Stationäre und intensivmedizinische Versorgungsstrukturen von COVID-19-Patienten bis Juli 2020

Deutschlandweit haben sich bisher (Stand: 19.01.2021) mehr als 2 Millionen Menschen mit dem Coronavirus (SARS-CoV-2) infiziert, von denen bisher mehr als 47.000 verstorben sind. Patienten, die aufgrund von COVID-19 im Krankenhaus behandelt wurden, sind im Median über 70 Jahre alt, weisen in der Regel Begleiterkrankungen auf und jeder 6. Patient muss beatmet werden [7]. Etwa 22 % der stationär behandelten Patienten verstarben im Krankenhaus, bei den beatmeten Patienten sogar mehr als die Hälfte. Aus pathophysiologischer Sicht ist COVID-19 eine neuartige Erkrankung, die verschiedene Organsysteme betrifft und eine hohe Fachexpertise bei der Behandlung erfordert [1, 8]. Generell stellen Pandemien Krankenhäuser vor besondere Herausforderungen [11]. Die Meldungen über die stark ansteigenden Krankenhausfallzahlen in Europa, beispielsweise in Frankreich oder in Italien, haben dazu geführt, dass in Deutschland schon frühzeitig Anreize geschaffen wurden, um die Zahl der Intensivbetten und Beatmungsgeräte zu steigern. Im Rahmen der Notfallmaßnahmen zur Eindämmung und Beherrschung der Pandemie waren Krankenhäuser dazu angehalten, alle planbaren Eingriffe und Operationen – soweit medizinisch vertretbar – zu verschieben, um Kapazitäten für die Behandlung von COVID-19-Erkrankten freizuhalten [3]. Zusammen mit der zurückgegangenen Nachfrage nach stationären Leistungen bei den Patienten kam es zu einem starken Rückgang der Krankenhausfallzahlen [2, 4].

Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, die Strukturen der Krankenhausversorgung der COVID-19-Patienten näher zu betrachten und zu untersuchen, wie viele bzw. welche Krankenhäuser und in welchem Umfang an der Versorgung von COVID-19-Patienten beteiligt waren. Insbesondere die Beatmungstherapie stellt Intensivmediziner vor tagtägliche Herausforderungen im Umgang mit den Patienten aufgrund des langen Verlaufs und der vielfältigen Komplikationen. Diese Arbeit soll die Patientenallokation innerhalb der ersten Welle beschreiben und eine Grundlage für eine Diskussion bieten, ob COVID-19-Patienten schwerpunktmäßig an Krankenhäusern mit einer bestimmten Ausstattung und Erfahrung behandelt werden sollten.

Die vorliegenden Auswertungen basieren auf den Abrechnungsdaten der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) (§ 301 SGB V). In diesen sind alle Krankenhausaufenthalte der AOK-Versicherten enthalten. Die Daten umfassen Informationen zum Behandlungsfall wie Alter, Geschlecht, Zeitraum der Behandlung, Haupt- und Nebendiagnosen sowie die durchgeführten Operationen und Prozeduren. Krankenhaustandorte, die aufgrund von Verbundbildungen unter einem Institutionskennzeichen abrechnen, sind in den Daten nicht zu unterscheiden und werden im Folgenden als ein Krankenhaus betrachtet.

Für die Analyse der Versorgungsstrukturen wurden ausschließlich abgeschlossene somatische COVID-19 -Fälle ausgewertet, bei denen das Virus durch einen Labortest nachgewiesen wurde (Diagnose-Code: U07.1!). Eingeschlossen wurden Patienten, die zwischen dem 26.02.2020 und dem 31.07.2020 aufgenommen wurden und mindestens 18 Jahre alt waren. Im Behandlungsverlauf kann es zu Verlegungen von Patienten zu einem anderen Krankenhaus kommen. Um die Versorgungsstrukturen der COVID-19-Patienten abzubilden, wurden alle Fälle der verlegten Patienten getrennt betrachtet, da das Gesamtversorgungsgeschehen abgebildet werden soll.

Um die Grundgesamtheit der Krankenhäuser in den Daten zu ermitteln, wurden Krankenhäuser betrachtet, die im Jahr 2019 und 2020 mindestens einen somatischen AOK-Fall abgerechnet haben und ein gültiges Institutionskennzeichen aufweisen. Neben reinen psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern wurden reine Kinderkliniken aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen, d. h.: Der Anteil von Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter musste mindestens 20 % betragen. Insgesamt wurden 1412 Krankenhäuser in die Analysen einbezogen.

Im Zeitraum zwischen dem 26.02.2020 und dem 31.07.2020 wurden insgesamt 15.166 AOK-Patienten mit COVID-19 stationär behandelt; davon wurden 2299 Patienten (15,2 %) beatmet. Das Durchschnittsalter betrug 67 Jahre. Bei 1631 Patienten (10,8 %) kam es zu Verlegungen zwischen Krankenhäusern. Bei den beatmeten Patienten waren es 31,9 % (734/2299), bei den Patienten ohne Beatmung 7,0 % (897/12.867). Somit umfassen die 15.166 AOK-Patienten 17.094 Fälle, deren Behandlung in 1082 Krankenhäusern erfolgte. Da insgesamt 1412 Krankenhäuser stationäre Krankenhausfälle mit der AOK abgerechnet haben, waren 23 % (330/1412) der Krankenhäuser nicht an der Versorgung von COVID-19-Fällen beteiligt.

Die vorliegende Arbeit stellt erstmalig die Verteilung der COVID-19-Patienten im Rahmen der ersten Erkrankungswelle auf die Krankenhäuser in Deutschland dar und zeigt den Grad der Zentrierung der Versorgung auf. Die Analysen zeigen, dass insgesamt über drei Viertel der Krankenhäuser (77 %, 1082/1412) an der Versorgung von COVID-19-Patienten beteiligt waren. Bei der Behandlung beatmeter Fälle waren es 48 % (674/1412) aller Krankenhäuser. Bei den Krankenhäusern mit COVID-19-Fällen hatten viele jedoch nur eine sehr niedrige Fallzahl: So versorgte die Hälfte der beteiligten Häuser (n = 553) nur 12 % (2092/17.094) der Patienten (Abb. 1). Die andere Hälfte der Einrichtungen (n = 529) versorgte hingegen 88 % (15.002/17.094) der Fälle. Auch bei den Krankenhäusern, die Beatmungen durchführten, beatmeten die fallzahlstärksten 335 Krankenhäuser bereits 83 % (2351/2813) der COVID-19-Fälle. Diese Zahlen deuten zwar auf einen Zentrierungseffekt der COVID-19-Fälle auf bestimmte Krankenhäuser hin, jedoch verteilen sich die übrigen Fälle auf viele Krankenhäuser mit oftmals sehr kleinen Fallzahlen. Bei der Interpretation der Fallzahlen je Einrichtung ist zu berücksichtigen, dass in der ersten Welle die regionale Belastung insgesamt sehr unterschiedlich war.

Dass es im Hinblick auf die Versorgungssteuerung Verbesserungspotenzial gibt, verdeutlichen auch die Ergebnisse zur Verteilung der COVID-19-Patienten auf die Krankenhäuser mit viel und mit wenig Vorerfahrung. Insgesamt wurde knapp ein Viertel der beatmeten COVID-19-Fälle in 244 Krankenhäuser behandelt, die mit nur bis zu rund 6600 Beatmungsstunden im Vorjahr bei AOK-versicherten Patienten mit Pneumonie, Sepsis und ARDS deutlich weniger Vorerfahrung mit (Langzeit‑)Beatmungen haben dürften, als die restlichen an der Beatmung von COVID-19-Fällen beteiligten Krankenhäuser. Von den nichtbeatmungspflichtigen Fällen wurde ein Drittel in Krankenhäusern mit dieser verhältnismäßig geringeren Vorerfahrung behandelt (Abb. 4). Zwar wird diese spezifische Erfahrung für viele dieser Patienten zunächst nicht gebraucht, von Nachteil könnte es aber sein, wenn im Behandlungsverlauf Komplikationen auftreten bzw. eine Beatmung erforderlich wird. Ferner wurde insgesamt über die Hälfte der Fälle in eher kleineren Krankenhäusern mit maximal 500 Betten versorgt (Abb. 3). Anhand der Bettenzahl kann zwar nicht pauschal geschlussfolgert werden, dass die kleineren Krankenhäuser in keinem Fall genauso gut geeignet sind wie größere, aber kleinere Krankenhäuser weisen in der Regel weniger Beatmungserfahrung auf. Des Weiteren kann die bei schwierigen Verläufen erforderliche Vorhaltung unterschiedlicher Fachdisziplinen infrage gestellt werden. Dafür, dass kleinere Krankenhäuser in der Regel als weniger geeignet als andere Krankenhäuser für die Versorgung von COVID-19-Patienten eingeschätzt wurden, spricht die geringe Teilhabe an der Versorgung bzw. deren höhere Wegverlegungsrate.

Insgesamt waren fast alle Krankenhäuser mit Vorerfahrung bzw. vielen Betten an der Versorgung beteiligt (Abb. S2). Da diese Krankenhäuser insbesondere in Ballungsräumen zum Teil nahe beieinanderliegen, steht auch hier die Forderung nach einer besseren Zentralisierung im Raum. Zum einen gelingt bei neuen Krankheitsbildern der Erkenntnisgewinn mit größeren Patientenzahlen pro Haus schneller und der Erfahrungsaustausch unter den Klinikern durch Konzentration wird vereinfacht. Zum anderen ist zu beachten, dass nicht nur die Versorgung der COVID-19-Patienten bestmöglich erfolgt, sondern während der Pandemie auch die Versorgung aller weiteren Krankenhauspatienten aufrechterhalten werden sollte. Klare planbasierte Separierungen von Versorgungsaufgaben in Verdichtungsgebieten stationärer Versorgungsangebote tragen zur Aufrechterhaltung einer qualitativ hochwertigen Gesamtversorgung bei.

COVID-19 ist eine Erkrankung, die viele Organsysteme und damit auch Fachdisziplinen betreffen kann und somit eine umfangreiche Expertise erfordert. Insbesondere muss versucht werden, die hohe Sterblichkeit der beatmeten Patienten zu senken [7]. Hier ist es entscheidend, dass Patienten in Krankenhäusern behandelt werden, die umfangreiche Erfahrungen mit der Beatmung haben. Patienten sollten entsprechend auch früh in diese Krankenhäuser verlegt werden, was, wie die vorliegenden Zahlen zeigen, nicht immer der Fall war (Abb. 5). Das Lungenversagen verläuft in verschiedenen Phasen [10] und insbesondere die ersten Tage sind hochvulnerabel. Hier bedarf es einer 24/7-Expertise in der Beatmungsmedizin mit einer entsprechend gut ausgestatteten pflegerischen und ärztlichen Besetzung. Schäden, die zu Beginn des durch COVID-19 ausgelösten Atemnotsyndrom (ARDS) gesetzt werden, können im weiteren Krankheitsverlauf oft nur schwer wieder behoben werden. Daher ist die Behandlung bzw. gegebenenfalls früheste mögliche Verlegung in Krankenhäuser mit entsprechender Ausstattung und Expertise notwendig.

Eine Konzentration der Fälle auf gut dafür ausgestattete Krankenhäuser ist auch bei der Durchführung von Studien, z. B. zur Wirksamkeit vorhandener Medikamente bei COVID-19 förderlich. So haben Großbritannien mit der RECOVERY-Studie zum Steroid Dexamethason [6] ebenso wie andere internationale Konsortien wie die REMAP-CAP-Studiengruppe deutlich gemacht, wie wichtig der Einschluss der Patienten in randomisiert-kontrollierte Studien ist. Strenge Studienbedingungen können jedoch häufig nur an großen und erfahrenen Krankenhäusern mit entsprechender Personalausstattung vorgehalten werden.

Auf Basis der Erfahrungen der ersten Pandemiewelle sollte daher für die zukünftige Versorgung ein klares Stufenkonzept entwickelt und konsequent umgesetzt werden. Einige Bundesländer, wie Hessen und Berlin, haben während der ersten Pandemiewelle ein solches Konzept aufgestellt. Die durch die Umsetzung der Konzepte zu erwartenden positiven Effekte waren auf der vorliegenden Datenbasis noch nicht analysierbar. Das Stufenkonzept in Hessen sieht die Behandlung von COVID-19-Patienten grundsätzlich nur in Universitätskliniken und Krankenhäuser mit Intensivmedizin, die die Möglichkeit des Einsatzes differenzierter Beatmungsverfahren haben, vor (Level-I-Krankenhäuser; [5]). Nur wenn deren Kapazitäten belegt sind, soll die Behandlung auch in anderen Krankenhäusern erfolgen. Auch in Berlin werden die Krankenhäuser, die über Intensivbetten verfügen, in 3 Level eingeteilt [9]. Am Level-I-Krankenhaus (Charité) erfolgt die Koordination der COVID-19-Patienten. Die Charité bildet mit 16 weiteren Level-II-Krankenhäusern das Netzwerk, in dem COVID-19-Patienten behandelt werden sollen. In den Level-III-Krankenhäusern in Berlin sollen zunächst keine COVID-19-Patienten versorgt werden, sondern die anderen Intensivpatienten. Wenn bei steigender Zahl der Neuinfektionen die vorgesehenen Kapazitäten für COVID-19-Patienten nicht mehr ausreichen, kommen entsprechend andere Umverteilungsmechanismen zum Tragen. Eine konsequente Umsetzung dieser Stufenkonzepte ist zum einen wichtig, um COVID-19-Patienten bestmöglich zu versorgen und um Patienten auf spezifische Krankenhäuser zu verteilen, die mit der Zeit mehr und mehr Erfahrung im Umgang mit COVID-19 sammeln; zum anderen aber auch, um die Versorgung von Patienten ohne COVID-19 klar gesteuert und separiert besser sicherstellen zu können.

Die vorliegende Studie weist einige Limitationen auf. So konnten in den Analysen zur Verteilung der Patienten nur AOK-Fälle betrachtet werden. Rund ein Drittel der deutschen Bevölkerung ist bei der AOK versichert. Die AOK-Fallzahlanteile auf Krankenhausebene können jedoch variieren. Für die Beatmungserfahrung konnten nur die Beatmungsstunden der AOK-Fälle einbezogen werden. Daher könnte sich auf Basis von bundesweiten Daten eine in Einzelfällen andere Quartilseinteilung der Krankenhäuser ergeben. Des Weiteren erfolgen die Analysen nur auf Ebene des Institutionskennzeichens (IK) des Krankenhauses. Jedoch kann ein IK mehrere Krankenhausstandorte umfassen, was zu einer Unterschätzung der Anzahl der Krankenhäuser führt und gegebenenfalls zu einer Überschätzung der Beatmungserfahrung, da sich die Beatmungsstunden auf mehr als ein Krankenhaus verteilen würden. Die Parameter Betten und Beatmungsstunden sind nur Hilfsgrößen für die Vorerfahrung eines Krankenhauses. Detaillierte Informationen, wie das Vorhandensein differenzierter Beatmungsverfahren oder einer ärztlichen Präsenz 24/7, liegen nicht vor. Des Weiteren können auf der ausgewerteten Datenbasis keine Aussagen über die Ergebnisqualität der Versorgung getroffen werden.

Im Rahmen einer zweiten Welle der Pandemie ist es notwendig, sowohl die Versorgungsstrukturen von COVID-19-Fällen durch klar definierte und zentral gesteuerte Stufenkonzepte zu verbessern als auch die notwendige Versorgung von Patienten ohne COVID-19 weiterhin aufrechtzuerhalten. Demenentsprechend wird für die Zukunft die Umsetzung umfassender Stufenkonzepte mit stärkerer Konzentration gefordert, wie sie beispielsweise in Hessen oder Berlin für die Versorgung von COVID-19-Patienten bereits vorliegen. Diese sollten bundesweit ohne Beachtung von Kreis- und Landesgrenzen umgesetzt werden. In Abhängigkeit der jeweiligen Auslastungsgrade der stationären Kapazitäten sollten darin unterschiedliche Stufen für die stationäre Versorgung vorgesehen werden. Hier sind Fachgesellschaften und die gesundheitspolitischen Akteure auf Bundesebene aufgefordert, allgemeingültige Ausstattungsmerkmale und Qualitätskriterien für ein Beatmungs- bzw. intensivmedizinisches Zentrum zu definieren. In einem ersten Schritt sollte die Freihaltung von Versorgungskapazitäten auf die Krankenhäuser konzentriert werden, die eine hohe Expertise in der Versorgung komplexer Krankenhausfälle aufweisen. Eine Ausdehnung der Freihaltung von Versorgungskapazitäten sollte in Abhängigkeit von realen Versorgungsbedarfen anhand von Daten über die Gesamtauslastung der Krankenhausversorgung erfolgen. Die Erfahrungen mit der COVID-19-Pandemie haben gezeigt, dass die Krankenhäuser innerhalb weniger Tage reaktionsfähig waren bzw. zusätzliche Kapazitäten freimachen konnten.

Damit ein solches Stufenkonzept umgesetzt werden kann, wird zum einen Transparenz über Ausstattungsmerkmale und Vorerfahrung der Krankenhäuser benötigt. Zum anderen muss ein stetiges Monitoring der verfügbaren stationären Behandlungskapazitäten insgesamt erfolgen. Zwar gibt es dies mit dem Register der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) bereits für Intensivbetten, für die bestmögliche Patientensteuerung ist es allerdings in ausreichender Differenzierung nach allen Leistungsbereichen erforderlich. Darüber hinaus ist sicherzustellen, dass jedes Krankenhaus in der Lage ist, potenzielle Infektionsfälle zu erkennen, kurzfristig zu isolieren und entsprechend in ein zur längeren Versorgung geeignetes Krankenhaus zu verlegen.