Phasenkontrast-Mikroskopie in der Frauenarztpraxis

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. 1. Einführung

   Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

   Zusammenfassung

   Nach einem kurzen historischen Überblick werden die zahlreichen verschiedenen Mikroskoptypen vorgestellt. Der Schwerpunkt liegt auf der Phasenkontrastmikroskopie, die als diagnostisches Verfahren seit über 60 Jahren in der Frauenheilkunde etabliert ist und einen wesentlichen Bestandteil der gynäkologischen Untersuchung darstellt. Sie eignet sich zur Funktionsdiagnostik des Vaginalepithels, zur mikrobiologischen Diagnostik, zur Bestimmung von Morphologie und Motilität der Spermien und zur Harndiagnostik aus dem Nativpräparat vitaler Zellen.

3. 2. Grundlagen der Phasenkontrastmikroskopie

   Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

   Zusammenfassung

   Dargestellt werden nur die Grundlagen der Optik, die für das Verständnis der Phasenkontrastmikroskopie unbedingt erforderlich sind. Lichtwellen können durch mikroskopische Präparate in ihrer Amplitude oder in ihrer Phase beeinflusst werden, wodurch Amplitudenkontrast oder Phasenkontrast entsteht. Kontrast entsteht durch Interferenz verschiedenphasiger Lichtwellen nach dem Passieren durch das Objekt. Amplitudenkontrast ist mit dem Auge wahrnehmbar und wird verstärkt durch die Färbung des Objekts, Phasenkontrast dagegen nicht. Die Kontrastierung von ungefärbten Phasenobjekten erfordert den Eingriff in den Strahlengang des Mikroskops mittels Phasenkontrasttechnologie (positiver und negativer Phasenkontrast). Begleiterscheinung bei diesem Verfahren ist der Halo-Effekt, der bei besonders dünnen Präparaten am wenigsten ausgeprägt ist.

4. 3. Technologie der Phasenkontrastmikroskopie

   Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

   Zusammenfassung

   Ein Phasenkontrastmikroskop ist ein mit phasenkontrastmikroskopischen Bauteilen ergänztes Hellfeldmikroskop. Diese sind: ein höhenverstellbarer Kondensor mit verschieden großen ringförmigen Blenden, Phasenkontrastobjektive mit zu den Blenden passenden ringförmigen Phasenplatten in der hinteren Brennebene, eine starke und sehr helle Lichtquelle (Halogenlampe) und ein Hilfsmikroskop, das zur Zentrierung der Phasenringblenden des Kondensors dient. Durch einen Eingriff in den mikroskopischen Strahlengang im Bereich von Kondensor und Objektiv, bei dem nichtgebeugte und gebeugte Lichtstrahlen getrennt werden, entsteht das phasenkontrastmikroskopische Bild. Das Mikroskop wird vorab nach dem Köhlerschen Beleuchtungsprinzip optimal eingestellt, zunächst im Hellfeld, danach im Phasenkontrast. Nach Benutzung ist eine fachgerechte Reinigung des Geräts unerlässlich.

5. 4. Entnahme und Herstellung von Nativpräparaten

   Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

   Zusammenfassung

   Dargestellt wird die Probenentnahme und Aufarbeitung aus Vaginal- und Zervixepithel und aus Nativharn sowie die Herstellung von Harnsediment.

6. 5. Beurteilung der Zellen des Nativpräparats im Phasenkontrastmikroskop

   Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

   Zusammenfassung

   Ziel der Phasenkontrastmikroskopie ist die kontrastreiche Darstellung von dünnen, ungefärbten Präparaten mit der Möglichkeit der Lebendbeobachtung von Zellen und Zellstrukturen (Abb. 5.1).

7. 6. Normales vaginales Zellbild in den verschiedenen Lebensphasen der Frau

   Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

   Zusammenfassung

   Während der Kindheit zeigt der Vaginalabstrich ein unverändert gleiches Aussehen. Es besteht meist ein atrophisches Abstrichbild. Die Parabasalzellen weisen schmale Zytoplasmasäume auf und liegen zu großen Haufen zusammen. Die Abstrichbilder zeigen einen relativ saubereren Hintergrund ohne größere Leukozyten- und Bakterienbeimengungen (Sonek 1967).

8. 7. Funktionsdiagnostik des Vaginalepithels

   Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

   Zusammenfassung

   Mit der Phasenkontrastmikroskopie können vaginalzytologische Abstriche auch funktionell beurteilt werden. Die Untersuchungen am Nativpräparat beziehen sich dabei hauptsächlich auf die Bestimmung des vaginalen Reifungsindex (Proliferationsgrade 1–4 nach Schmitt) und die Erkennung intakter Epithelstrukturen. Das Ausmaß einer Vaginalepithelschädigung lässt sich im phasenkontrastmikroskopischen Bild ablesen. Es besteht auch häufig das Bild der atrophischen Kolpitis. Das vaginale Nativpräparat weist dann ein typisches atrophisches Zellbild mit einem Anstieg des Anteils parabasaler Plattenepithelzellen auf.

9. 8. Vaginalflora

   Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

   Zusammenfassung

   Die normale Scheidenflora der geschlechtsreifen Frau besteht aus Laktobazillen und transient bzw. kommensal vorkommenden anaeroben und aeroben Bakterien und Candida-Arten der Haut- und Darmflora. Ihre Zusammensetzung variiert in den verschiedenen Lebensphasen der Frau, äußere oder innere Einflüsse können zu einer Veränderung des normalen Scheidenmilieus führen. Zur Beurteilung einer Eu- oder Dysbiose dient eine Einteilung in Reinheitsgrade.

10. 9. Bakterien

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Die typische Vaginalflora besteht überwiegend aus verschiedenen Laktobazillenarten sowie aus fakultativ pathogenen aeroben und anaeroben Keimen der residenten und transienten Flora. Bakterien sind bei phasenkontrastmikroskopischer Betrachtung des Nativpräparats sehr häufig zu finden, doch eine exakte taxonomische Zuordnung ist i. Allg. nicht möglich.

11. 10. Laktobazillen

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Laktobazillen sind grampositive Stäbchen, die hauptsächlich fakultativ, aber auch strikt anaerob wachsen. Ihre morphologische Form kann auch kokkoid oder keulenförmig sein oder wie ein Faden aussehen. Im Nativpräparat ist die Laktobazillenflora in mehr oder minder großer Zahl relativ gleichmäßig verteilt. Lactobacillus-Arten sind entscheidend für die Integrität des vaginalen mikroökologischen Systems, indem sie das saure Milieu aufrechterhalten und den Urogenitaltrakt so vor der Besiedlung mit potenziell pathogenen Mikroorganismen schützen.

12. 11. Mischflora

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Die vaginale Mischflora besteht aus aeroben und anaeroben Keimen. Im phasenkontrastmikroskopischen Bild findet sich am häufigsten eine Mischflora aus Kokken und Stäbchenbakterien. Häufig ist die Laktobazillendominanz zugunsten der Populationsdichte anderer bakterieller Mikroorganismen verändert.

13. 12. Fluor genitalis

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Quellen des Fluor sind Vulva, Vagina Zervix, Corpus uteri und Tuben. Der Fluor vaginalis ist primär physiologisch und beinhaltet eine Vielzahl von Scheideninhaltsstoffen, Epithelzellen und Mikroorganismen. Seine Konsistenz kann sich als Zeichen einer gestörten Scheidenflora oder von Erkrankungen verändern. Meist ist ein verändertes Vaginalsekret auch begleitet von unangenehmer Geruchsbildung, Juckreiz, Schwellungen oder Rötungen sowie einem weißlichen Belag im Bereich der Vulva, des Introitus vaginae oder der Vagina. Bei zervikovaginalem Fluor kommen unter infektiologischem Aspekten bakterielle Vaginose, Trichomoniasis und Pilzinfektion sowie die Krankheitsbilder einer Kolpitis oder Zervizitis in Betracht.

14. 13. Bakterielle Vaginose

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Die bakterielle Vaginose ist die häufigste mikrobiologische Störung des Scheidenmilieus bei Frauen während der Geschlechtsreife. Sie ist ein klinisches Syndrom, das nicht allein durch einen speziellen Erreger ausgelöst wird, sondern sich entwickelt durch das Zusammenwirken verschiedener Erregergruppen, die in Assoziation zur bakteriellen Vaginose stehen (BVAB, bacterial vaginosis-associated bacteria). Die Vaginalflora weist dabei eine Verschiebung des Keimspektrums mit besonders hoher Populationsdichte von anaeroben Bakterien auf. Typisch ist eine verminderte Zahl von H₂O₂-produzierenden Laktobazillen im Gegensatz zum Normalzustand.

15. 14. Kandidose

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Die vulvovaginale Kandidose gehört zu den häufigsten genitalen Infektionskrankheiten. Sie wird durch Sprosspilze verursacht, von denen Candida albicans mit einem Anteil von ca. 80% der häufigste Erreger ist. Charakteristisch für die Sprosspilzarten im Vulvovaginalbereich ist ein Dimorphismus aus runden oder ovalen Sprosspilzzellen und fadenförmigen Pseudohyphen sowie die Bildung von Pseudomyzelien. Die Untersuchung des Nativpräparats unter dem Phasenkontrastmikroskop ist einfach und schnell durchführbar. Für die mikroskopische Diagnostik ist das charakteristische Erscheinungsbild von Sprosspilzzellen, Pseudohyphen und Pseudomyzel von Bedeutung.

16. 15. Parasiten

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Parasitische Organismen können beim Menschen zahlreiche Krankheiten auslösen, die abhängig davon, um welche Parasiten es sich handelt, sehr unterschiedlich sind. Bei Infektionen im unteren Genitalbereich und perianal spielen Trichomonas vaginalis, Oxyuren und Spulwürmer eine Rolle. Das akute Stadium einer Trichomonadeninfektion ist im mikroskopischen Bild mittels Phasenkontrast gut zu erfassen. Bei Oxyurenbefall lassen sich im Abklatschpräparat die typischen Wurmeier in einer Gruppenkonfiguration kontrastreich identifizieren, häufig sind auch Bewegungen der Larven zu beobachten. Ein Spulwurmbefall ist durch den mikroskopischen Nachweis der Eier im Stuhl leicht zu erkennen.

17. 16. Sperma

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Sperma besteht aus einigen Millionen Spermien pro Milliliter, zellulären Bestandteilen der Hodenkanälchen und zum überwiegenden Teil aus dem Sekret der akzessorischen Geschlechtsdrüsen, dem Seminalplasma. Ein Spermium ist etwa 60 µm lang und setzt sich aus Kopf, Mittelstück und Schwanz zusammen. Das Spermiogramm wird nach laboranalytischer und mikroskopischer Analyse des Ejakulats erstellt und dient der Feststellung der männlichen Zeugungsfähigkeit. Die mikroskopische Spermiendiagnostik untersucht insbesondere Konzentration, Motilität und Morphologie der Spermien. WHO-Referenzwerte dienen der vergleichbaren und standardisierten Beurteilung von Spermiogrammen.

18. 17. Kolpitis

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Eines der häufigsten Krankheitsbilder in der frauenärztlichen Praxis ist die Kolpitis, eine Entzündung im Bereich der Vagina, die häufig auch mit entzündlichen Veränderungen der Vulva (Vulvovaginitis) einhergeht. Sie wird ausgelöst durch polymikrobielle Erreger (Bakterien, Pilze, Parasiten oder Viren) sowie durch eine Vielzahl von Faktoren, die zu einer Störung des Schutzmechanismus an der Scheidenwand führen, und kann akut oder chronisch auftreten. Im phasenkontrastmikroskopischen Bild findet sich bei der Kolpitis ein entzündliches Zellbild mit massenhaft Leukozyten und Bakterien einer Mischflora. Eine Laktobazillenflora fehlt ganz oder ist nur spärlich vertreten. Im Präparat sind keine clue cells nachweisbar.

19. 18. Zervizitis

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Zu den häufigsten Infektionserregern bei einer Zervizitis gehören Chlamydien, Gonokokken, Herpes-simplex-Viren und humane Papillomviren, manchmal finden sich auch Staphylokokken, A-Streptokokken, Ureaplasmen und Mykoplasmen. Ebenso können Fremdkörper (Reste von Tampons oder Reste von Pessaren) zur Entzündung der Zervix führen. Chemische und mechanische Irritationen begünstigen die Entstehung der Zervixinfektion. Bei der phasenkontrastmikroskopischen Untersuchung von Zervixabstrichen zum Erregernachweis werden zwar viele spezifische Erreger nicht erfasst, aber der mukopurulente Fluor cervicalis, der reichlich Leukozyten enthält, und eine vermehrte Bakterienpopulationsdichte, die sich aber nicht weiter differenzieren lässt, sind im Nativpräparat deutlich erkennbar.

20. 19. Adnexitis

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Die Adnexitis umfasst ein Spektrum von entzündlichen Erkrankungen der Tube, ggf. des Ovars und des pelvinen Peritoneums der Frau. Meist handelt es sich um eine aszendierende, seltener um eine deszendierende oder postoperative Infektion. Die Erreger sind Keime der vaginalen Mischflora, wie sie bei einer bakteriellen Vaginose unter der Dominanz von Anaerobiern auftreten, zudem finden sich spezifische sexuell übertragene Erreger wie Chlamydia trachomatis oder Gonokokken. Der Nachweis einer Adnexitis ist aus dem Nativpräparat mittels Phasenkontrastmikroskopie allein nicht möglich, lediglich ist eine relative Erhöhung der Populationsdichte einer Mischflora im Zervikalsekret erkennbar.

21. 20. Harnwegsinfektionen

    Gerd Neumann, Axel Schäfer, Werner Mendling

    Zusammenfassung

    Harnwegsinfektionen zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen, die akut, rezidivierend und persistierend verlaufen können. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, weil Frauen im Gegensatz zu Männern nur eine kurze Urethra haben, die in der Nähe von Vagina und Perianalregion mündet. Krankheitserreger können dadurch sehr viel leichter in die Blase vordringen. Häufigster Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen ist Escherichia coli, gefolgt von Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae und Proteus mirabilis. Goldstandard zur Diagnose einer Harnwegsinfektion ist bei entsprechender Anamnese und typischen Beschwerden die Urinanalyse mit quantitativer Urinkultur. Die mikroskopische Harnuntersuchung beurteilt den frischen nativen Harn und das Harnsediment. Phasenkontrastmikroskopisch finden sich im Urinsediment in erster Linie Leukozyten, Erythrozyten und Epithelzellen sowie Zylinder und Kristalle, außerdem massenhaft Bakterien. Eine weitere Bakteriendifferenzierung ist allerdings nicht möglich.

22. Backmatter