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03.08.2017 | Sonderbericht | Onlineartikel | Bionorica SE

Rationales Management von Patienten mit Atemwegsinfektionen

Phytos first!

Autor:
Philipp Grätzel von Grätz

Der frühzeitige und oft nicht indizierte Einsatz von Antibiotika bei unkomplizierten akuten Atemwegsinfektionen entspricht nicht dem evidenzbasierten Management dieser meist viral bedingten Infekte. Wer hier rational und leitliniengerecht behandeln möchte, nutzt Antibiotika nur als Eskalation sowie bei Risikopatienten bzw. beim Vorliegen erkrankungsspezifischer Warnzeichen. Als wirksame Erstlinientherapie empfehlen Leitlinien zu verschiedenen Atemwegsindikationen explizit Phytotherapeutika.

Evidenzbasierte Phytotherapeutika werden mittlerweile in vielen Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit akuten Atemwegsinfektionen empfohlen. Was sich dabei zunehmend herauskristallisiert, ist ein Konsens für ein rationales Management, bei dem die Symptomkontrolle als Initialtherapie im Vordergrund steht. Dies gilt u. a. für die akute Rhinosinusitis, die akute Bronchitis, aber auch für die Pharyngitis. „Dieser Trend kommt mir sehr entgegen. Denn als Allgemeinmediziner, der sich intensiv mit dem Thema Antibiotikaresistenzen beschäftigt, sind mir auch die Schäden bekannt, die Antibiotika anrichten können“, betonte Dr. Heinz-Jürgen Träger, Bad Mergentheim. Ein zentraler Bestandteil des rationalen Managements von Atemwegsinfektionen sind dabei Phytotherapeutika, die dank multimodaler Wirkweise gleichzeitig Symptome lindern, also z. B. den Schleim lösen und die Entzündung eindämmen, und zudem ursächlich gegen die Erreger vorgehen können. Antibiotika werden in diesen Situationen lediglich als Eskalation genutzt, wenn eindeutige Hinweise auf bakterielle Infektionen bestehen, die sich z. B. anhand infektiologischer Diagnostiken erkennen lassen. Eine primäre Antibiotikatherapie ist auch indiziert, wenn genau definierte Risikokonstellationen vorliegen. 

Neben diesem antibiotikasparenden Patientenmanagement lässt sich auch mit geeigneten präventiven Maßnahmen wie Verhaltensregeln oder Impfungen der unnötige Einsatz von Antibiotika vermeiden bzw. einer Resistenzentwicklung vorbeugen. Für alle Maßnahmen gilt: Eine gelungene, patientenorientierte Kommunikation unterstützt dieses rationale Management von Atemwegsinfektionen (Abb. 1).

Leitlinienstandard bei Rhinosinusitis: definierte Extraktkombination

Die in diesem Jahr publizierte S2k-Leitlinie Rhinosinusitis von DGHNO (Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf und Hals-Chirurgie) und DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) [1] ist für diesen Paradigmenwechsel nach Auffassung von Prof. Dr. Dr. André Gessner, Regensburg, ein augenscheinliches Beispiel: „Die neue Leitlinie empfiehlt bei der akuten Rhinosinusitis Antibiotika nur noch in ganz wenigen Ausnahmesituationen“, so der Mikrobiologe. „Sie betont die Bedeutung der primär symptomorientierten Therapie, und sie nennt explizit evidenzbasierte Phytotherapeutika, die bei der akuten Rhinosinusitis eingesetzt werden können.“ 

So heißt es bereits in der Zusammenfassung der Leitlinie, dass bei einer akuten Rhinosinusitis (ARS) sowie bei der akuten Exazerbation einer rezidivierenden ARS „in der Regel keine Antibiotika gegeben werden“. Ebenfalls erwähnt wird die Diagnostik per CRP (C-reaktives Protein) und/oder BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit), die bei Patienten „mit starken oder sehr starken Schmerzen […] durchgeführt werden [kann], um die Indikationsstellung zur Antibiotikatherapie zu rechtfertigen“. 

Bezüglich der Phytotherapie empfiehlt die Leitlinie mit starkem Konsens (6 von 6 Stimmen) u. a. eine Behandlung mit dem patentierten Mischextrakt aus Ampferkraut, gelbem Enzian, Holunder, Eisenkraut und Schlüsselblume (BNO 1016, Sinupret® extract, zum Fachpflichttext). Die Empfehlung für BNO 1016 basiert auf der guten Evidenzlage: Es existieren zwei nach EPOS (European Position Paper)-Guidelines randomisierte Studien mit insgesamt 600 Patienten. Hier kam es „zu klinisch signifikanter Symptomlinderung mit Heilungsbeschleunigung [sowie] […] zu einer klinisch relevanten Verbesserung gegenüber Placebo im krankheitsspezifischen Major Symptom Score (primärer Endpunkt) von 1,7 Score-Punkten“, so der Leitlinientext [1].

Antibiotika einsparen, Darmflora schützen

Bei akuten Atemwegsinfektionen sollten Antibiotika möglichst sparsam eingesetzt werden. Dabei gilt es nicht nur, ein weiteres Zuspitzen der Resistenzsituation zu vermeiden, sondern es geht auch darum, das Risiko für Nebenwirkungen wie Durchfall oder eine Pilzinfektion für den Patienten gering zu halten. Heute ist zudem bekannt, dass Antibiotika auch Verschiebungen im Mikrobiom verursachen.

„Jedes Antibiotikum, das wir verschreiben, verschiebt das Mikrobiom im gesamten Organismus“, betonte Gessner. Phytotherapeutika dagegen verändern das Mikrobiom nicht. In einer noch nicht publizierten, experimentellen Studie haben die Regensburger Wissenschaftler 40 Mäusen entweder menschentypische Antibiotika (Moxifloxacin oder Amoxicillin/Clavulansäure) mit Wasser oder mit einem leitliniengerechten Phytotherapeutikum in humaner Äquivalenzdosierung oder zehnfacher Überdosierung gefüttert. Eine Kontrollgruppe erhielt nur Wasser. Die Darmflora der Tiere wurde vorher, nachher und mit einem zeitlichen Abstand von drei Monaten untersucht.

Das Ergebnis ist: In der Mikrobiomanalyse per Next Generation Sequencing gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Phytotherapiegruppen, unabhängig von der Dosierung, und der Gruppe, die nur Wasser bekommen hatte. „Die Antibiotika dagegen, und hier vor allem Amoxicillin/Clavulansäure, veränderten das Mikrobiom sehr stark“, so Gessner. Dies war unmittelbar nach Therapieende, aber auch noch in der Follow-up-Untersuchung nach drei Monaten sichtbar. „Phytotherapeutika verändern das Mikrobiom nicht. Das ist ein weiteres Argument, dass man als Arzt auch Patienten gegenüber verwenden kann, wenn es darum geht, zu erklären, warum kein Antibiotikum verordnet wird“, betonte der Mikrobiologe.

Akute Bronchitis: Phytotherapie first

Auch die S3-Leitlinie „Akuter und chronischer Husten, Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten“ der DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) [2] und die S3-Leitlinie Husten der DEGAM [3] empfehlen konkrete Extraktkombinationen, in diesem Fall aus Thymian und Efeu (z. B. Bronchipret®, zum Fachpflichttext). Wie bei der Leitlinie Rhinosinusitis wird die explizite Empfehlung mit randomisierten Studien begründet. Antibiotika werden erst für den späteren Therapieverlauf vorgesehen. Die DEGAM-Leitlinie empfiehlt mit Evidenzlevel Ia und Empfehlungsstärke A: „Eine unkomplizierte Bronchitis soll nicht mit Antibiotika behandelt werden.“ Ähnlich eindeutig ist auch die DGP-Leitlinie bezüglich akuter Bronchitis: „Akute Bronchitiden bei ansonsten gesunden Personen sind in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle primär viraler Natur. […] Die Verordnung eines Antibiotikums […] ist ein häufiger Fehler, der in der Praxis bei der Behandlung des Hustens auftritt.“

Phytotherapeutika sind nicht austauschbar

Anders als bei anderen Medikamenten werden in Leitlinien z. B. zur Rhinosinusitis oder zum Husten nicht nur die jeweiligen Bestandteile von Phytotherapeutika, sondern spezielle Extrakte bzw. definierte Extraktkombinationen empfohlen. Grund dafür ist, dass Phytopharmaka nicht wie chemisch-synthetische Präparate aus meist nur einem einzelnen Wirkstoff bestehen, sondern natürliche Vielstoffgemische darstellen und dadurch stets „Unikate“ sind. Deshalb können sie nicht durch ein anderes Präparat ersetzt werden – selbst dann nicht, wenn die gleichen Pflanzen bzw. die gleichen Pflanzenkombinationen für die Herstellung dieses Präparates genutzt wurden. 

Neben Faktoren, die die Pflanze selbst betreffen, also z. B. die Herkunft der pflanzlichen Ausgangsmaterialien, die klimatischen Bedingungen oder die Bodenbeschaffenheit, beeinflusst auch der Herstellungsprozess selbst, also u. a. das verwendete Auszugsmittel, ein spezielles Extraktionsverfahren usw. maßgeblich das Endprodukt und dessen Qualität – und damit letztendlich auch die Ergebnisse von Studien, die mit diesem Präparat durchgeführt wurden. Deshalb gelten sowohl Daten zur pharmakologischen Wirkung als auch zur klinischen Effektivität ausschließlich für das Produkt, mit dem die jeweilige Studie durchgeführt wurde. D. h. die Daten sind nicht auf andere Präparate übertragbar – selbst bei vergleichbarer Zusammensetzung.

„Thymian ist eben nicht gleich Thymian“, betonte Dr. Katja Linke, Viernheim. „Als Ärztin möchte ich, dass die Wirksamkeit der Phytotherapeutika durch Studienergebnisse belegt ist. Nur evidenzbasierte Phytotherapeutika werden in Leitlinien verankert!“


Welche Antibiotika werden in Leitlinien empfohlen?

Der Einsatz von Antibiotika gilt in den Leitlinien der ARS und des Hustens bzw. der akuten Bronchitis als Eskalation. In der Leitlinie Rhinosinusitis wird betont, dass eine Antibiotikatherapie erwogen werden sollte bei starken Kopfschmerzen, Gesichtsschwellungen oder Lethargie. Sie kann empfohlen werden bei starken/sehr starken Schmerzen mit erhöhten Entzündungswerten, und sie kann erwogen werden bei starken Beschwerden und/oder Verstärkung der Beschwerden im Laufe der Erkrankung und/oder Fieber >38,5 °C. Als Mittel der ersten Wahl werden Amoxicillin (3 × 500 mg/d) bzw. Cephalosporine (Cefuroxim [2 × 250 mg/d]) genannt. Als zweite Wahl gelten Makrolide, z. B. Azithromycin (500 mg/d) oder Amoxicillin + Clavulansäure oder Doxycyclin oder Co-Trimoxazol. Ggf. können andere Antibiotika entsprechend regionalen Resistenzmustern eingesetzt werden [1]. 

Bei Patienten mit akuter Bronchitis werden Antibiotika verordnet, wenn der Verdacht besteht, dass sich sekundär eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ausgebildet haben könnte. In diesem Fall empfiehlt die DEGAMLeitlinie bei Patienten ohne Risikofaktoren hoch dosiertes Aminopenicillin, alternativ Doxycyclin oder ein Makrolid. In der DGP-Leitlinie zur CAP wird betont, dass jede kalkulierte Therapie Streptococcus pneumoniae, also Pneumokokken, die häufigsten Erreger einer CAP, umfassen müsse. Penicillin-resistente Pneumokokken seien in Deutschland weiterhin ausgesprochen selten, sodass diese Antibiotikaklasse gut eingesetzt werden könne. Mittel der Wahl sei Amoxicillin. Nur bei Unverträglichkeit oder Allergie sollten Fluorochinolone, hier in erster Linie Moxifloxacin oder Levofloxacin, genutzt werden. Auch Makrolide sind eine Option – wenn auch aufgrund verhältnismäßig hoher Resistenzraten von nachgelagerter Bedeutung. Die Makrolidresistenzen seien jedoch seit Einführung der Pneumokokken-Konjugatvakzine bei Kindern rückläufig, so die Leitlinie [4].

Impressum

Mit freundlicher Unterstützung der Bionorica SE, Neumarkt
Broschüre „Atemwegsinfektionen – Strategien zur Antibiotikaminimierung“ aufgelegt auf CME 10/2017.
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Ulrike Hafner
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Redaktion: Ann Köbler

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Literatur

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