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03.08.2017 | Sonderbericht | Onlineartikel | Bionorica SE

Neue Leitlinienempfehlungen

Phytotherapie bei akuter Rhinosinusitis

Autor:
Philipp Grätzel von Grätz

In der neuen deutschen Leitlinie zur akuten Rhinosinusitis wird mit der 5-Pflanzen-Kombination auf Extraktbasis BNO 1016 eine Phytotherapie empfohlen, die ihre Wirksamkeit in randomisierten Studien belegt hat, und deren multimodale Wirkung von zahlreichen pharmakologischen Studien untermauert wird. Antibiotika bleiben einigen wenigen Risikopatienten vorbehalten.

Für die Behandlung von Patienten mit akuter Rhinosinusitis (ARS) steht seit 2012 die hoch konzentrierte 5-Pflanzen-Kombination aus Schlüsselblumenblüten, Ampferkraut, Enzianwurzel, Holunderblüten und Eisenkraut (BNO 1016, Sinupret® extract, zum Fachpflichttext) zur Verfügung. Von Sinupret® forte (zum Fachpflichttext) unterscheidet sich diese extraktbasierte Form der 5-Pflanzen-Kombination durch eine vierfach höhere Konzentration* der eingesetzten Pflanzenmenge. Aufgrund seiner soliden Evidenzlage wurde BNO 1016 kürzlich in die Leitlinie Rhinosinusitis aufgenommen.

In der im Frühjahr 2017 aktualisierten S2k- Leitlinie Rhinosinusitis wird der Einsatz von BNO 1016 mit hohem Konsens empfohlen [1]. Für Prof. Dr. Claus Bachert, Krefeld und Universität Gent, ist das leicht erklärbar: „Die neue Leitlinie verweist auf zwei nach den europäischen EPOS-Guidelines durchgeführte State-of-the-Art-Studien mit großen Patientenzahlen. In diesen Studien wurde BNO 1016 als Monopräparat gegenüber Placebo getestet und eine klinisch relevante Verbesserung durch das Phytotherapeutikum nachgewiesen. Daher war der Konsens zur Empfehlung auch eindeutig. An der Wirksamkeit in der Indikation ‚akute Rhinosinusitis‘ kann es keinen Zweifel geben.“

Multimodale Wirkung von BNO 1016 klinisch und pharmakologisch belegt

In der doppelblinden Zulassungsstudie wurden 386 ARS-Patienten 14 Tage lang entweder mit BNO 1016 oder mit Placebo behandelt. Primärer Endpunkt war der aus fünf Hauptsymptomen der ARS zusammengesetzte Major Symptom Score (MSS): Kopfschmerz, Gesichtsschmerz, anteriore und posteriore Rhinorrhoe sowie nasale Kongestion. Der MSS nahm über den Studienzeitraum hinweg im Vergleich zu Placebo deutlich stärker ab: von 9,7 auf 2,4 Punkte, verglichen mit 3,4 Punkten in der Placebogruppe [2]. „Für die Patienten bedeutet das eine Verkürzung der Krankheitsdauer um etwa vier Tage. Das ist klinisch relevant“, so Bachert. 

Diese Ergebnisse wurden in einer kombinierten Auswertung dieser und einer weiteren randomisierten Studie für ein größeres Patientenkollektiv bestätigt [3]. Durch die Behandlung mit BNO 1016 gab es bei allen Einzelkomponenten des MSS einen zeitlichen Genesungsvorteil. Besonders deutlich war dieser Effekt beim Druckkopfschmerz, hier konnte ein Vorsprung um zwei Tage nach einer Woche Therapie gezeigt werden (Abb. 1) [4]. Für BNO 1016 spricht laut Bachert außerdem, dass es die verschiedenen Symptome einer ARS adressieren kann. In Modellen wurden z. B. sekretolytische, antientzündliche sowie antivirale Effekte demonstriert, etwa eine dosisabhängige Hemmung des entzündungsfördernden Botenstoffs Prostaglandin E2 sowie eine dosisabhängige Steigerung der transepithelialen Chloridsekretion und damit der mukoziliären Clearance. Ursächlich dafür sind u. a. Bioflavonoide, die im Trockenextrakt von BNO 1016 stark angereichert sind [5–8].

Praxisleitfaden: wann Phytotherapeutika, wann Antibiotika einsetzen?

Obwohl in mehr als 90 % der ARS-Fälle Viren und nicht Bakterien als infektiöses Agens verantwortlich sind, stellt sich in der Praxis dennoch häufig die Frage nach der Verordnung eines Antibiotikums. Im Rahmen eines Expertenworkshops wurde dazu ein praxisnaher Leitfaden entwickelt. Ziel dieses Leitfadens ist es, dem Patienten eine geeignete und rational begründbare Therapie zur Verfügung zu stellen und gleichzeitig eine nicht notwendige Antibiotikatherapie zu vermeiden. Der Praxisleitfaden beschreibt eine Stufentherapie, bei der die auf Grünem Rezept verordnete Phytotherapie sowohl als Initialtherapie eingesetzt wird als auch als Basis- bzw. Begleittherapie, falls die Behandlung mit einem Antibiotikum erforderlich sein sollte bzw. falls die Behandlung in diese Richtung eskaliert werden muss (Abb. 2) [9].

Leitlinie: Antibiotikatherapie bei ARS nur in Ausnahmefällen empfohlen

Auch die Therapieeskalation steht im Einklang mit der neuen Rhinosinusitis-Leitlinie, in der betont wird, dass eine Antibiotikatherapie bei der ARS die Ausnahme sein sollte. Genannt werden drei evidenzbasierte Indikationen für eine Antibiotikatherapie: 

  • Nachweis von Sekretspiegeln oder totaler Sinusverschattung durch eine Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen, 
  • starke Schmerzen und ein Wert des C-reaktiven Proteins (CRP) von >10 mg/l und/oder eine Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) von >10 mm/h bei Männern bzw. >20 mm/h bei Frauen,
  • Nachweis von Pneumokokken, Haemophilus influenzae oder Moraxella spp. im Nasenabstrich [1].

Im Praxisalltag helfen diese Kriterien oft nur bedingt weiter, denn CT und Nasenabstrich sind bei ARS unüblich. Bachert empfiehlt, eine Antibiotikagabe v. a. auf Patienten mit starken Stirnhöhlenschmerzen, mit Fieber oder auf Patienten mit Komplikationen zu beschränken: „Dann ist das Antibiotikum aber auch konsequent einzunehmen, um Resistenzen vorzubeugen.“

Frühzeitig mit der Behandlung beginnen

Phytotherapeutika wie BNO 1016 sind für Bachert sowohl als Monotherapie indiziert als auch bei notwendiger Therapieeskalation in der Kombination mit einem Antibiotikum. Um einen optimalen Effekt zu erzielen, empfiehlt Bachert, die Behandlung mit der 5-Pflanzen-Kombination auf Extraktbasis möglichst frühzeitig zu beginnen: „Ein Schnupfen beginnt in der Regel im Nasenrachen, dann sind Nase und Nasennebenhöhlen betroffen. Die Patienten bemerken in der Regel früh, wenn sich ein Schnupfen ankündigt. Wer nach 24 Stunden immer noch das Gefühl hat, eine Rhinosinusitis zu bekommen, sollte mit der Behandlung mit einem Phytotherapeutikum beginnen.“

Leitliniengerechtes Management der akuten Rhinosinusitis

 Eine routinemäßige Bildgebung ist nicht indiziert.

  • Primär symptomorientierte Therapie: Phytotherapeutika und ggf. Dekongestiva und Schmerzmittel stehen im Vordergrund. Spülungen mit Kochsalzlösungen sowie Inhalationen können zusätzlich unterstützen.
  • BNO 1016 wird im starken Konsens empfohlen mit Verweis auf eine Heilungsbeschleunigung.
  • Bei starken oder sehr starken Schmerzen kann eine CRP (C-reaktives Protein)-/ BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)-Bestimmung helfen, um die Indikation für ein Antibiotikum zu stellen.
  • Mittel der ersten Wahl bei nötiger Antibiose ist Amoxicillin 3 × 500 mg/d oder Cefuroxim 2 × 250 mg/d über sieben bis zehn Tage.


*Eine vierfache Konzentration ist nicht gleichzusetzen mit der vierfachen Wirksamkeit. Die vierfache Konzentration bezieht sich auf Ø 720 mg eingesetzte Pflanzenmischung in Sinupret® extract (entspricht 160 mg Trockenextrakt) im Vergleich zu 156 mg Pflanzenmischung in Sinupret® forte, bzw. auf die die sekretolytische bzw. antientzündliche Eigenschaft mitbestimmenden Bioflavonoide.

Impressum

Mit freundlicher Unterstützung der Bionorica SE, Neumarkt
Broschüre „Atemwegsinfektionen – Strategien zur Antibiotikaminimierung“ aufgelegt auf CME 10/2017.
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Literatur

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