Allgemeinmedizinische Behandlungsfälle in einer universitären Notaufnahme vor und nach Einführung eines strukturierten Ersteinschätzungssystems

Insgesamt gingen 1366 allgemeinmedizinische Behandlungsfälle in die Auswertung ein, davon 615 Behandlungsfälle im Zeitraum t0 und 751 Fälle im Zeitraum t1.

An der MHH wurde die Fachdisziplin Allgemeinmedizin in die ZNA intergiert, um diejenigen Patienten zu versorgen, die mit weniger dringlichen Gesundheitsproblemen aus dem allgemeinmedizinisch-internistischen Spektrum vorstellig werden. Die Einführung des ESI zeigte dabei keine Auswirkung auf die Zusammensetzung des allgemeinmedizinisch versorgten Patientenkollektivs. Lediglich bei den durchgeführten Sonographien sowie bei Konsilleistungen durch andere Fachdisziplinen der ZNA lagen signifikante Unterschiede zwischen den beiden Beobachtungszeiträumen vor, wobei die Anzahl an Sonographien in gleichem Umfang anstieg wie die angeforderten Konsile zurückgingen. Da andere diagnostische Maßnahmen, ebenso wie der Ressourcenbedarf in Summe, ohne signifikante Veränderungen blieben, ist der Unterschied bezüglich Sonographien und Konsilleistungen eher auf veränderte Kompetenzen wegen eines Personalwechsels innerhalb der in der ZNA tätigen Allgemeinärzte als auf eine Änderung der Zusammensetzung des Patientenkollektivs durch die ESI-Anwendung zurückzuführen. Erforderliche Sonographien wurden nach unserer Beobachtung vermehrt von den Allgemeinärzten selbst durchgeführt und somit entsprechend weniger als Konsilleistung bei anderen Fachdisziplinen angefordert.

Erwartungsgemäß ist die im Rahmen der Ersteinschätzung festgelegte Behandlungsdringlichkeit im dargestellten Patientenkollektiv insgesamt niedriger als in Gesamtkollektiven von Notaufnahmen: Während mehr als 80 % der zur Allgemeinmedizin triagierten Patienten auf die beiden niedrigsten ESI-Kategorien 4 und 5 entfielen, wurde im Aktin-Notaufnahme-Register – gespeist aus 15 deutschen Notaufnahmen – mit etwa 45 % ein deutlich kleinerer Anteil der Patienten in die beiden niedrigsten Dringlichkeitskategorien (MTS grün und blau bzw. ESI 4 und 5) eingestuft [2]. Entgegen der Erwartung gehören die der Allgemeinmedizin zugewiesenen Patienten jedoch nicht zwangsläufig der Kategorie mit der geringsten Behandlungsdringlichkeit an, die Mehrheit der Patienten wurde der ESI-Kategorie 4 zugeordnet.

Die Qualität der Ersteinschätzung bemisst sich daran, ob die festgelegte Dringlichkeitsstufe mit der tatsächlichen Behandlungsdringlichkeit übereinstimmt [4]. Da die wahre Behandlungsdringlichkeit nicht direkt gemessen werden kann, müssen Parameter, wie Mortalität, stationäre Aufnahmeraten oder Inanspruchnahme von Ressourcen, herangezogen werden, um die Qualität der Ersteinschätzung zu beurteilen [5, 16, 25]. Eine Orientierung an Mortalitätsraten ist in niedrigdringlichen Patientenkollektiven zur Bewertung der Triagierungsqualität nicht zielführend, allerdings weisen in unserer Untersuchung sowohl stationäre Aufnahmen aus niedrigen Triagekategorien als auch Abweichungen vom prognostizierten Ressourcenbedarf auf Triagierungsprobleme hin. Eine am tatsächlichen Ressourcenverbrauch gemessene Fehltriagierung betraf insgesamt 47 % der Patienten in den ESI-Kategorien 3, 4 und 5, wobei es häufiger zu einer Über- als zu einer Untertriagierung kam (28,7 % vs. 18,3 %). Dennoch wurde knapp ein Fünftel der allgemeinmedizinisch versorgten Patienten im Rahmen der Ersteinschätzung untertriagiert und benötigte mehr Ressourcen, als ursprünglich veranschlagt worden waren. Wesentliches Ziel der Ressourcenschätzung im Zuge der ESI-Anwendung ist es, komplexere – und damit ressourcenintensivere – Patientenfälle von denen mit einfacheren gesundheitlichen Problemen zu unterscheiden, wobei als komplexere Fälle diejenigen gelten, die 2 oder mehr Ressourcen benötigen [5]. Aus unseren Ergebnissen geht hervor, dass dies auf knapp 15 % der Patienten im Zeitraum t1 zutraf, allerdings wurden deutlich weniger Patienten bei Ersteinschätzung in die ESI-Kategorie 3 eingestuft. Der Ressourcenbedarf dieser Patienten wurde im Zuge der Ersteinschätzung nicht zuverlässig erkannt. Viele Faktoren können dabei eine Über- oder Untertriagierung bedingen. Da die triagierenden Pflegekräfte der universitären Notaufnahme mit einer Vielzahl schwerkranker und komplexer Fälle konfrontiert sind, kann es einerseits bei leichteren und weniger dringenden Fällen zu einer Übertriagierung kommen, weil möglichweise der Schweregrad der leichteren Fälle im Setting einer Universitätsklinik insgesamt überschätzt wird. Andererseits können bei vermeintlich trivialen Gesundheitsproblemen während der ärztlichen Anamnese zusätzliche Risikofaktoren oder Vorerkrankungen zutage treten und weiteren Ressourceneinsatz zur Abklärung nach sich ziehen, der zum Zeitpunkt der Ersteinschätzung zunächst nicht absehbar war.

Eine nichtdringliche Ersteinschätzung bedeutet nicht zwingend, dass eine inadäquate Vorstellung in der Notaufnahme vorliegt. Während in der Validierungsstudie der deutschsprachigen ESI-Version alle nach ESI 5 triagierten Patienten ambulant verblieben [9], konnte dieses Ergebnis in anderen Studien zu Ersteinschätzungssystemen nicht reproduziert werden. Bei 3–45 % der initial in die niedrigsten Dringlichkeitskategorien eingestuften Notfallpatienten war eine stationäre Aufnahme indiziert [12] und selbst bei isolierter Betrachtung von zunächst als nichtdringlich eingestuften Selbstzuweisern konnte eine Aufnahmequote von mehr als 10 % ermittelt werden [7]. Auch in unserem – überwiegend aus Selbstzuweisern bestehendem – Patientenkollektiv zeigte sich, dass mit einer Aufnahmerate von 3 % aus ESI 5 bzw. 7 % aus ESI 4 für einen kleinen, aber nicht unerheblichen Teil der Patienten eine stationäre Aufnahme erforderlich war.

In der Diskussion um die Anwendung von Ersteinschätzungsinstrumenten zeichnet sich – entgegen der ursprünglichen intendierten Identifikation von Risikopatienten sowie Priorisierung der Behandlungsdringlichkeit – zunehmend der Aspekt der Steuerung von Patienten in Versorgungsstrukturen außerhalb der Krankenhäuser ab [6, 17]. Studien bezüglich der Eignung des MTS zur Steuerung von Notfallpatienten ergaben, dass das MTS eher nicht geeignet ist, Patienten sicher in den niedergelassenen Bereich umzuleiten [7, 22]. Unsere Untersuchung zur Ersteinschätzung mittels ESI von weniger dringlichen Patienten mit allgemeinmedizinisch-internistischen Beratungsanlässen zeigte deutliche Triagierungsprobleme auf. Angesichts der dargestellten Ergebnisse scheint ein Zurückweisen niedrigdringlicher Patienten in Versorgungsstrukturen außerhalb der Notaufnahme alleine auf der Basis der ESI-Ersteinschätzung ebenfalls nicht gerechtfertigt.

Mit dem Ziel einer besseren Patientensteuerung wurde 2019 als weiteres Instrument zur Ersteinschätzung die im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland entwickelte „Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland“ (SmED) an mehreren Modellstandorten implementiert [27]. Nach einer Ersteinschätzung, die entweder telefonisch in den Vermittlungszentralen der teilnehmenden Kassenärztlichen Vereinigungen oder an gemeinsamen Standorten von Bereitschaftsdienstpraxen und Krankenhausnotaufnahmen erfolgt, wird der Patient entsprechend seiner Dringlichkeit der angemessene Versorgungsebene zugewiesen [11, 27]. Mit dem Einsatz im Rahmen der Telefontriage zielt SmED, im Gegensatz zu MTS und ESI, dabei auf eine Steuerung von Patienten vor dem Eintritt in das System der Notfallversorgung, während die Nutzung am „gemeinsamen Tresen“ im Prozess der Sichtung zur weiteren Behandlung ansetzt. Angesichts der Notaufnahme als Hochrisikobereich wird die Anwendung von SmED am gemeinsamen Tresen jedoch aus dem Blickwinkel der klinischen Notfallmedizin als kritisch erachtet [14].

Analysen der Notfallversorgung im europäischen Ausland beschreiben eine generelle Tendenz, die allgemeinärztliche Versorgung von Notfallpatienten mit niedrigem gesundheitlichem Risiko räumlich an die Krankenhäuser zu verlagern, diese jedoch weiterhin im Aufgabenbereich der Allgemeinärzte zu belassen [1, 19]. So ist beispielsweise in Dänemark für Patienten kein direkter Zugang zu einer Krankenhausnotaufnahme vorgesehen. Stattdessen ist im Rahmen der Patientensteuerung eine initiale telefonische Kontaktaufnahme mit einer Leitstelle erforderlich, die Notfallpatienten zu an Kliniken angesiedelten Notfallversorgungszentren leitet. Dort erfolgt eine abgestufte Notfallversorgung in Abhängigkeit vom gesundheitlichen Risiko sowie vermuteten Versorgungsbedarf entweder primärärztlich durch Allgemeinärzte oder notfallmedizinisch durch Krankenhausärzte [1, 19].

Bedingt durch das Fehlen effektiver Steuerungsmechanismen und die somit ungesteuerte, häufig nicht bedarfsgerechte Inanspruchnahme von Krankenhausnotaufnahmen steht das derzeitige deutsche System der Notfallversorgung vor großen Herausforderungen [1]. Die Integration von Allgemeinärzten in die Notaufnahme folgt somit der beobachteten Entwicklung im europäischem Ausland und ist eine Möglichkeit, für Patienten mit niedriger Behandlungsdringlichkeit eine allgemeinmedizinische Versorgung vorzuhalten, aber dennoch im Bedarfsfall auf diagnostische und therapeutische Ressourcen eines Krankenhauses zurückgreifen zu können.