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Thorakoabdominelle Pfählungsverletzungen mit Beteiligung der Aorta stellen eine extrem seltene, jedoch hochgradig lebensbedrohliche Traumakonstellation dar. Der vorliegende Fall beschreibt einen 50-jährigen Bauarbeiter, der nach einem Sturz aus etwa 8 m Höhe von einem senkrecht stehenden Holzstiel thorakoabdominell durchbohrt wurde. Dabei kam es zu multiplen Verletzungen von Lunge, Zwerchfell, Milz, Niere sowie zu einer gedeckten Dissektion der thorakalen Aorta. Die Versorgung erfolgte im Rahmen eines interdisziplinären zeitkritischen Managements mit notfallchirurgischen Interventionen und endovaskulärer Aortenreparatur („thoracic endovascular aortic repair“ [TEVAR]). Trotz initialen hämorrhagischen Schocks und beatmungsassoziierten Komplikationen konnte der Patient stabilisiert und nach 6 Wochen in die stationäre Rehabilitation überführt werden. Der Fall unterstreicht die Bedeutung strukturierter Rettungsketten, moderner endovaskulärer Techniken sowie einer frühzeitigen psychotraumatologischen Betreuung zur Verbesserung des Langzeitergebnisses und zur Vermeidung posttraumatischer Folgestörungen.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Einleitung
Thorakale und thorakoabdominale Pfählungsverletzungen treten sehr selten auf und sind typischerweise Folge ungewöhnlicher Unfallmechanismen. Im Gegensatz zu stumpfen Thoraxtraumata folgen sie häufig komplexen Verletzungsmustern mit Beteiligung intrathorakaler und intraabdomineller Strukturen wie Lunge, Herz, Aorta und viszeralen Organen [1].
Penetrierende Thoraxverletzungen machen in industrialisierten Ländern lediglich 3–10 % aller Thoraxtraumata aus [1]; nur wenige Betroffene erreichen lebend ein Traumazentrum. Die Kombination vaskulärer thorakaler Verletzungen mit zusätzlichen Organläsionen geht mit einer signifikant erhöhten Mortalität einher [2]. Im Folgenden wird ein Fall mit gedeckter Aortenruptur infolge einer thorakoabdominalen Pfählung vorgestellt, der erfolgreich interdisziplinär versorgt werden konnte.
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Fallbericht
Unfallmechanismus und Verletzungsmuster
Ein 50-jähriger Bauarbeiter stürzte während Kanalarbeiten aus einer Höhe von ca. 8 m in einen Schacht. Dabei kam es zur Pfählung durch einen senkrecht stehenden Vorschlaghammerstiel, der den Körper von links kaudal im Milzbereich durchdrang und rechts dorsoapikal im Bereich der Skapula austrat.
Präklinische Versorgung und Transport
Die Erstversorgung unter erschwerten Bedingungen im engen Schacht beinhaltete eine umgehende Intubation, beidseitige Bülau-Drainagen-Anlage sowie eine hämodynamische Stabilisierung. Für die Bergung wurde das externe Stielende gekürzt. Es erfolgten die technische Bergung durch ein zusätzliches Team der Höhenrettung (Abb. 1) und im Anschluss die Verlegung per Hubschrauber in ein überregionales Traumazentrum. Die Zeitspanne vom Unfallereignis bis zur Schockraumaufnahme betrug 126 min.
Abb. 1
Rettung per Kran-Seilwinde aus dem Bauschacht – intubiert und beatmet
Nach der Schockraumankündigung hielt sich ein erweitertes Team (Abb. 2) dort bereit. Bei Aufnahme präsentierte sich der Patient hämodynamisch instabil (Abb. 3). Die Polytrauma-Computertomographie (Abb. 4a–c) offenbarte eine transmediastinale Pfählungsverletzung (H) mit Verlagerung von Herz und Aorta, zwei kurzstreckige Dissektionen (roter Pfeil) der Aorta descendens (Typ IIIa nach DeBakey bzw. Typ B nach Stanford), eine rechtsseitige Lungenkontusion mit linksseitigem Pneumothorax (Fehllage der Drainage), Rippenserienfrakturen beidseits, ein ausgedehntes Weichteilemphysem, eine mehrfragmentäre rechtsseitige Skapulafraktur, eine Milzruptur mit aktiver Blutung, eine Zwerchfellruptur sowie kleinere Lazerationen der linken Niere.
Abb. 2
Flowchart der Schockraumstrategie für thorakoabdominelle Pfählungsverletzungen mit Aortenbeteiligung und nachfolgende Behandlungsschritte
a–e Computertomographische Darstellungen. a–c zeigen am Unfalltag die Lagebeziehung zwischen dem Holzstiel (H) und den Organen. Die Aorta ist durch den anliegenden Fremdkörper verletzt und verlagert. d zeigt 10 Tage nach Unfall die Aorta mit Stent. e CT-Thorax 7 Jahre später. Das Lungenparenchym hat sich restrukturiert. Zwerchfellhochstand rechts und fehlende Milz links. Keine Diaphragma-Hernie. R rechte und L linke Thoraxseite, A anterior, H Holzpfahl. Pfeil Aorta descendens mit Dissektionsmembran
Die notfallmäßige interdisziplinäre Operation gliederte sich in mehrere Schritte: Im Rahmen einer Laparotomie erfolgten die Splenektomie sowie die Versorgung abdomineller Peritonealdefekte. Dann diente eine bilaterale Thorakotomie der Resektion verletzter Lungenanteile. Danach wurde die A. femoralis freigelegt und ein thorakaler endovaskulärer Stent-Graft (Valiant 30/30/156) zur Stabilisierung der Aortendissektion implantiert. Erst nach erfolgreicher Stentplatzierung entfernt das Team den Fremdkörper. Anschließend erfolgten die Rekonstruktion des Zwerchfells und die Wundversorgung. Die Operationsdauer betrug etwa 7 h.
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Intensivmedizin und Verlauf
Intra- und unmittelbar postoperativ war neben Katecholamingaben eine Massentransfusion erforderlich: 12 Erythrozytenkonzentrate, 14 Fresh-Frozen-Plasma, ein Thrombozytenkonzentrat, 2 g Tranexamsäure, 2 g Fibrinogen. Die Thorax- und Lungenschädigung behandelten wir neben beidseitigen Bülau-Drainagen durch ein prolongiertes Beatmungsschema. Ab dem zweiten Tag erfolgte die Beatmung via Tracheotomie. In der Kontroll-Computertomographie (CT) zeigte sich ein persistierender linksseitiger Pneumothorax ohne Mediastinalverlagerung, eine stabile Stentposition ohne Endoleak, Infiltrate im linken Unterlappen sowie eine dorsobasale rechtsseitige Pneumonie (Abb. 4d). Die respiratorische Situation verbesserte sich unter korrigierter Drainagenpositionierung, angepasster Antibiotikatherapie und differenzierter Beatmung sowie Lagerungsmaßnahmen. Eine weitere Komplikation stellte eine Wundheilungsstörung dar, die chirurgisch saniert wurde. Nach 3 Wochen konnte der Patient extubiert und auf die periphere Station verlegt werden.
Ab der vierten Woche berichtete er über psychotraumatypische Symptome: Er litt unter starken Ängsten, Einschlafstörungen und „sah“ wiederholt Bilder seines Unfalls mit der erlebten Atemnotsituation. Er verneinte jedoch Flashback-Symptome. Das Psychologenteam der Klinik wurde hinzugezogen: Edukative Gespräche und Bewältigungsstrategien im Sinne der kognitiven Verhaltenstherapie sowie der Traumapsychotherapie (z. B. Erlernen von Entspannungstechniken und Einschlaferleichterung sowie Emotionsregulation u. a.) halfen. Anxiolytische Medikamente ergänzten die Behandlung.
Outcome und Nachsorge
Nach sechs Wochen konnte die Verlegung in die stationäre Rehabilitation erfolgen. Arbeitsfähigkeit erreichte der Patient 18 Monate nach dem Traumaeintritt. Zwei Jahre nach der Verletzung waren die Werte für Spirometrie und Bodyplethysmographie noch auffällig. So betrugen die Vitalkapazität (VC) nur 3,7 l (= 63 % der Norm) und die totale Lungenkapazität nur 6,2 l (= 72 % der Norm). Die posttraumatischen Veränderungen im Lungenparenchym entsprachen einer mittelgradigen restriktiven Ventilationsstörung. Der geringe vorbestehende Zwerchfellhochstand rechts hatte sich um ca. 2 Querfinger vergrößert. Im Rahmen des Rentengutachtens wurden als Dauerfolgen eine belastungsabhängige Kurzatmigkeit, eine mittelgradige restriktive Ventilationsstörung sowie eine rechtsseitige Zwerchfellhochstellung mit eingeschränkter Zwerchfellbeweglichkeit beschrieben. Nach der Brustkorb- und Skapulafraktur erreichte er eine aktive Elevation und Abduktion von 140° mit der rechten Schulter (Abb. 5). Die Gesamt-MdE wurde mit 50 % angesetzt. Eine Thorax-CT-Kontrolle 7 Jahre später dokumentierte eine gute Regeneration der betroffenen Lungenflügel und der Aorta (Abb. 4e).
Abb. 5
Funktionelle Nachuntersuchung 2 Jahre nach Trauma: a Freie Schulterbeweglichkeit links, rechts 120 Grad Elevation. b Rumpfbeugung mit Finger-Boden-Abstand 10 cm
Thorakoabdominelle Pfählungsverletzungen mit Aortenbeteiligung stellen eine hochkomplexe und seltene Verletzungskonstellation mit potenziell letalem Verlauf dar [3‐6]. Der vorliegende Fall demonstriert die Notwendigkeit eines strukturierten interdisziplinären Managements (vgl. Abb. 2), insbesondere bei multiplen Organverletzungen.
Vergleich mit publizierten Fällen
Viele Patienten mit einer Zweihöhlenverletzung und gleichzeitiger Aortenbeteiligung versterben präklinisch. Die gezielte Literaturrecherche (Tab. 1) ergab nur 7 vergleichbare Fallberichte aus den letzten 37 Jahren. Die Bedeutung einer strukturierten präklinischen sowie operativen Versorgung wird in der Literatur übereinstimmend betont [1‐7]. Besonders auffällig im Vergleich ist, dass in unserem Fall keine offene thorakale Aortenrekonstruktion erforderlich wurde. Der Einsatz einer endovaskulären Stent-Prothese (TEVAR) war entscheidend für die Kreislaufstabilisierung und die Kontrolle der potenziellen Blutungsquelle im Rahmen der Fremdkörperentfernung [8‐10]. Die moderne endovaskuläre Therapie ermöglicht eine signifikante Reduktion der Mortalität auf etwa 6–10 % [11, 12].
Tab. 1
Literatur zu kombinierten thorakalen Pfählungen mit Aortenverletzung
Der frühzeitige Einsatz einer psychotraumatologischen Unterstützung hatte einen wesentlichen Einfluss auf den Rehabilitationsverlauf und die Entwicklung von schwerwiegenden traumatypischen Symptomen verhindern können. Während der Patient später berichtete, unmittelbar nach dem Sturz bei vollem Bewusstsein froh gewesen zu sein, dass nach seinen eigenen Worten „ja glücklicherweise nichts Schlimmes passiert“ sei, änderte sich sein Gefühlsempfinden angesichts des lebensbedrohlichen Verletzungsmusters durch die empfundene Bedrohungssituation eklatant. Der Verletzte sagte dazu später selbst: „Es reicht nicht aus, wenn nur mein Körper geheilt wird …“. Nach solch dramatischen Erlebnissen ist mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zu rechnen. Daher gehört die frühzeitige Einbindung einer psychologischen Unterstützung zum primären Behandlungskonzept. Darüber hinaus sollte in den ersten 6 Monaten ein regelmäßiges Monitoring auf psychische Belastungssymptome (Ängste, Schlafstörungen, Albträume u. a.) erfolgen. In der bisherigen Literatur wird dieser Aspekt selten thematisiert, gewinnt jedoch zunehmend an Bedeutung. Die Psychotraumatherapie, besonders die evidenzbasierte Methode Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), hat in diesem Kontext einen festen Stellenwert [13].
Limitationen
Als Einzelfalldarstellung ist die Generalisierbarkeit eingeschränkt. Zudem ist die Übertragbarkeit des Managements abhängig von den verfügbaren Ressourcen und den interdisziplinären Strukturen des jeweiligen Versorgungszentrums. Es fehlen Langzeitdaten vergleichbarer Fälle aus der Literatur.
Kernaussagen für die Praxis
Thorakale Pfählungsverletzungen resultieren aus ungewöhnlichen Unfallmechanismen.
Die Kombination aus Aortenverletzung und Mehrorgantrauma erfordert ein interdisziplinäres zeitkritisches Vorgehen und ein erweitertes Schockraumteam.
Die Stabilisierung und Belassung des Fremdkörpers bis zur operativen Entfernung vermeiden sekundäre Komplikationen.
Die endovaskuläre Versorgung mittels TEVAR sollte bei gedeckten Aortenrupturen als primäre Therapieoption angestrebt werden.
Ein psychologisches Monitoring auf Belastungssymptome und frühzeitige psychotraumatologische Interventionen verbessern die Langzeitprognose signifikant.
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
T. Strohmann, P. Schöttes, J. Richter, M. Albert, O. Adamczewski, H. Krahn und J.-P. Stahl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Fradet G, Nelems B, Müller NL (1988) Penetrating injury of the torso with impalement of the thoracic aorta: preoperative value of the computed tomographic scan. Ann Thorac Surg 45:680–681. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(10)64779-0CrossRefPubMed
2.
Noguchi K, Sudo K, Kodama J et al (1991) A case report of emergency surgical repair of traumatic transection of thoracic descending aorta. Kyobu Geka 44:965–968PubMed
Brown CVR, de Moya M, Brasel KJ et al (2023) Blunt thoracic aortic injury: A Western Trauma Association critical decisions algorithm. J Trauma Acute Care Surg 94:113–116. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000003759CrossRefPubMed
Richter J (2022) Schmerz sucht Ursache: Neue Wege in der Schmerztherapie – mit Therapieempfehlungen und begleitenden Übungen. 1. Aufl. Springer Berlin Heidelberg. ISBN 978-3662649039
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