Arzneimitteltherapiesicherheit gefördert durch die interprofessionelle Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker auf Intensivstationen in Deutschland

Die Arzneimitteltherapie von kritisch kranken Patienten ist geprägt durch Polypharmazie, Organinsuffizienzen und den Einsatz modernster Organersatzverfahren. Diese hochkomplexen Therapieregime erhöhen das Risiko für unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) und Medikationsfehler (MF). Durchschnittlich treten bei 10 kritisch kranken Patienten jeden Tag 0,8 UAE und 1,5 MF auf, sodass klinische Studien eine Inzidenz von 106 MF an 1000 Patiententagen (Median) berichten [14, 23]. UAE und MF werden zusammen mit Nebenwirkungen unter dem Begriff arzneimittelbezogene Probleme (ABP) subsumiert. ABP können das Erreichen angestrebter Therapieziele verhindern und an jeder Stelle des Medikationsprozesses auftreten [2, 28]. In der Folge kann es neben einer Verlängerung der Liegedauer auch häufiger zu einem dauerhaften Patientenschaden, dem Einsatz von lebenserhaltenen Maßnahmen und/oder Tod (3,7 %) als auf Nicht-Intensivstationen (1,9 %) führen [14]. Eine Integration von Apothekern ins Team kann die Patienten- und Arzneimitteltherapiesicherheit verbessern und wird sowohl international als auch national empfohlen und z. T. auch gesetzlich forciert [9, 13, 15, 26]. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) fordert seit 2010 die Teilnahme von Apothekern an den Visiten auf Intensivstation mindestens einmal wöchentlich sowie eine kontinuierliche konsiliarische Verfügbarkeit [11]. Apotheker analysieren die verordnete Medikation patientenindividuell und können zur Optimierung der Therapie und zur Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) beitragen [25]. Dies beeinflusst klinisch relevante Parameter (Mortalität und Liegedauer) positiv und reduziert Kosten [4, 17, 18, 22, 30]. Zur Prävention von ABP sind in der Literatur verschiedene Maßnahmen als geeignet beschrieben worden. Dazu zählen: Implementierung einer regelmäßigen pharmazeutischen Betreuung (z. B. Medikationsanalysen, Visiten), Etablierung von Standards, regelmäßige Schulungen des medizinischen Personals und die Einführung von Computerized-physician-order-entry(CPOE)-Systemen [8].

Im englischsprachigen Raum sind Apotheker bereits fester Bestandteil des multiprofessionellen Teams und übernehmen Verantwortung entsprechend ihrer Funktion und Qualifikation [10, 13, 17, 19, 26]. Inwiefern Apotheker auf deutschen Intensivstationen tätig sind, ist derzeit nicht bekannt. Ziel dieser Untersuchung ist es, die Art und den Umfang der pharmazeutischen Betreuung auf deutschen Intensivstationen zu erheben. Darüber hinaus werden verschiedene pharmazeutische Tätigkeitsfelder evaluiert und hinsichtlich ihrer Bedeutung kategorisiert.

Erstmals liegen für Deutschland Ergebnisse zu Art und Umfang der pharmazeutischen Betreuung auf der Intensivstation vor. 35,3 % der Teilnehmer haben eine regelmäßige pharmazeutische Betreuung etabliert, wohingegen dies im internationalen Vergleich 70,8–98,6 % der Intensivstationen sind [6, 19].

Die PROTECTED-UK-Studie zeigte, dass pharmazeutische Interventionen in 73,8 % zur Optimierung der Wirksamkeit und/oder zur AMTS beitragen und vor allem in Visiten (59,4 %) diskutiert werden [18]. In einer kanadischen Umfrage waren die Evaluation der Medikation und Dosierung die häufigsten Interventionen [20]. Auch in der vorliegenden Untersuchung sind Arzneimittelinformation, die Teilnahme an Visiten, die regelmäßige Evaluation und Überwachung der Medikation sowie das TDM inkl. Beratung durch Apotheker wichtige Bestandteile pharmazeutischer Betreuung. Für Deutschland wurde kürzlich gezeigt, dass tägliche Visitenteilnahmen und die Durchführung von Medikationsanalysen sowie regelmäßige Schulungen signifikant MF (u. a. falsche Dosis, fehlende Dosisanpassung, Übertragungsfehler etc.) reduzieren (14,12 % auf 3,25 %) [12]. In britischen Empfehlungen werden die Medikationsanalyse, eine mindestens werktägliche Teilnahme an Visiten, die Mitarbeit bei der Erstellung von Therapieempfehlungen sowie im Risiko- und Qualitätsmanagement zu den Kernaufgaben von Apothekern auf Intensivstation gezählt [26]. Eine intensivmedizinische Visite mit Apothekern findet in Deutschland noch vorwiegend wöchentlich (62,1 %) statt. Dies ist konform zur aktuellen Empfehlung der DIVI [11] und wird auch von einer deutschen Untersuchung aus dem Jahr 2017 bestätigt [24]. Nur 5,2 % (3/58) berichten über eine tägliche Visite, die in den USA und Großbritannien als „essenzielle“ Tätigkeit fest etabliert ist [6, 19]. In den aktuellen amerikanischen Empfehlungen werden 82 pharmazeutische Tätigkeiten auf der Intensivstation charakterisiert und in „essenziell“ und „wünschenswert“ kategorisiert [13]. Die Rolle des Apothekers wird in 5 verschiedenen Bereichen (direkte Patientenbetreuung, Qualitätssteigerung, Forschung/Wissenschaft, Ausbildung/Lehre sowie kontinuierliche berufliche Weiterentwicklung) detailliert beschrieben [13].

Neben der Ermittlung des Ist-Zustands wurde der Stellenwert der pharmazeutischen Tätigkeiten für das medizinische Personal untersucht. Dies ist besonders relevant, da sich daraus wichtige Kooperationsbereiche bzw. Tätigkeitsfelder für Apotheker ableiten lassen. Insgesamt werden 11 von 13 pharmazeutischen Tätigkeitsfeldern entweder als „essenziell/unverzichtbar“ oder als „wünschenswert“ eingestuft. Während in der Gruppe ohne pharmazeutische Betreuung nur zwei Tätigkeiten von allen Teilnehmern als „essenziell/unverzichtbar“ eingestuft wurden, sind es weitere 5 in der Gruppe mit pharmazeutischer Betreuung. Insbesondere die Gruppe, die bereits Erfahrungen mit klinisch-pharmazeutischer Betreuung hat, unterstreicht die Bedeutung des Apothekers im Team.

Direkte und proaktive pharmazeutische Dienstleistungen tragen zur Erhöhung der Patienten- und Arzneimitteltherapiesicherheit sowie zur Reduktion von Liegedauer und Mortalität bei [15, 17, 30]. Diese Dienstleistungen finden in Deutschland nicht nur auf Intensivstationen sondern auch auf Nicht-Intensivstationen statt [24].

Eine elektronische Verordnungssoftware ist nur in 36,9 % (62/168) bei allen bzw. bei 37,3 % (22/59) der Teilnehmer mit pharmazeutischer Betreuung etabliert. Eine deutsche Untersuchung aus 2019 bestätigt diese Ergebnisse (32 %) [22]. Demgegenüber verfügten bereits 2015 84 % der Kliniken in den USA über elektronische Verordnungssysteme (CPOE) [21]. CPOE mit klinischem Entscheidungsunterstützungssystem (CDSS) reduzieren Fehler im gesamten Medikationsprozess [29]. Darüber hinaus identifizieren Stationsapotheker und CDSS unterschiedliche ABP und tragen somit zusätzlich zur Reduktion von ABP bei [31]. Die von der Bundesregierung unterstützte Etablierung eines Closed-loop-medication-management(CLMM)-Prozesses [5, 7] beinhaltet neben elektronischer Verordnung und Dokumentation der Arzneimittelverabreichung interprofessionelles Medikationsmanagement mit Stationsapothekern und eine patientenindividuelle Arzneimittellogistik, z. B. „unit dose“. Diese systematische Unterstützung des Medikationsprozesses als Bestandteil des CLMM verbessert die Patienten- und Arzneimitteltherapiesicherheit [5]. Die Unit-dose-Logistik war aber nur bei 17,3 % (28/162) bzw. 20,7 % (12/58) aller Teilnehmer bzw. derer mit einer pharmazeutischen Betreuung zumindest teilweise etabliert.

Die Ergebnisse der Literaturuntersuchungen definieren die klinische Pharmazie auf einer Intensivstation als elementaren, strukturellen und unverzichtbaren Baustein zur Gewährleistung von Patienten- und Arzneimitteltherapiesicherheit sowie der Qualitätssteigerung [6, 10, 13, 16, 18, 20, 27]. Die im internationalen Vergleich als „essenziell/unverzichtbar“ bzw. „wünschenswert“ bezeichneten pharmazeutischen Tätigkeitsfelder sollten im nationalen Kontext betrachtet werden. Eine Evaluation der unterschiedlichen Strukturen in den Gesundheitssystemen, der universitären Qualifikation sowie den verfügbaren Weiterbildungsmöglichkeiten für Apotheker müssen hierbei berücksichtigt werden. Während in den USA und Großbritannien strukturierte Qualifizierungsprogramme für Apotheker auf der Intensivstation etabliert sind, stehen wir in Deutschland bei Erstellung und Durchführung solcher Maßnahmen noch am Anfang. In Großbritannien verfügen 43,8 % und in den USA 54 % der Apotheker über erweiterte Kenntnisse im Monitoring und in der Bewertung der Pharmakotherapie von Intensivpatienten [6, 19]. Die PROTECTED-UK-Studie zeigte, dass erfahrene und speziell geschulte Apotheker nicht nur häufiger intervenierten, sondern auch mit einer signifikant höheren klinischen Relevanz [25]. Die fachliche Qualifikation und Erfahrung der Apotheker scheinen von entscheidender Bedeutung zu sein. Für Apotheker auf Station gibt es in Deutschland mit dem Fachapotheker für klinische Pharmazie und der Bereichsweiterbildung Medikationsmanagement im Krankenhaus bereits grundlegende Weiterbildungen. Ein zukünftiges Ziel muss es sein, ein kompetenzbasiertes Weiterbildungscurriculum für eine qualitätsgesicherte pharmazeutische Betreuung auch für den Bereich der Intensivmedizin zu entwickeln. Die vorliegende Umfrage liefert wertvolle Hinweise hierzu.

Aus dieser Umfrage gehen erstmals Erkenntnisse zu Art und Umfang der pharmazeutischen Betreuung von Intensivstatioenn in Deutschland hervor. Ferner bietet die Umfrage Anlass, strukturierte Weiterbildungen für Apotheker gezielt im intensivmedizinischen Sektor zu evaluieren, zu erarbeiten und zu implementieren. Dies erweitert die pharmazeutische Kompetenz und ist für eine qualitätsgesicherte pharmazeutische Betreuung unerlässlich. Aus der Umfrage geht der klare Wunsch der Intensivmediziner nach einer durchgehenden telefonischen Konsultation sowie deren Wertschätzung der bereitgestellten Arzneimittelinformation hervor. Ärzte, die bereits im Routinebetrieb mit Apothekern zusammenarbeiten, schätzen das gesamte Portfolio an pharmazeutischer Expertise. Noch ist die Umsetzung der DIVI-Empfehlungen aus dem Jahr 2010 nicht flächendeckend, sodass die daraus resultierenden Vorteile in der Patienten- und Arzneimitteltherapiesicherheit noch nicht vollständig realisiert werden. Die Integration von Apothekern in der Intensivmedizin sollte weiter vorangetrieben werden. Die personelle Ausstattung mit Apothekern auf Station wird in der aktuellen Krankenhauserlössituation finanziell nicht gefördert. Ähnlich wie in anderen Bereichen (z. B. Krankenhaushygiene) sollten im Krankenhausentgeltgesetz zukünftig finanzielle Förderregelungen geschaffen werden. Die aktuellen AMTS-Maßnahmen in Deutschland [5] empfehlen die Einführung eines CLMM zur Optimierung des Arzneimitteltherapieprozesses. Dies bedingt weitere Investitionen in pharmazeutisches Personal und in die Digitalisierung der Arzneimittelverordnung und -logistik.