Welche Potenziale und Mehrwerte bieten DiGA für die hausärztliche Versorgung? – Ergebnisse einer Befragung von Hausärzt*innen in Deutschland

Die Konzeption des Befragungsinstruments (siehe Onlinezusatzmaterial) erfolgte unter Rückgriff auf mehrere quantitative und qualitative Vorstudien der Autoren, die sich unter verschiedenen Fokussen mit den Einsatzmöglichkeiten von Gesundheits-Apps im haus- und fachärztlichen Setting befasst haben [19, 20, 22], sowie einer Literaturrecherche (u. a. [6‐8, 12, 15, 17, 18, 21, 23, 24]). Es besteht aus 27 Fragen mit 4 inhaltlichen Schwerpunkten:

Die Ergebnisse der Vorstudien flossen v. a. bei der Erstellung der verwendeten Itembatterien ein (Frage 6, 7, 12, 14, 17).

Neben den standardisierten Fragen wurden mehrere offene Fragen eingesetzt (Frage 13, 15, 18, 24).

Um bei der zeitlich stark ausgelasteten Zielgruppe der Hausärzt*innen einen guten Kompromiss aus Datenqualität und intuitiver Beantwortbarkeit des Fragebogens zu erreichen, wurden vermehrt Ordinalskalen eingesetzt. Diese waren normalerweise 4‑stufig; im Fall einiger Ausnahmen (Frage 6, 12, 17) erschien es vertretbar, die beiden negativen Antwortoptionen zusammenzufassen. Auf die Verwendung einer neutralen Mittelkategorie bei der Einstufung wurde bewusst verzichtet, da Tendenzen bei der Einstellung und Einschätzung in Bezug auf DiGA möglichst deutlich werden und das Ankreuzen von Mittelkategorien im Sinne einer Non-Response vermieden werden sollten. Hingegen wurden bei verschiedenen Wissens- und Einschätzungsfragen ergänzende Antwortmöglichkeiten verwendet, bei denen die Befragten markieren konnten, dass ihnen eine Einschätzung schwerfällt.

Als soziodemografische Merkmale wurden Geschlecht, Alter, Praxisumgebung, Praxisform und Anzahl der Patient*innen pro Quartal erhoben. Vor dem Feldeinsatz wurde ein Pretest durchgeführt. Hierzu wurde der Fragebogen 50 zufällig ausgewählten Hausärzt*innen aus dem Umfeld der hausärztlichen Lehrbeauftragten der Abteilung Allgemeinmedizin vorgelegt. Der Pretest zeigte, dass eine gute Verständlichkeit und Strukturierung sowie Vollständigkeit der Antwortkategorien gegeben sind. Kleinere Itemergänzungen erfolgten bei 2 Itembatterien (Frage 7, 14).

Auf schriftlich-postalischem Weg zur Teilnahme an der anonymisierten Befragung eingeladen wurden zwischen März und Mai 2022 sämtliche 13.913 als Behandler*innen aktive Hausärzt*innen in Baden-Württemberg (6664), Hessen (3839), Rheinland-Pfalz (2667) und im Saarland (743). Es handelte sich um ein einmaliges Anschreiben, in dem die zu befragenden Ärzt*innen u. a. einen passwortgeschützten Zugang zur Onlinebefragung mitgeteilt bekamen (keine Incentives).

Von den 3845 bearbeiteten Fragebögen gingen 3829 vollständig ausgefüllte Bögen in die Auswertung ein (Rücklauf: 28 %). Tab. 1 vergleicht die Merkmale der gewonnenen Stichprobe mit den Merkmalen der allgemeinen Hausärzteschaft, wie sie aus repräsentativen Versorgungsforschungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) für Rheinland-Pfalz bzw. Deutschland hervorgehen.

Die Daten wurden mittels SPSS 23.0 ausgewertet. Zur Ermittlung von signifikanten Unterschieden zwischen 2 Gruppen erfolgte ein t‑Test bei unabhängigen Stichproben. Zwecks Gruppenvergleich herangezogen wurde u. a. die Praxisumgebung, wobei hier die Kategorien groß- bzw. mittelstädtisch und kleinstädtisch-ländlich gegenübergestellt wurden. Mit Blick auf das Alter wurde zwischen Befragten ober- und unterhalb des Durchschnittsalters unterschieden.

Zudem wurde eine Faktorenanalyse (Varimax-Rotation) durchgeführt. Die Faktorenanalyse dient dazu, eine größere Zahl von Variablen aufgrund von systematischen Beziehungen (Korrelationen) untereinander zu Faktoren zusammenzufassen. Hierdurch sollen zugrunde liegende gemeinsame Dimensionen aufgedeckt werden. Die gewählte Varimax-Methode ist das geläufigste Verfahren, um zu interpretierbaren Faktorenlösungen zu gelangen. Als Grenze, ab der ein Item auf einen Faktor lädt, wurden die Werte 0,4/−0,4 gewählt [25]. Um die Voraussetzung für eine Faktorenanalyse zu prüfen, wurde der Bartlett-Test auf Sphärizität durchgeführt. Dieser prüft die Hypothese, dass in der Grundgesamtheit alle Korrelationskoeffizienten den Wert Null haben. Ein signifikantes Ergebnis erlaubt die Interpretation, dass in der Grundgesamtheit zumindest zwischen einigen Variablen Korrelationen bestehen; die Nullhypothese kann zurückgewiesen werden.

Die Auswertung der offenen Fragen basiert auf einer Nachcodierung im Sinne der qualitativen Inhaltsanalyse. Dies beinhaltete für die Freitextantworten zu jeder offenen Frage die Erstellung eines basalen Kategoriensystems [26]. Als Reporting Statement wurde STROBE herangezogen.

87 % der Befragten ist zum Befragungszeitpunkt bekannt gewesen, dass für Ärzt*innen die Möglichkeit besteht, DiGA auf Rezept zu verordnen. In Groß- und Mittelstädten ansässige Ärzt*innen sind zu 95 % über DiGA informiert, während dies unter Ärzt*innen in Kleinstädten und Landgemeinden 71 % sind (p < 0,001). 67 % der Befragten stehen DiGA grundsätzlich positiv gegenüber, wohingegen sich 17 % skeptisch zeigen (16 % unentschieden). Ärzt*innen in urbanen Umgebungen nehmen Apps erheblich positiver als ihre Kolleg*innen auf dem Land wahr (94 % zu 27 %, p < 0,001). Ebenso beurteilen Befragte unterhalb des Durchschnittsalters solche Anwendungen klar positiver als ältere Ärzt*innen (85 % zu 49 %, p < 0,001).

Der wahrgenommene Nutzen von DiGA variiert nach Anwendungsfeld. 86 % halten es für sinnvoll, wenn diese beim Management von Medikamenten oder ärztlichen Terminen helfen. 74 % sehen die Unterstützung bei der Selbstkontrolle von Risikofaktoren (Gewicht, Blutdruck, Blutzucker etc.) oder Gewichtsdaten (gelaufene Schritte, Trinkmenge etc.) positiv. 72 % befürworten den Einsatz von DiGA bei physischen Maßnahmen, gefolgt von 70 % für Funktionen, die bei der Einhaltung eines gesunden Lebensstils (z. B. Ernährung, Rauchentwöhnung) helfen sollen. Für das Monitoring und die Therapieunterstützung sehen 53 % DiGA als gut geeignet an.

54 % der Befragten halten es grundsätzlich für in Ordnung, wenn Ärzt*innen sich bei der Therapieplanung auf Daten verlassen, die von Patient*innen mittels DiGA erfasst wurden, während 27 % ablehnend antworten (19 % schwer zu sagen). Unter denjenigen Befragten, die dies für in Ordnung halten, beträgt der Anteil, der DiGA zur Unterstützung von Krankheitsmanagement und Therapie befürwortet, 69 %.

Die Befragten bringen DiGA mit Chancen und Risiken in Verbindung (Tab. 2). So wird eine Motivations- und Therapietreuesteigerung als wesentlicher Vorzug erachtet. Auch die Dimension einer Stärkung des Empowerments wird als bedeutsam eingeschätzt. Zugleich bringt ein Teil der Befragten Sorgen vor mangelnder (Daten‑)Sicherheit zum Ausdruck und befürchtet unerwünschte Effekte wie Fehlmessungen aufgrund einer zu geringen Eignung für bestimmte Patient*innengruppen.

Eine Faktorenanalyse, bei der Variablen aufgrund systematischer Beziehungen (Korrelationen) untereinander zu Faktoren zusammengefasst werden [25], zeigt 3 Cluster von Hausärzt*innen. Innerhalb der ersten Gruppe korrelieren wahrgenommene Vorteile von DiGA für die Gesundheitsförderung, Therapietreue und Motivation. In der zweiten Gruppe wird v. a. auf Effektivitäts- und Effizienzvorteile für die Arzt-Patient-Vernetzung abgehoben. Zugleich haben die Befragten Gefahren einer Überbeanspruchung sowie einer Fehlbehandlung aufgrund des App-Einsatzes vor Augen. Im dritten Cluster sind negative Einstellungen anzutreffen, die sich auf Aspekte wie Datenschutz und negative Konsequenzen für die Arzt-Patient-Beziehung beziehen.

Digitale Gesundheitsprogramme sind in der Alltagsrealität der Patient*innen inzwischen verbreitet. 42 % der Befragten schätzen, dass zwischen 10 % und 15 % der eigenen Patient*innen regelmäßig Gesundheits-Apps und/oder andere digitale Tools zur gesundheitlichen Vorsorge bzw. zum Krankheitsmanagement nutzen; weitere 38 % vermuten eine Nutzerverbreitung zwischen 15 % und 20 %. Im Durchschnitt gehen die Ärzt*innen davon aus, dass die Nutzung von DiGA für 15 % der eigenen Patient*innen interessant wäre bzw. ist. Unter Ärzt*innen in Großstädten beträgt der Anteil 23 %.

Im Praxisalltag sprechen 31 % der Befragten bei Patient*innen häufig oder gelegentlich die Möglichkeit einer Unterstützung durch M‑Health-Tools wie DiGA oder Gesundheits-Apps zur Vorsorge oder Krankheitsbewältigung an (29 % selten). 17 % haben in der Vergangenheit häufig oder gelegentlich konkrete Apps zur Prävention, Lebensstiländerung und/oder Therapie empfohlen; bei weiteren 19 % kam dies selten vor.

Nach ihrer grundsätzlichen Erfahrung gefragt, geben 83 % der Ärzt*innen mit DiGA-Erfahrung an, die verordneten Anwendungen hätten sich insgesamt als sehr nützlich (32 %) oder eher nützlich (51 %) erwiesen. Positive Effekte in Bezug auf Gesundheitsvorsorge und/oder Genesung wurden verbreitet beobachtet. Diese betreffen insbesondere Aspekte wie verbesserte Therapietreue und das Selbstmanagement bei chronischen Erkrankungen, die Steigerung der Mobilität oder eine feststellbare Gewichtsreduktion (Tab. 3). Mit Blick auf beobachtete Mehrwerte fällt das Urteil für DiGA in den Anwendungsbereichen Prävention und Selbstkontrolle, gesundheitsorientierter Lifestyle und Bewegungsförderung am besten aus.

Um DiGA für die Anwendung im (haus-)ärztlichen Versorgungsgeschehen zugänglicher und damit attraktiver zu machen, umreißen die Ärzt*innen mit Nutzungserfahrung im Zuge einer offenen Frage unterschiedliche Schwerpunkte (Tab. 4). Trotz einer vergleichsweise hohen Zufriedenheit mit bereits verwendeten DiGA wird Nachsteuerungspotenzial bei der Nutzerführung und Nutzerfreundlichkeit sowie der systematischen Weiterbildung von Ärzt*innen und dem Ausbau von Interaktivität und spielerischen Elementen (Gamification) gesehen. Ebenfalls werden Aspekte der Honorierung, Informations‑, Daten- und Rechtssicherheit angesprochen. Zahlreichen Ärzt*innen fehlt es an zuverlässigen und fundierten Informationsmöglichkeiten über DiGA. Das DiGA-Verzeichnis wird oftmals kritisch gesehen – als nicht detailliert genug und mitunter zu nah an den Herstellerangaben abgefasst. Teilweise wird dies auch mit einer grundsätzlichen Kritik an der Berechtigung des „Fast-Track-Verfahrens“ verbunden. Als mögliche Informationsplattform mit einem DiGA-Schwerpunkt schlagen verschiedene Befragte das Nationale Gesundheitsportal (www.​gesund.​bund.​de) vor, ggf. mit einer Sektion speziell für Ärzt*innen. Wichtig ist Ärzt*innen, dass DiGA in ihrer Funktionalität nicht einseitig auf nur wenige Vitalparameter fixiert sind und somit bei Patient*innen das Gefühl erzeugen, sich ständig mit diesen Parametern befassen zu müssen. Hier befürchtet ein Teil der Befragten, dass aufgrund einer solchen Fixierung Fehldeutungen bei Patient*innen entstehen oder Gesundheitsängste bzw. psychosomatische Beschwerden begünstigt werden könnten. Viele Hausärzt*innen äußern den Wunsch, dass die Krankenkassen mit Blick auf den DiGA-Einsatz stärker beratend und unterstützend an Patient*innen herantreten. Schon heute können bei entsprechender Indikation DiGA z. T. ohne explizite ärztliche Verordnung über die Krankenkasse bezogen werden [27].

76 % der befragten Ärzt*innen sind prinzipiell bereit, DiGA deutlich stärker (18 %) oder etwas stärker (58 %) als bislang einzusetzen, soweit die von ihnen gewünschten Verbesserungen umgesetzt würden. 24 % sprechen sich dagegen aus.

Vorangegangene Studien haben gezeigt, dass niedergelassene und Allgemeinärzt*innen Gesundheits-Apps mit positiven Potenzialen in Verbindung bringen, allerdings aufgrund von beträchtlichen Bedenken bei Sicherheitsfragen, Zuverlässigkeit und Anwendungsfreundlichkeit bislang kaum bereit waren, M‑Health-Tools in die Patient*innenversorgung einzubinden [18, 20, 21]. Hinzu kommt ein hohes Maß an Unsicherheit, aus einem großen, dynamischen App-Markt passende Anwendungen für Patient*innen auszuwählen. Das DVG folgt dem Bestreben, mithilfe klarer Qualitätsstandards die Grundlagen für eine Implementierung von DiGA in die Versorgung zu schaffen [1, 3].

Tatsächlich belegen die Ergebnisse der vorliegenden Befragung im Abgleich mit früheren Erhebungen, dass das Image und die Akzeptanz von DiGA unter Hausärzt*innen merklich positiver ausfallen als im Fall gewöhnlicher Gesundheits-Apps [19‐22]. Aufgrund der notwendigen Prüfung für die Aufnahme ins DiGA-Verzeichnis und des rechtlichen Rahmenwerks zeigen Hausärzt*innen insgesamt größeres Vertrauen, dass es sich bei DiGA um seriöse, vergleichsweise sichere und potenziell wirksame Programme handelt – ein Befund, den auch eine BARMER-Umfrage andeutet [28]. Eine Befragung der Stiftung Gesundheit von 569 ambulanten Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen hat trotz grundlegend abweichender Befragtenzielgruppen ebenfalls gezeigt, dass mehrheitlich Vertrauen in den Einsatz von medizinischen Apps auf Rezept besteht [29]. Obwohl die Zahl der Ärzt*innen mit Verordnungserfahrung bislang noch vergleichsweise gering ist, ist der Einsatz von DiGA für zahlreiche Befragte erwägenswert oder wird angestrebt.

Ähnlich wie im Fall von qualitativ hochwertigen Gesundheits-Apps werden DiGA v. a. bei der Unterstützung von Prävention, Selbstkontrolle und Veränderungen des Lebensstils als besonders sinnvoll erachtet. Auch diesbezüglich finden sich deutliche Parallelen in der allgemeinen Befragung der Stiftung Gesundheit [29]. Innerhalb einer durchgeführten Faktorenanalyse bezog sich der größte Cluster unter den Befragten auf wahrgenommene Vorteile von DiGA für die Gesundheitsförderung, Therapietreue und Motivation; Befragte in einem zweiten Cluster bezogen sich v. a. auf Effektivitäts- und Effizienzvorteile für die Arzt-Patient-Vernetzung.

Analog gilt diese positive Einschätzung für praktische Erfahrungen mit DiGA: Eine deutliche Mehrheit der Befragten, die solche Programme bereits verschrieben haben, hat günstige Versorgungseffekte beobachtet. Im Zusammenhang mit der Anwendungsbereitschaft fällt auf, dass jüngere Hausärzt*innen und solche in urbanen Räumen DiGA erheblich aufgeschlossener und nutzungsaffiner begegnen. Dies ist im betrachteten thematischen Kontext ein durchaus verbreiteter Befund und korrespondiert mit dem Umstand, dass jüngere Ärzt*innen eine geringere Hürde beim Aufgreifen neuer digitaler Technologien verspüren [30]. In urbanen Umgebungen – in denen Ärzt*innen bereits im Durchschnitt jünger sind als in ländlichen Umgebungen – sind Rahmen- und Begleitfaktoren hierfür oftmals günstiger (z. B. Anbindung an digitale Infrastruktur, Arbeitsteiligkeit, Vorhandensein digitalaffiner Ärzt*innennetzwerke).

Trotz der prinzipiell positiven Beurteilung von DiGA und deren Nutzungsmöglichkeiten ist die Bereitschaft, diese breitflächig und konsequent für die Patient*innenversorgung aufzugreifen, aktuell noch begrenzt [15‐17, 20, 29]. Zum einen führen mangelnde Vorerfahrungen mit M‑Health-Programmen dazu, dass sich die meisten Befragten derzeit nicht zutrauen, Patient*innen kompetent an DiGA heranzuführen und die Anwendung zu begleiten [31, 32]. Zum anderen fehlen belastbare Informationsquellen, sodass Allgemeinmediziner*innen einen ausgeprägten Bedarf an neutralen Recherchequellen mit einem Schwerpunkt auf Gesundheits-Apps artikulieren. Das DiGA-Verzeichnis wird für die qualifizierte Übersicht und Auswahl geeigneter Anwendungen als verbesserungsbedürftig bewertet. Mehrere vorangegangene Untersuchungen haben aufgezeigt, dass Hausärzt*innen die Transparenz und Verlässlichkeit von derzeit zur Verfügung stehenden Informationsquellen als nicht ausreichend für eine Patient*innenunterstützung mit DiGA bzw. Gesundheits-Apps erachten [13, 17‐22, 28].

Als mögliche Informationsplattform mit einem solchen Schwerpunkt schlagen verschiedene Befragte das Nationale Gesundheitsportal (www.​gesund.​bund.​de) vor, ggf. mit einer Sektion speziell für Ärzt*innen. Ein ähnliches Resultat hat bereits eine von den Autoren durchgeführte Hausärzt*innenbefragung zu besagtem Portal ergeben [33]. Fachgesellschaften und deren Organe könnten mithilfe eigener Informationsangebote unterstützen und Versorgungsergebnisse von DiGA diskutieren. Ferner wünschen sich die Befragten ein breites Angebot an CME-zertifizierten¹, professionellen Fort- und Weiterbildungen, die Hausärzt*innen die Möglichkeiten und Rahmenbedingungen einer Integration von DiGA ins Versorgungsgeschehen näherbringen [23, 34]. Dass vielen Allgemeinmediziner*innen die Grundlagen des DVG (z. B. zu Datensicherheit, Honorierung oder Rechtsfragen) nicht geläufig sind, spiegelt sich ebenfalls in den Ergebnissen. Aus Sicht der Befragten wäre zudem von großer Bedeutung, dass Krankenkassen Patient*innen in Bezug auf eine DiGA-Nutzung konsequent und proaktiv beraten und Ärzt*innen diese Aufgabe nicht allein überlassen bleibt.

Mit Blick auf eine weitere Optimierung heben Ärzt*innen mit DiGA-Erfahrung auf die Stärkung von motivationsförderlicher Anwenderfreundlichkeit ab, sodass eine unkomplizierte Bedienbarkeit auch für nicht digitalaffine oder kognitiv eingeschränkte Patient*innen gewährleistet ist [24, 35]. Krisam und Preis [36] raten bei der (Weiter‑)Entwicklung von DiGA explizit zu einem Ausbau des spielerischen Potenzials. Durch die Implementierung spielerischer Elemente (Gamification) und eine intuitive Anwendbarkeit (User Experience) lassen sich Verhaltensänderungen niederschwellig und nachhaltig anregen.

Die Befragung hat auf quantitativen und qualitativen Vorstudien aufgebaut und war daher auf die hausärztliche Perspektive zugeschnitten. Mehrere offene Fragen ermöglichten die Erfassung nicht standardisierter Informationen. Zudem erzielte die Befragung einen vergleichsweise hohen Rücklauf, sodass eine Stichprobe erzielt wurde, die hinsichtlich wichtiger Merkmale und Haltungen in Bezug auf DiGA und deren Anwendungspotenzial breit gestreut ist.

Nichtsdestotrotz kann die Studie nicht im strengen Sinne, sondern – durch einen Vergleich mit KV-Daten – höchstens angenähert einen repräsentativen Anspruch erheben (begrenzte Fallzahl, regionale Rekrutierung). Zudem kann nicht ausgeschlossen werden, dass Ärzt*innen mit thematischem Interesse (Digitalisierung, Gesundheits-Apps) in stärkerem Maße teilgenommen haben. Darauf weist z. B. ein im Vergleich zu anderen Studien relativ hoher Anteil von Hausärzt*innen mit bestehender DiGA-Erfahrung hin [29]. Dennoch zeigt die gewonnene Stichprobe, dass die Befragten hinsichtlich wichtiger Merkmale und Haltungen in Bezug auf DiGA und deren Anwendungspotenzial breit gestreut sind.

Ein zusätzlicher Kritikpunkt gilt der im Fragebogen verwendeten, nicht einheitlichen Skalierung, z. B. wurden verschiedene Skalenstufen verwendet oder ergänzende Kategorien wie „unentschieden“ oder „schwer zu sagen“. Der Grund hierfür lag im Bestreben der Autoren, angesichts der zeitkritischen Zielgruppe eine möglichst einfache Ausfüllbarkeit des Instruments zu gewährleisten.