Notfallversorgung als risikoreicher Arbeitsplatz – Maßnahmen zum Umgang mit Gewalt gegen Beschäftigte

Die deutschlandweite quantitative Querschnittserhebung in Form einer Online-Befragung fand im Erhebungszeitraum September bis Dezember 2020 statt. Voraussetzung für die Teilnahme war eine hauptamtliche Beschäftigung mit direktem Patient:innenkontakt in ZNA von Krankenhäusern oder in Rettungs- und Notarztdiensten. Eingeschlossen wurde ärztliches Personal, das Pflege- und Rettungsdienstpersonal sowie nichtmedizinisches Personal. Die Rekrutierung von Teilnehmenden erfolgte über den E‑Mail-Verteiler der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA), wodurch ca. 1000 Mitglieder angeschrieben wurden. Sie erhielten Informationen zum Studienziel, zum Ablauf, zu den Teilnahmebedingungen, zum Datenmanagement sowie den Link zur Teilnahme. Gemäß dem Schneeballprinzip wurden die Kontaktierten gebeten, die Einladung zur Teilnahme auch an andere Kolleg:innen weiterzuleiten.

Für die Erhebung wurde ein Fragebogeninstrument mit nichtstandardisierten Items und validierten Skalen verwendet. Der Fragebogen bestand überwiegend aus geschlossenen Fragen mit vorgegebenen Antwortkategorien oder mehrstufigen Skalen. Drei Items beinhalteten ein offenes Antwortformat. Alle Befragten (Beschäftigte und Leitungskräfte) wurden neben den soziodemografischen Daten nach der Verfügbarkeit und Anwendung von Maßnahmen zum Umgang mit Gewalt sowie nach dem Meldeprozess von Gewaltvorfällen gefragt. Zudem konnten sie in einem Freitextfeld Vorschläge zur Verbesserung der Arbeitssituation im Hinblick auf die erlebte Gewalt angeben. Leitungskräfte erhielten zusätzliche Items, mit denen die Umsetzung von Maßnahmen, die Dokumentation, Meldung und Nachbereitung von Vorfällen sowie die Haltung der Krankenhausdirektion erhoben wurde. Außerdem konnten die Leitungskräfte in zwei Freitextfeldern angeben, welche Maßnahmen aus ihrer Sicht besonders erfolgreich sind und welche Gründe sie für die Unwirksamkeit von Maßnahmen sehen.

Bei den geschlossenen Fragen erfolgte eine deskriptive Analyse der Häufigkeiten mithilfe der Software IBM® SPSS® Statistics (Version 26; IBM, Armonk, NY, USA). Die Antworten auf die drei offen gestellten Fragen wurden durch Freitextfelder erfasst. In Form einer qualitativen Exploration wurden die Antworten mithilfe der Software MAXQDA (Version 12.3.9; VERBI GmbH, Berlin, Deutschland) nach Mayrings Prinzip der qualitativen Inhaltsanalyse [17] codiert und analysiert. Soweit möglich wurde zur Einordnung der Maßnahmen das zuvor beschriebene TOP-Prinzip verwendet, um diese entsprechend der Verhaltens- und Verhältnisprävention übersichtlich darzustellen.

Unter die organisatorischen Maßnahmen fällt das Sicherheitspersonal: 32 % der 115 Leitungskräfte sagten aus, dieses in der ZNA zur Verfügung zu haben, während 67 % dies nicht bestätigen konnten. Rund 43 % derjenigen, die über Sicherheitspersonal verfügten (n = 37), gaben an, dass dieses 365 Tage im Jahr nachts verfügbar ist. Die Anwesenheit des Sicherheitsdiensts an 365 Tagen rund um die Uhr bestätigten 30 %, während 5 % aussagten, dass dieser nur an Wochenenden und Feiertagen vor Ort ist. Von allen 349 Befragten bestätigten 27 %, dass es in ihrer Einrichtung Handlungsanleitungen zum Umgang mit aggressiven Personen gibt. Die Meldung gewalttätiger Übergriffe im Nachgang bestätigten 35 % der 349 Befragten; 50 % melden nach eigenen Angaben lediglich schwerwiegende Übergriffe und 13 % sagten aus, keine Gewaltvorfälle zu melden. Beschäftigte, die angaben, Übergriffe zu melden (n = 297), richten die Meldung an Vorgesetzte (83 %), D-Ärzt:innen (53 %), die BG (18 %) oder an andere Stellen (14 %) wie z. B. Polizei oder Qualitätsmanagement. Wenn keine Übergriffe gemeldet werden, kann dies daran liegen, dass keine strukturierte Erfassung von Gewaltereignissen existiert, so wie es 43 % der 115 Leitungskräfte angaben. Etwa 34 % der Leitungskräfte sagten aus, Vorfälle schriftlich und individuell formuliert festzuhalten, während 20 % einen standardisierten Gewalterfassungsbogen nutzen können. Bei 29 % der 349 Befragten werden Nachsorgegespräche nach belastenden Ereignissen und bei 24 % Fallbesprechungen oder Supervisionen angeboten. Welche Angebote eine strukturierte Nachbearbeitung gemeldeter Gewaltereignisse nach Angaben der Leitungskräfte noch umfasst, ist in Abb. 1 dargestellt.

Mit Blick auf das Deeskalationstraining, das unter die personenbezogenen Maßnahmen fällt, bestätigten 58 % der 349 Befragten, dass dieses angeboten wird, während es 30 % verneinten und 12 % nicht wussten. Von jenen Befragten, bei denen dieses Angebot bestand (n = 201), gaben 68 % an, daran teilgenommen zu haben.

Darüber hinaus sagten 24 % der 349 Befragten aus, dass in ihrer Einrichtung keine Angebote zum Umgang mit Gewalt zur Verfügung stehen. In Bezug auf die Krankenhausdirektion gaben 39 % der 115 Leitungskräfte an, dass diese sich aktiv gegen Gewalt im Krankenhaus positioniert habe, während 58 % dies nicht bestätigten und 3 % keine Angabe machten.

Von 115 Leitungskräften nahmen 31 % die in ihrer Einrichtung etablierten Maßnahmen zum Umgang mit Gewalt als erfolgreich wahr. Davon gaben 47 % (n = 17) Beispiele und begründeten ihre Antwort. In den Antworten kristallisierten sich elf Maßnahmen heraus, die als besonders wirksam erachtet wurden. In Bezug auf technische Maßnahmen waren dies Aushänge in der ZNA zur Aufklärung und Information. Hierdurch konnten Patient:innen und Begleitpersonen über Wartezeiten oder das Triage-System informiert werden, wodurch Transparenz geschaffen wurde.

Mit Blick auf organisatorische Maßnahmen wurde die Präsenz von Sicherheitspersonal (vor allem in den Abend- und Nachtstunden) am häufigsten genannt. Auch die Kooperation mit Fachkräften der Psychiatrie, die Unterstützung durch Polizist:innen sowie das Vorhandensein eines Beauftragten für Konzernsicherheit wurden als wirksam erachtet. Zu den genannten Maßnahmen, die nach Gewaltvorfällen Anwendung fanden, zählten die Rückmeldung von Vorfällen an die BG sowie Konsequenzen für Täter:innen (z. B. Hausverbot).

Unter personenbezogene Maßnahmen fallen Angebote wie Deeskalationstrainings oder Fortbildungen. Hier sollten alle Mitarbeitenden aus Sicht der Befragten einerseits lernen, adäquat mit verbaler und körperlicher Gewalt umzugehen, und andererseits, Gewaltsituationen gar nicht erst entstehen zu lassen. Dazu passend wurden auch das eigene Verhalten und die persönliche Einstellung genannt, wodurch Gewalt teilweise im Vorfeld verhindert werden konnte. Als wichtige Maßnahme im Nachhinein wurde die systematische Aufarbeitung in Form von Gesprächen innerhalb des Teams oder durch psychologische Betreuung angesehen.

Rund 59 % der 115 Leitungskräfte erachteten etablierte Maßnahmen als erfolglos. 57 % (n = 39) davon begründeten ihre Antwort im Freitextfeld. Die am häufigsten berichtete Begründung bezieht sich auf Angebote wie Deeskalationstrainings oder Schulungen. Diese finden nach Angaben der Befragten zu selten oder außerhalb der Arbeitszeit statt, weshalb sie wenig Anklang finden. Alle thematisierten Gründe für die Unwirksamkeit vorhandener Maßnahmen sind in Tab. 2 stichpunktartig aufgeführt.

Von allen Leitungskräften, die im Freitextfeld eine Antwort formulierten, gaben 33 % (n = 13) an, dass an ihrem Arbeitsplatz keine Maßnahmen zum Umgang mit Gewalt vorhanden sind. Andere Teilnehmende äußerten keine Gründe für die Unwirksamkeit etablierter Maßnahmen, sondern weitere Schwierigkeiten im Umgang mit Gewalt. Dazu zählten das Fehlen von Sicherheitspersonal, Videoüberwachung sowie einer standardisierten Dokumentation und Meldung der Vorfälle. Die Befragten bemängelten, dass Deeskalationstrainings aus Kostengründen eingestellt werden. Außerdem nahmen einige Leitungskräfte ein mangelndes Problembewusstsein bei der Klinikleitung in Bezug auf Gewaltvorfälle wahr. Sie stellten fest, dass der Fokus meist auf den Patient:innen und deren Bedürfnissen und weniger auf den Anliegen der Mitarbeitenden liegt. Das Verhalten der Mitarbeitenden, vor allem wenn dieses von Unzufriedenheit, Stress und Ungeduld geprägt ist, kann zudem unerwünschte Reaktionen von Patient:innen provozieren. Ferner wurde die mangelnde Wertschätzung für die geleistete Arbeit in der ZNA generell kritisiert und die Zunahme von Gewalt als gesamtgesellschaftliches Problem angesehen.

Von den 349 Befragten äußerten 32 % (n = 113) Vorschläge zur Verbesserung der Situation im Hinblick auf die erlebte Gewalt am Arbeitsplatz. Die bauliche Struktur in der ZNA wurde häufig thematisiert. Hier regten die Befragten an, die Räumlichkeiten zu entzerren, Rückzugsmöglichkeiten und Fluchtwege zu schaffen sowie Anmeldung, Wartebereich und Behandlungszimmer voneinander zu trennen. Außerdem wünschten sie sich vermehrte Unterstützung durch Vorgesetzte. Konkret gefordert wurde, dass eine Reaktion auf gemeldete Vorfälle erfolgt, dass klare Handlungsanweisungen (z. B. SOP) verfügbar sind, dass Vorgesetzte in Fallbesprechungen anwesend sind sowie dass ein Beschwerdemanagement für Beschäftigte eingerichtet und eine sichere Arbeitsumgebung gewährleistet wird. Die Befragten erachteten es als wichtig, dass verstärkt Angebote zur Aufarbeitung von Gewaltvorfällen (z. B. Supervision, Fallbesprechungen oder psychologische Betreuung) bereitgestellt werden. Eine tabellarische Auflistung aller Verbesserungsvorschläge findet sich in Tab. 3.

Die Studienteilnehmenden sahen in der Umgestaltung der baulichen Struktur einen potenziellen Ansatz zur Verbesserung der Situation. Durch eine Entzerrung der Räume (z. B. Trennung von Anmeldung, Wartebereich und Behandlungszimmern) oder durch das Bereitstellen von Rückzugsmöglichkeiten für das Personal könnten gefährliche Situationen verhindert oder ein besserer Umgang damit erreicht werden. Eine Studie beschreibt, dass immer mehr Einrichtungen aufgrund von gewalttätigen Übergriffen architektonische Veränderungen (z. B. spezielle Räume zur Unterbringung aggressiver Patient:innen) vornehmen, um die Sicherheit des Personals zu gewährleisten [26].

Die vorliegende Erhebung zeigt, dass maschinelle Notfallsysteme wie beispielsweise Alarme, mit denen eine bestimmte Person(engruppe) benachrichtigt wird, bislang nur etwa in einem Drittel der Einrichtungen vorhanden sind. Eine andere Studie kommt mit 20 von 59 Häusern, in denen ein hausinternes Alarmsystem verfügbar ist, zu einem ähnlich geringen Ergebnis [8]. Die Maßnahme wurde von den Studienteilnehmenden jedoch als positiv bewertet, sie forderten die Etablierung eines Notfallknopfs. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, im Eingangs- und Wartebereich der ZNA eine Videoüberwachung zu installieren. Eine Maßnahme, die Teilnehmende auch in anderen Studien als sinnvoll erachteten [11]. Ob Alarmsysteme und Videoüberwachung tatsächlich zu einer Abnahme von Übergriffen oder zu einer effektiveren Intervention führen, sollte in künftigen Studien untersucht werden.

Die Befragten erachteten die Präsenz von Sicherheitspersonal mehrheitlich als sinnvoll, gaben jedoch auch an, dass dieses nicht ausreichend verfügbar ist. Hier zeigt sich eine Diskrepanz zwischen einer von den Befragten als erfolgreich wahrgenommenen Maßnahme und deren tatsächlichen Umsetzung im Krankenhausalltag. Die Forderung einiger Befragten, einen Sicherheitsdienst zu etablieren oder ihn vor allem abends und nachts personell zu verstärken, findet sich auch in der Fachliteratur wieder [22].

Im Rahmen der Ansätze zur Verbesserung wurde ein beschränkter Zutritt für Begleitpersonen thematisiert. Durch zu viele Anwesende kann die Situation in der ZNA unruhig und unübersichtlich werden. Abgesehen von Behandlungen bei Kindern, Demenzerkrankten oder Sterbenden wurde es als sinnvoll erachtet, den Zutritt für Begleitpersonen gänzlich zu verbieten oder zumindest zu limitieren. Infolge der COVID-19-Pandemie ist dies geschehen, und möglicherweise könnte dies ein Modell für die Zukunft sein, da auch von Angehörigen eine Gefahr für aggressives Verhalten ausgeht [11, 19, 22]. Wie genau sich eine solche Beschränkung auf Beschäftigte und Patient:innen sowie auf die Häufigkeit von Gewaltsituationen auswirkt, sollte Gegenstand künftiger Forschungsprojekte sein.

Dass Gewaltvorfälle im Nachgang von den Beschäftigten teilweise nicht gemeldet werden, ist problematisch. Ursächlich dafür könnte sein, dass diese von vielen Beschäftigten als Teil des Jobs angesehen werden [20, 22]. Damit wird eine vollumfängliche Erfassung behindert, und es ist davon auszugehen, dass Daten zur Prävalenz häufig nicht die Realität abbilden [2]. Dass jedoch auf die Meldung eines Vorfalls durch Beschäftigte nicht automatisch eine strukturierte Nachbearbeitung (z. B. Gespräche oder Meldung an die Unfallversicherung) folgt, zeigen die Ergebnisse dieser Arbeit. Dabei ist im Rahmen der Nachbearbeitung gerade eine Meldung an die Unfallversicherung wichtig, damit diese, wenn notwendig, Hilfe anbieten und Maßnahmen zur Akutversorgung, Rehabilitation und Wiedereingliederung koordinieren kann [10]. Darüber hinaus äußerten Befragte den Bedarf, dass gemeldete Vorfälle ernst genommen werden und eine Reaktion darauf erfolgt – beispielsweise in Form von Fallbesprechungen oder psychologischer Betreuung. Hieraus ergibt sich die Forderung an die Klinikleitung, standardisierte Verfahren zur Aufarbeitung zu etablieren.

Bestehende Studien verdeutlichen, dass Schulungen wie Deeskalationstrainings wirksame Maßnahmen im Umgang mit Gewalt sind [1, 9, 13, 21] und auch die Befragten betonten, dass diese regelmäßig und verpflichtend für das ganze Team angeboten werden sollten. Gleichzeitig zeigt sich aber auch, dass das Deeskalationstraining von einem großen Teil der Mitarbeitenden nicht besucht wird. Dass das Training zu selten oder außerhalb der Arbeitszeit stattfindet, kristallisierte sich als Begründung dafür heraus. Möglicherweise gibt es noch weitere Barrieren, die einer Teilnahme entgegenwirken. In künftigen Forschungsansätzen sollte die Frage, wie man derartige Angebote niedrigschwellig und zielgruppengerecht konzipieren kann, beleuchtet werden.

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit deuten darauf hin, dass Maßnahmen zur Gewaltprävention aus der Perspektive der Befragten nicht zufriedenstellend und konsequent umgesetzt werden – während in anderen Studien beobachtet wurde, dass bestimmte Maßnahmen positive Effekte erzielen können [27] und aus Beschäftigtensicht damit eine Verbesserung der Sicherheit einherginge [8]. Damit wird auch an dieser Stelle die Diskrepanz zwischen der subjektiven Bewertung einer Maßnahme durch die Befragten und deren Umsetzung in der Praxis deutlich. Ursächlich für die unzureichende Umsetzung könnte auch ein mangelndes Problembewusstsein sein – die Ergebnisse zeigen, dass sich die Krankenhausleitung teilweise nicht aktiv gegen Gewalt positioniert.

Beschäftigte berichteten zudem, dass auch die eigenen Verhaltensweisen und Einstellungen eine Rolle spielen und Gewaltsituationen damit teilweise bereits im Vorfeld verhindert werden können. Ein stark beanspruchtes Personal wiederum trägt zur Entstehung von gewalttätigen Vorfällen bei [11]. Durch den vor allem die Pflege betreffenden Personalmangel wird die Situation weiter verschärft [8, 22]. Es bedarf einer gesteigerten Wertschätzung für Pflegekräfte, in finanzieller Form vonseiten der Klinikleitung, aber auch politisch und gesamtgesellschaftlich.

Die Kombination aus geschlossenen und offenen Fragen ermöglicht tiefgehende Einblicke in die Gründe, weshalb bestimmte Maßnahmen als erfolgreich bzw. wirkungslos erachtet werden. Es wirkt sich limitierend aus, dass die gewonnenen Daten lediglich auf den Selbstauskünften der Teilnehmenden beruhen und damit subjektive Sichtweisen widerspiegeln. Es ist möglich, dass mehrere Personen, die an der Befragung teilnahmen, zum Zeitpunkt der Erhebung in derselben Einrichtung beschäftigt waren. Doppelnennungen von Krankenhäusern bzw. Orten konnten damit nicht ausgeschlossen werden. Aufgrund der Anonymität der Befragung ist dies nicht nachvollziehbar. Zudem kann wegen der Rekrutierungsstrategie, die die Verteilung des Befragungslinks über die DGINA sowie per Schneeballprinzip beinhaltete, keine Gesamt-Rücklaufquote errechnet werden.