortalen Gefäße, der thorakalen und abdominellen Aorta, der Viszeralarterien und der Extremitätengefäße, insbesondere der Becken-Bein-Arterien, eingesetzt, während die native Time-of-flight-Angiographie (TOF-MRA) ohne Injektion von Kontrastmittel vorzugsweise zur Abbildung der intrakraniellen Gefäße zum Einsatz kommt. Weitere Verfahren sind die Phasenkontrastangiographie (PC-MRA) und die native 3D-Half-Fourier-Angiographie, die als neueste Methode zunehmend Einsatz bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder wiederholter Kontrastmittelgabe findet. Im vorliegenden Kapitel werden die physikalischen und untersuchungstechnischen Grundlagen beschrieben und die Differenzialindikationen gegenüber der Duplex-Sonographie, Katheterangiographie und CT-Angiographie erörtert.
R. Schmitt
11. CO2-Angiographie
Zusammenfassung
Seit über 100 Jahren wird CO2 als Kontrastmittel, seit fast 40 Jahren im Gefäßsystem genutzt. Trotz großer Vorteile ist seine Nutzung kein Standard. Die Unabhängigkeit von der Nieren- und Schilddrüsenfunktion und fehlendes Allergiepotenzial sind jedoch starke Argumente für seinen Einsatz. Erst seit einigen Jahren bestehen die technischen Voraussetzungen für eine sichere intravasale Verwendung von CO2. Diese und moderne digitale Applikationssysteme haben zu einer neuen Sicherheit und Qualität in der Anwendung von CO2 geführt. In diesem Kapitel werden ausführlich die Grundlagen der CO2-Angiographie, ihre Vor-und Nachteile, die technischen Voraussetzungen und die neuesten Entwicklungen dargestellt. Zu finden sind – gegliedert nach Untersuchungsgebieten – Tipps zur Anwendung. Anhand zahlreicher Beispiele und Zeichnungen wird anschaulich aufgearbeitet, welches Niveau derzeit erreichbar ist.
S. Seifert
12. Strahlenschutz in der Angiographie
Zusammenfassung
Heute scheint die Anwendung ionisierender Strahlung in der Medizin sowohl für Patienten als auch für beruflich exponierte Personen sicher zu sein. Die interventionellen Entwicklungen der letzten Jahre mit sehr durchleuchtungs- und dosisintensiven Eingriffen erfordern allerdings eine Intensivierung des Strahlenschutzes. Es empfiehlt sich hierzu die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten auszuschöpfen. Neben den Geräteoptionen muss der Strahlenschutz am Eingriffstisch durch Bleilamellen-Aufstecker und montiertes Bleiglas intensiv betrieben werden. Besonderen Fokus muss auf den Schutz der Augen zur Kataraktvermeidung gelegt werden. Da dessen Ausbildung nach neuen Erkenntnissen möglicherweise nicht mehr deterministisch zu sehen ist, hat die IRCP den Grenzwert von 150 mSv/Jahr auf 20 mSv/Jahr erniedrigt. Messungen belegen, dass unter Einhaltung aller Strahlenschutzmaßnahmen plus Bleiglasbrille dieser einzuhalten ist.
R. Adamus, R. Loose, M. Wucherer, M. Uder, M. Galster
13. Zugangswege und Punktionstechniken
Zusammenfassung
Die Wahl des Zugangsweges und die korrekte Durchführung entscheidet in hohem Maße über den Erfolg und die Sicherheit der endovaskulären Therapie arterieller Obstruktionen. Neben den Standard-Zugangswegen über die A. femoralis communis (AFC) und A. brachialis kann eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) über eine Reihe anderer Arterien durchgeführt werden. Diese Zugänge werden insbesondere als Alternativen genutzt, wenn eine Behandlung über die «klassischen» Zugänge nicht erfolgreich ist. Sie bilden den Schwerpunkt in diesem Kapitel.
A. Schmidt, D. Scheinert
14. Materialkunde
Zusammenfassung
Die endovaskuläre Behandlung der pAVK, die bis Mitte der 1990er Jahre noch Domäne der offenen Chirurgie war, hat in den letzten 20 Jahren einen rasanten Wandel und Aufschwung erlebt. Dies war jedoch erst durch unzählige technische Verbesserungen, Neuerungen und Verfeinerungen der hierfür verfügbaren Materialien möglich. Vor diesem Hintergrund ist es daher evident, dass die Kenntnis der zur Verfügung stehenden Materialien für einen optimalen Behandlungserfolg unserer Patienten essenziell ist. Ziel dieses Buchabschnittes ist es, die grundlegenden Materialien, deren Eigenschaften und ihren Einsatzzweck während der Intervention zu vermitteln. Spezialprodukte und deren Anwendung werden in den jeweiligen Kapiteln erklärt.
B. Schmuck, A. Chavan
15. Manuelle Hämostase und Verschlusssysteme
Zusammenfassung
Mit zunehmender Häufigkeit und Komplexität perkutaner Gefäßeingriffe nimmt die Bedeutung eines sicheren Managements der arteriellen Zugangswege zu. Die manuelle Kompression der Punktionsstelle gilt zwar vielerorts als Goldstandard, mit zunehmender Schleusengröße wird sie aber schwieriger und die Gefahr von Nachblutungen nimmt zu. Die Anwendung vaskulärer Gefäßverschlusssysteme (GVS) erhöht in dieser Situation die Sicherheit des arteriellen Zugangs, vereinfacht die Nachsorge und verkürzt die Immobilisationsphase. Das Kapitel gibt einen Überblick über aktuell verfügbare Gefäßverschlusssysteme und zeigt deren Vor- und Nachteile, Erfolgsraten sowie Komplikationsmöglichkeiten auf.
T. Jahnke, U. Teichgräber
16. Prä-, peri- und postinterventionelle Antikoagulation
Zusammenfassung
Die antithrombotische Therapie ist ein Eckpfeiler in der Behandlung von Patienten mit symptomatischer pAVK auf Basis atherosklerotischer Gefäßveränderungen. Ziele einer antithrombotischen Therapie bei pAVK umfassen die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall aber auch die Verhinderung einer Progression der pAVK selbst. Basis dieser Dauertherapie sind in erster Linie die Thrombozytenaggregationshemmer Aspirin und Clopidogrel. Wesentlich ist aber auch das antithrombotische Management im Rahmen einer peripheren Intervention, wobei hier in erster Linie Heparine zum Einsatz kommen. Nach endovaskulären Eingriffen stellt sich die Frage der Intensität und Dauer einer Antikoagulation in Abhängigkeit von Lokalisation und Art der peripheren Intervention. Ziel ist es, durch die Senkung von Rezidivereignissen Offenheitsraten und -dauer zu verbessern.
S. Steiner

Angioplastie

Frontmatter
17. Ballonangioplastie
Zusammenfassung
Moderne Ballonkatheter sind aus dem Instrumentarium des Interventionalisten nicht mehr wegzudenken. Sie sind vielfältig einsetzbar und gerade in der Behandlung stenosierender oder okklusiver Läsionen der peripheren Arterien im Rahmen der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) als interventionelle Therapieoption etabliert. Vorteile dieser neueren Methode sind in erster Linie die geringere Traumatisierung des behandelten Gefäßes und die Möglichkeit, durch die Ballondilatation größere Diameter in der Läsion bei gleichzeitig geringem Durchmesser des eingeführten Kathetersystems zu erreichen. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über Prinzip und Funktionsweise von Ballonkathetern bzw. -angioplastie im peripher-arteriellen System.
F. Fey, P. Landwehr, P. Reimer
18. Grundlagen der «Drug-eluting»-Technologie
Zusammenfassung
Die durch Neointimaproliferation verursachte Restenose nach Angioplastie lässt sich durch Beschichtung von Stents und Ballonkathetern mit Arzneimitteln hemmen. Bei der Entwicklung der beschichteten Stents wurden geeignete Arzneistoffe und Tiermodelle identifiziert. Ballons werden mit Paclitaxel beschichtet, das während der Balloninsufflation freigesetzt wird. Der Beschichtung werden Hilfsstoffe beigefügt, um Haftung, Freigabe vom Ballon und Wirkung zu verstärken. Das fast unlösliche Paclitaxel wird als Feststoff in der Arterienwand deponiert und bildet dort über Wochen bis Monate ein Reservoir. Mögliche Unverträglichkeitsreaktionen von Paclitaxel sind auch bei hoher Dosierung durch die geringe Löslichkeit begrenzt. Das Embolierisiko ist wesentlich geringer als Effekte durch Plaqueabrieb. Funktionelle Defizite in nachgeschaltetem Gewebe wurden auch bei hoher Dosierung nicht gefunden. Es bleiben die Vorteile der lokalen zielgerichteten Pharmakotherapie gegenüber der systemischen Behandlung, ohne dass ein Dauerimplantat erforderlich ist.
B. Schnorr, U. Speck
19. Klinische Ergebnisse der «Drug-eluting»-Ballonangioplastie
Zusammenfassung
Die konventionelle Angioplastie mit unbeschichteten PTA-Kathetern ist durch Restenose-Raten von ca. 50 % nach 1 Jahr limitiert. Ein möglicher Ansatz zur Ergebnisoptimierung ist der ergänzende Einsatz medikamentenbeschichteter PTA-Katheter («DCB»). Bei der Anwendung in der Oberschenkeletage konnten die getesteten DCB einen geringen Lumenverlust 6 Monate nach Intervention zeigen. Nach 12 Monaten zeigte sich eine höhere Freiheit von Reintervention nach DCB-Behandlung. Bei der Behandlung von In-Stent-Restenosen gibt es erste Hinweise auf Vorteile der DCB. Weitere Forschung in diesem Bereich wird die Evidenz noch festigen müssen. Keine Behandlungsvorteile des DCB zeigten sich bisher in der Unterschenkeletage. Langzeitergebnisse fehlen noch für alle 3 oben genannten Behandlungsszenarien. Insbesondere der Aspekt eines möglichen «late catch-up», d. h. des Verlustes des initialen Behandlungsvorteils, ist bisher noch nicht geklärt.
C. T. Klumb, U. Teichgräber
20. Erweiterte Ballonangioplastie: Shockwave-Lithopastie und Scoring-Angioplastie
Zusammenfassung
Die «Gefäßpräparation», die Vorbehandlung des Gefäßes vor allem zur adäquaten Aufnahme der immunsuppressiven Substanz der medikamentenbeschichteten Ballons ist ein relevanter Bestandteil der Gefäßtherapie. Hierfür stehen zwei weitere Methoden vor allem für verkalkte Gefäße zur Verfügung: die Shockwave-Lithoplastie, wobei auf Basis der Stoßwellenlithotripsie der Kalk in der Gefäßwand aufgesprengt wird, und die Scoring-Ballontechnologie, bei der mit Hilfe eines Drahtgeflechts die Gefäßwand eingeschnitten wird.
M. Brodmann
21. Grundlagen der Stentangioplastie
Zusammenfassung
Die endovaskuläre Rekonstruktion des Gefäßlumens mittels Ballondilatation (PTA) und Implantation einer Gefäßprothese (Stent) ist eine etablierte Methode in der Behandlung der pAVK. Stents müssen immer dann implantiert werden, wenn die PTA alleine kein befriedigendes Ergebnis bringt. Insbesondere bei längeren Verschlüssen ermöglichen moderne Stents auch bei primären Einsatz im Vergleich zur alleinigen PTA längere Offenheitsraten. Ballonexpandierbare Stent ermöglichen eine deutlich höhere Aufstellkraft im Gefäß und sind insbesondere bei stark verkalkten Beckengefäßen indiziert. Selbstexpandierbare Stents sind wesentlich flexibler und sollten in den Oberschenkelarterien eingesetzt werden. Die korrekte Indikationsstellung in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik, die passende Auswahl der Materialien und die richtige peri- und postinterventionelle Medikation ist entscheidend für den nachhaltigen Erfolg der Stentangioplastie.
M. Moche
22. Medikamentenfreisetzende Stents
Zusammenfassung
Medikamentenfreisetzende Stents («drug-eluting stents», DES) werden seit einigen Jahren in der Therapie der pAVK zur Behandlung femoropoplitealer Läsionen zur Reduzierung der Restenoserate eingesetzt. Neben dem polymerfreien Paclitaxel beschichteten Zilver®-PTX®-Stent ist derzeit auch der mit einem Polymer beschichtete Eluvia™-Stent verfügbar. Die Verwendung eines biokompatiblen Polymers soll den Vorteil haben, eine Medikamentenfreisetzung über eine längeren Zeitraum ermöglichen. 1- und 2-Jahres-Ergebnisse des Eluvia™-Stents sind dahingehend vielversprechend. Das Potenzial für beide medikamentenfreisetzenden Stentsysteme ist nach bisherigem Kenntnisstand darin zu sehen, dass sie insbesondere dann Einsatz finden sollten, wenn medikamentenbeschichtete Ballonkatheter im Kurzzeitverlauf scheitern bzw. nach Vorbereitung einer femoropoplitealen Läsionen mittels PTA eine Stentimplantation aufgrund eines elastischen Recoils oder flussrelevanter Dissektionen unumgänglich ist.
S. Müller-Hülsbeck
23. Stentimplantation: selbstexpandierbare geflochtene Stentsysteme
Zusammenfassung
Der Supera®-Stent ist ein außergewöhnliches selbstexpandierbares, geflochtenes Stentsystem, welches in der Handhabung besondere Übung bedarf. Die Möglichkeiten, den Stent individuell zu konfigurieren und somit auf die Gegebenheiten des Zielgefäßes zu reagieren, sowie die hervorragenden Eigenschaften hinsichtlich Flexibilität und radialer Resistenz bedingen das breite Einsatzspektrum im Rahmen der femoropoplitealen Strombahn.
R. Aschenbach
24. Stentimplantation: selbstexpandierbare bioaktive Stentsysteme
Zusammenfassung
Intimale Hyperplasie, Stentfrakturen und fehlender Entfaltung von Stents durch massive Kalkformationen oder Plaque-Recoil sind die hauptsächlichen Ursachen von Reverschlüssen nach femoropoplitealer Stentimplantation. Hybride Stents aus Nitionol und ePTFE passen sich durch ihre hohe Flexibilität dem natürlichen Gefäßverlauf an und verhindern eine übermäßige Einwirkung artifizieller Kräfte am Gefäß. Eine zusätzliche antithrombogene Beschichtung reduziert Stentthrombosen. 3D-helikale Stentsysteme führen im Gefäß zu einem kontrolliert turbulentem Fluss, dem sog. «swirling flow», welcher durch veränderte Wandschubspannungen der intimalen Hyperplasie entgegenwirkt. Die helikale Struktur verhindert auch ein Abknicken des Stents im Gefäße bei Beugebewegungen.
M. Piorkowski
25. Stentimplantation: selbstexpandierbare Stentgrafts
Zusammenfassung
Endovaskuläre selbstexpandierbare Stentgrafts können neben der klassischen Indikation der Aneurysma-Ausschaltung und Überdeckung von Gefäßlazerationen mit Blutung auch zur Behandlung einer arteriellen Verschlusskrankheit im iliakalen und femoropoplitealen Stromgebiet eingesetzt werden. Nach Einführung moderner Stents und der medikamentenfreisetzenden Ballons ist der Stentgraft Methode der 2. Wahl in der primären Therapie und bei der In-Stent-Restenose. Der Stentgraft kann bei akuten Verschlüssen, insbesondere bei koinzidentem (v. a. Popliteal-) Aneurysma, primär anstelle oder in Kombination mit einer Lysetherapie eingesetzt werden. Die Edge-Stenose ist die wichtigste die Offenheitsrate beeinflussende Komplikation und bedarf besonderer Beachtung. Bei der Implantation gilt es, auf eine exakte Dimensionierung und die Einhaltung von Hygieneregeln zu achten.
G. Krupski-Berdien
26. Stentimplantation: «spot stenting»
Zusammenfassung
Auch nach primär erfolgreicher Ballondilatation, selbst mit medikamentenfreisetzenden Ballons (DEB), ist ihr Langzeitergebnis von der hämodynamischen Qualität des Akutergebnisses abhängig. Bei langen, besonders bei stark kalzifizierten Läsionen, treten Dissektionen und Recoil auf. Als Therapie werden Stents implantiert. Deren Nachteil sind eine chronische Schädigung der Gefäßwand mit Induktion einer myointimalen Hyperplasie und eine deutliche Beeinträchtigung der Biomechanik der Arterien, nicht nur in Gelenknähe. «Full metal jacket stenting» ist somit keine zukunftsträchtige Option. «Spot stenting», d. h. Stentimplantationen nur dort, wo eine Stabilisierung der Primärintervention zwingend ist, ist die aktuelle Forderung. Eine Umsetzung des «spot stentings» mit Implantation von bis zu sechs kurzen individuellen Stents wird durch das neue «Multiple-stent-delivery»-System (MSDS) realisiert. Präklinische Daten und erste klinische Ergebnisse zeigen den Erfolg des neuen Behandlungsprinzips.
K. Amendt

Thrombektomie

Frontmatter
27. Aspirationsthrombektomie und medikamentöse Lysetherapie
Zusammenfassung
Ein akuter arterieller thrombotischer oder thromboembolischer Gefäßverschluss der unteren Extremität führt in der Regel zu einer akuten Ischämie, welche je nach Ausdehnung und Lokalisation des Gefäßverschlusses zur vitalen Gefährdung führen kann. Da die Ischämiezeit der unteren Extremität bei ca. 6 h liegt, ist eine sofortige Therapieeinleitung essenziell. Neben den mechanischen Instrumentarien stehen mit der Aspirationsthrombektomie und der medikamentösen Lysetherapie zwei einfache und dennoch effektive Verfahren zur Verfügung, welche unmittelbar im Anschluss an die diagnostische Angiographie angewandt werden können.
R. Aschenbach
28. Mechanische Thrombektomieverfahren
Zusammenfassung
Mechanische Rotationsthrombektomiesysteme (Rotarex®S, Aspirex®S) und hydrodynamische Thrombektomiesysteme (Angiojet®) sind wichtige Tools zur Behandlung der akuten und subakuten Extremitätenischämie. Der wesentliche Vorteil im Vergleich zur klassischen lokalen Thrombolyse liegt in der raschen Wiedereröffnung des Gefäßes innerhalb weniger Minuten, so dass auch Patienten mit kompletter Ischämie endovaskulär mit diesen Verfahren rekanalisiert werden können, sofern die anatomischen Gegebenheiten dies zulassen. Unterschiede in der Anwendbarkeit ergeben sich hauptsächlich aus der Zeitdauer des vorliegenden Verschlusses. Während 24 bis maximal 48 h alte Verschlüsse hervorragend mit dem Angiojet®-System therapierbar sind, sind subakute und ältere Verschlüsse, die auch schon mehrere Wochen bestehen können, in der Regel für die Rotationsthrombektomie optimal geeignet.
M. Thieme
29. Ultraschallgestützte Thrombolyse – EKOS®
Zusammenfassung
Bei der ultraschallgestützten lokale Lyse wird die Ultraschallenergie genutzt, um das Thrombusmaterial aufzubrechen, damit eine schnellere Diffusion und beschleunigte Wirkung der Lyse erreicht werden kann. Die Ultraschallenergie kann alleine nicht den Thrombus auflösen oder zerkleinern und auch die Aktivität des Lyseagens wird durch die Ultraschallenergie nicht eindeutig erhöht. Es kommt aber durch den Ultraschall zu einer Auflockerung der Fibrinverbindungen und einer erhöhten Permeabilität des Thrombus für Lyse. Dadurch ergibt sich eine deutlich größere Angriffsfläche für die Lyse im Thrombus.
C. Wissgott
30. Atherektomie
Zusammenfassung
Für die Behandlung femoropoplitealer sowie infragenoidaler Läsionen stehen unterschiedliche Atherektomiesysteme zur Verfügung. Dazu zählen die direktionale Atherektomie, die rotierend-aspirierende Atherektomie sowie die orbitale Atherektomie. Die Funktionsweise der einzelnen System unterscheidet sich erheblich. Die erste und somit wohl meiste Erfahrung wurde mit der direktionalen Atherektomie gesammelt. In Bezug auf die beiden anderen System ist die Datenlage übersichtlicher. Mit allen Systemen können prinzipiell Mehretagenprobleme behandelt werden, da für unterschiedliche Gefäßlumina variable Systemgrößen zur Verfügung stehen, die es zu beachten gilt. Für jedes der Systeme gilt ferner, dass der Anwender sich mit den technischen Details und Vorgehensweise der Atherektomiesysteme vertraut macht, um die Sicherheit sowie Effizienz zu gewährleisten.
S. Sixt
31. Laseratherektomie
Zusammenfassung
Die Laseratherektomie ist eine bereits seit den frühen 1980er Jahren eingesetzte sichere Methode zur intraluminalen Rekanalisation von chronischen sowie subakuten und akuten Verschlüssen und Stenosen der peripheren arteriellen Gefäße. Die Laseratherektomie wird vorwiegend in Kombination mit der Ballonangioplastie eingesetzt, um optimale Ergebnisse zu erreichen. Es existieren nur wenige Kontraindikationen; die Quote an unerwünschten Nebenwirkungen wie therapiebedürftige distale Embolien oder Gefäßperforationen ist gering. Die bevorzugten Einsatzgebiete der Laseratherektomie sind chronische Verschlüsse mit starken konzentrischen Verkalkungen sowie die In-Stent-Restenose. Insbesondere für die Behandlung der In-Stent-Restenose konnte in Studien eine Überlegenheit der Kombination von Laseratherektomie und PTA im Vergleich zur alleinigen PTA in Bezug auf die Offenheitsraten und die Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisation des Zielgefäßes gezeigt werden.
F. Bürckenmeyer, M. Werk, U. Teichgräber

Verfahrenstechniken

Frontmatter
32. Aortobiiliakale Angioplastie
Zusammenfassung
Der aortobiiliakale arterielle Verschluss, das sog. Leriche-Syndrom, ist eine eher seltene, schwere Form der fortgeschrittenen pAVK. An spezialisierten Zentren mit erfahrenen Ärzten ist die technisch anspruchsvolle endovaskuläre Intervention eine sichere und effektive Behandlungsoption. Nach bevorzugt antegrader Drahtpassage der verschlossenen Aorta und Beckenarterien wird über die aus den Femoralarterien externalisierten Führungsdrähte die Rekonstruktion der verschlossenen Gefäßsegmente mit Vordilatation und Stentimplantation vorgenommen. Eine hohe Offenheitsrate und eine niedrige Komplikationsrate machen das endovaskuläre Vorgehen für die meisten Patienten mit Leriche-Syndrom sinnvoll.
H. Krankenberg
33. Behandlungsstrategien bei kritischer Ischämie und chronischen femoropoplitealen Verschlüssen
Zusammenfassung
Läsionen des femoropoplitealen Segments bei Patienten mit kritischer Ischämie zeichnen sich durch eine höhere Komplexität im Vergleich zu Patienten mit Claudicatio intermittens aus. Häufiger finden sich chronische Verschlüsse, längere Läsionen und auch stärkere Verkalkungen. Da Patienten mit kritischer Ischämie häufiger höheren Alters sind und mehr Komorbiditäten aufweisen, können auch bei komplexeren femoropoplitealen Läsionen endovaskuläre Strategien eine Alternative zur operativen Behandlung sein. Mit ihnen können durchaus hohe Erfolgsraten und gute klinische Ergebnisse erzielt werden.
A. Schmidt, D. Scheinert
34. Perkutane Angioplastie infrapoplitealer Arterien
Zusammenfassung
Die Angioplastie infrapoplitealer Arterien hat in den letzten 20 Jahren eine erfolgreiche Entwicklung genommen. Infrapopliteale Interventionen sind indiziert bei Patienten mit kritischer Ischämie und heute Methode der ersten Wahl. Da in über 60 % der Fälle begleitende femoropopliteale Gefäßverschlüsse vorliegen, gilt das Prinzip der Rekanalisation von proximal nach distal: «inflow» vor «outflow». Wichtigstes Ziel ist die Wiederherstellung eines unbehinderten Zustroms von femoropopliteal bis pedal, idealerweise über tibiale Arterien.
P. Huppert
Backmatter

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Metadaten
Titel
Periphere arterielle Interventionen
herausgegeben von
Ulf Teichgräber
René Aschenbach
Dierk Scheinert
Andrej Schmidt
Copyright-Jahr
2018
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN
978-3-662-55935-2
Print ISBN
978-3-662-55934-5
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2

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