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Der orale Lichen planus (OLP) ist eine häufige, chronisch verlaufende Mukodermatose, deren Ätiologie nicht bekannt ist. Effloreszenzen können auf der Haut, der oralen Mukosa und im Genitalbereich auftreten. In der Mundhöhle führen Effloreszenzen zu asymptomatischen oder symptomatischen Schleimhautveränderungen. Die Therapie des OLP erfolgt häufig über topische Kortikosteroidgaben, nur bei schweren Verläufen werden systemische Medikamente eingesetzt. Dies sollte i. d. R. in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Dermatologen geschehen. Da der OLP als Risikofaktor für eine maligne Entartung angesehen wird, sollte ein regelmäßiger Recall erfolgen, wobei die Nachsorgefrequenz in der Regel individuell entsprechend den Befunden und der Symptomatik angepasst wird.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Der Lichen planus (syn. Knötchenflechte, Lichen ruber in der oralen Form: oraler Lichen planus, OLP) ist eine häufige, chronisch-entzündliche, mukokutane Erkrankung, die die Haut und auch die Schleimhäute, besonders die orale und genitale Mukosa, befallen kann. Der Lichen ist mit einer Prävalenz von 1–2 % der adulten Bevölkerung eine der häufigsten Mukodermatosen und wird mehr bei Frauen als bei Männern angetroffen [1‐4]. Typischerweise wird ein OLP erst ab dem 40. Lebensjahr diagnostiziert und kommt in Europa häufiger vor als in der restlichen Welt [5]. Kinder können auch betroffen sein, was aber eher ungewöhnlich ist und selten beobachtet wird [6].
Klinische Präsentation
Die meisten Patienten weisen multiple OLP-Läsionen auf, mit bevorzugter Lokalisation an den Wangen, gefolgt von der Gingiva und der Zunge [7]. Ungefähr drei Viertel der Patienten müssen infolge von Beschwerden (Schmerzen v. a. in Form eines Brennens) während der Verlaufsperiode einmal medikamentös behandelt werden. Dermatologisch manifestiert sich der Lichen ruber bevorzugt an Hand- und Fußgelenken, Streckseiten der Unterschenkel und an der Sakralregion. Der Lichen kann auch zu pathologischen Veränderungen der Hautanhangsgebilde führen. Beim Lichen ruber planopilaris sind die Haarfollikel des Kapillitiums und/oder des Integumentums, v. a. an den großen Gelenkbeugen, und am oberen Stamm befallen. Im Kapillitium kommt es in der Folge zu einer vernarbenden Alopezie [8]. Ein Nagelbefall ist beim Lichen ruber nicht selten anzutreffen, manchmal sogar als isolierter Befall ([9]; Abb. 1).
Abb. 1
Befall der Fingernägel bei einer 73-jährigen Patientin mit bekanntem Lichen ruber mit Ausbildung von Dellen, Rissen und vermehrter Brüchigkeit der Nägel. a Daumen rechts, b Zeigefinger links
Andreasen schlug 1968 eine Einteilung des OLP in sechs verschiedene klinische Formen vor, die auch heute noch überwiegend so im klinischen Alltag gebraucht wird [10, 11]:
1.
Retikulärer Typ mit den typischen Wickham-Streifen (Abb. 2)
2.
Papulärer Typ mit kleinen, weißen Papeln (auch als Frühstadium der retikulären Form angesehen; Abb. 3 und 4)
3.
Plaqueartiger Typ mit flächenhaften weißen, nicht abwischbaren Läsionen (Abb. 5)
4.
Atrophischer Typ mit typischer Ausdünnung des Epithels, wodurch neben weißlichen Läsionen zusätzlich teils auch großflächige, rötliche Areale vorhanden sind (Abb. 6)
5.
Ulzerativer Typ mit fibrinbelegten Ulzerationen im Zentrum der Läsion (Abb. 7 und 8)
6.
Bullöser Typ mit fragilen Bläschen, die i. d. R. rasch platzen (Abb. 9).
Die bevorzugte Lokalisation des OLP ist an den Wangen; seltener sind die Gingiva, die Zunge, der Gaumen oder die Lippen befallen. In der Regel stellen sich Patienten mit diversen Läsionstypen gleichzeitig vor, beispielsweise retikulo-atrophisch-erosiven Läsionen, die unterschiedliche Aktivitätszeichen und Stadien der Erkrankung reflektieren. Therapeutisch wird zur Vereinfachung auch oft eine der Klassifikation des OLP in zwei objektive, klinisch einfach fassbare Formen – hyperkeratinisiert (umfasst dann die retikulären, plaqueartigen, papulären OLP-Typen) und erosiv (ulzerativ, bullös, atrophisch) – und in zwei subjektive Formen – symptomatisch und asymptomatisch – verwendet.
Abb. 2
Typische, eher dezent ausgeprägte weißliche, retikuläre Streifen an den Wangen beidseits (Wickham-Streifen, retikulärer Typ) bei einer 58-jährigen Patienten mit bekanntem oralen Lichen planus. a Wange rechts, b Wange links
An den Wangen beidseits imponieren bei einer 63-jährigen Patientin eher dezent ausgeprägte retikuläre, weiße Streifen (Wickham-Streifen, retikulärer Typ) und weiße Papeln (papulärer Typ, wahrscheinlich als Vorstufe eines retikulären oralen Lichen planus), die teils konfluieren. a Wange rechts, b Wange links. Die Patientin ist subjektiv beschwerdefrei
An den Wangen beidseits imponieren bei einer 77-jährigen Patientin deutlich ausgeprägte retikuläre, weiße Streifen (Wickham-Streifen, retikulärer Typ) und weiße Papeln (papulärer Typ, wahrscheinlich als Vorstufe eins retikulären oralen Lichen planus), die konfluieren und sich auszubreiten scheinen. a Wange rechts, b Wange links. Die Patientin ist subjektiv beschwerdefrei, spürt aber eine Rauigkeit an den Wangen
Typischer plaqueartiger Lichen-Typ mit Befall der Zunge in unterschiedlicher Ausprägung bei einer 73-jährigen Patientin (a) und einem 67-jährigen Patienten (b). Die Zungenoberfläche wirkt weißlich atrophisch, gegen die Zungenränder sind teils auch dezente weißlich-retikuläre Effloreszenzen zu erkennen
Atrophische Form eines oralen Lichen planus (OLP) an der bukkalen keratinisierten Gingiva v. a. im Oberkiefer bei einer 75-jährigen Patientin. Neben den roten Zonen sind auch sehr dezente weiße, teils retikuläre Effloreszenzen erkennbar. Mitunter klagen die betroffenen Patienten bei diesem OLP-Typ über ein Brennen an den betroffenen Mukosaregionen
Ulzerativer Typ eines oralen Lichen planus (OLP) bei einer 56-jährigen Patientin: An der rechten Wange (a) sind deutlich weiße Striae (retikulärer OLP-Typ) erkennbar, das erosiv-ulzerative Areal ist hier eher klein. An der linken Wange (b) imponiert eine ausgedehnte, teils mit Fibrin belegte erosiv-ulzerative Zone. Die ulzerative OLP-Form ist i. d. R. symptomatisch (Brennen)
Ulzerativer Typ eines oralen Lichen planus (OLP) mit großflächiger, fibrinbelegter Ulzeration am linken Zungenrand bei einer 82-jährigen Patientin mit bekanntem OLP. Am linken Zungenrand zeigen sich auch weißliche flächige und weißliche retikuläre Zeichnungen der Mukosa. Diese OLP-Form ist auch differenzialdiagnostisch relevant (Ausschluss von Dysplasien bzw. eines schon etablierten Plattenepithelkarzinoms)
Der bullöse Typ eines oralen Lichen planus (OLP) ist eher selten klinisch anzutreffen, da die Bläschen rasch platzen und in mit Fibrin belegte Ulzerationen übergehen. Hier imponiert eine geplatzte Blase bei einer 61-jährigen Patientin mit bekanntem OLP an der keratinisierten Gingiva im Frontzahnbereich des Unterkiefers bukkal. Diese OLP-Form ist i. d. R. symptomatisch und auch differenzialdiagnostisch relevant (Ausschluss von Mukodermatosen, v. a. des Schleimhautpemphigoids)
Die Ätiologie des OLP und die genauen Ursachen der mukokutanen Manifestationen sind bis heute nicht wirklich bekannt, wobei eine Störung der zellvermittelten Immunreaktion in der Pathogenese des Lichen planus eine wichtige Rolle zu spielen scheint. So wurden bei erosiven und ulzerativen Formen des OLP verschiedene Zellen wie CD4- und CD8-positive T‑Zellen, natürliche Killerzellen, Mastzellen oder plasmazytoide dendritische Zellen beschrieben [12]. Dementsprechend imponiert das histopathologische Erscheinungsbild durch ein dichtes subepitheliales, bandförmiges lymphozytäres Infiltrat, das vorwiegend aus T‑Zellen besteht. Zu erkennen sind zudem eine erhöhte Anzahl von intraepithelialen Lymphozyten und der Zerfall von basalen Keratinozyten, die sich zu Kolloidkörperchen formieren (auch als „Civatte bodies“ bekannt), die sich typischerweise im Epithel oder in der Basalmembranzone befinden [13].
Problematik der Diagnosestellung
Die Diagnose des OLP erfolgt i. d. R. klinisch und histopathologisch [14]. Ein ausgeprägter retikulärer OLP mit symmetrischem Befall der Mundhöhlenschleimhaut und simultan manifesten kutanen Effloreszenzen kann durchaus pathognomonisch sein, dennoch empfiehlt sich eine Biopsie aus der oralen Mukosa zur histopathologischen Diagnosesicherung und zum Ausschluss etwaiger Epitheldysplasien.
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Differenzialdiagnostisch kommen v. a. lichenoide Veränderungen, orale Leukoplakien, der Lupus erythematodes und das ganze Spektrum der autoimmunen blasenbildenden Erkrankungen in Betracht. Bei den bullösen Systemerkrankungen sollte in erster Linie an den Pemphigus vulgaris und bei atrophischen (erythematösen) Effloreszenzen der keratinisierten Gingiva an das Schleimhautpemphigoid (Abb. 10) gedacht werden. Bei unklaren Fällen und besonders auch, um andere autoimmun bedingte bullöse Erkrankungen auszuschließen, empfiehlt sich die Durchführung einer direkten und indirekten Immunfluoreszenz und die Bestimmung von Autoantikörpern mittels ELISA (z. B. Desmoglein 3 oder BP180/BPAG2).
Abb. 10
Hämorrhagische Blasenbildung an der keratinisierten Gingiva im Unterkiefer einer 79-jährigen Patientin mit bekanntem Schleimhautpemphigoid. Teils erscheint die Gingiva v. a. im Oberkiefer auch lichenoid. Die Blasen können spontan auftreten oder auch diagnostisch vom Kliniker mittels Reibung oder durch den Luftbläserdruck provoziert werden (positives Nikolski-Zeichen)
Die orale lichenoide Läsion (OLL) zeigt klinisch und histopathologisch ähnliche Merkmale wie der OLP, unterscheidet sich aber insofern, als i. d. R. ein möglicher ätiologischer Faktor (z. B. Medikamente, Materialien) identifizierbar ist. Materialassoziierte OLL kommen oft als Einzelläsion bzw. Kontaktläsionen zu zahnärztlichen Rekonstruktionen bzw. Füllungsmaterialen vor (Abb. 11). Allogene hämatopoetische Stammzelltransplantationen können bei akuten und chronischen Leukämien, bei bestimmten Non-Hodgkin-Lymphomen (z. B. multiples Myelom) sowie bei hämatopoetischer Insuffizienz nichtmaligner Genese (z. B. schwere aplastische Anämie) notwendig werden. Als Komplikation kann die Graft-versus-Host-Erkrankung auftreten, wobei zwischen einer akuten und einer chronischen Form unterschieden wird. Bei der chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung (cGvHE) sind lichenoide Veränderungen in der Mundhöhle charakteristisch (Abb. 12), die sich als papuläre, weißlich retikuläre und plaqueartige Läsionen an der bukkalen Mukosa, der Zunge, dem Gaumen und der Lippen manifestieren sowie mitunter auch zu einer eingeschränkten Mundöffnung aufgrund von Hautsklerosen führen [15].
Abb. 11
Materialbedingte lichenoide Reaktion bei einem 67-jährigen Patienten an der linken Wange im Kontakt zur Amalgamfüllung auf Zahn 37 (a). Nach Ersatz der metallischen Versorgung mittels Komposit kommt es schon nach wenigen Monaten zur Remission der Effloreszenz (b)
76-jähriger Patient mit einer akuten lymphatischen Leukämie 24 Monate nach erfolgter allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation, der regelmäßig wegen einer chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung (cGvHE) oralmedizinisch nachkontrolliert wird. Die cGvHE zeigt sich klinisch mit charakteristischen lichenoiden, d. h. weißen retikulären, plaqueartigen und erosiv-ulzerativen Veränderungen an der rechten Wange (a). An der Wanke links zeigt sich dagegen eine großflächige, eher homogene leukoplakische Mukosazone (b)
Die 2005 erschienene WHO-Klassifikation der Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs schlug die Bezeichnung „epithelial precursor lesions“ (epitheliale Vorläuferläsionen) für die orale Leukoplakie, Erythroleukoplakie und Erythroplakie vor [16]. Grundsätzlich sind diese Vorläuferläsionen von „precancerous conditions“ (präkanzeröse Konditionen/Zustände) zu unterscheiden. Zu diesen Konditionen gehören Erkrankungen wie die Eisenmangelanämie (sideropenische Dysphagie), der OLP, die orale submuköse Fibrose, die Syphilis, das Xeroderma pigmentosum, der Lupus erythematodes sowie die Epidermolysis bullosa dystrophicans. Diese generalisierten Erkrankungsbilder haben ein statistisch signifiknat erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen im Bereich der Mundhöhle. Um die doch komplexe Begriffsbestimmung zu vereinfachen, schlugen verschiedene Autoren vor, die Abgrenzung zwischen Vorläuferläsionen und präkanzerösen Zuständen fallen zu lassen und diese nur noch als „potentially malignant disorders“ (potenziell maligne Veränderungen) zu bezeichnen [17‐19]. Dieser Bitte wurde mit der Ausgabe der 2017 erschienenen WHO-Klassifikation der Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs entsprochen [20, 21]. Die American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons zählt Leukoplakien, Erythroleukoplakien, Erythroplakien, den OLP und auch orale lichenoide Läsionen zu den potenziell malignen Veränderungen der Mundhöhlenschleimhaut [22]. Bei diesen Erkrankungen geht es v. a. darum, Dysplasien der Mukosa frühzeitig zu erkennen, diese vor einer malignen Transformation zu entfernen und mittels adäquater Nachsorge zu überwachen.
Das Risiko einer möglichen malignen Transformation des OLP wurde kontrovers diskutiert
Die mögliche maligne Transformation des OLP wurde in der Vergangenheit vielfach kontrovers diskutiert [23‐25]. Prospektive [26‐28] und retrospektive Studien [29‐34] haben sich mit dieser Problematik auseinandergesetzt und es wird von einer malignen Transformationsrate von 0–9 % der OLP-Läsionen berichtet. In einer aktuellen systematischen Übersichtarbeit der methodologisch hochwertigsten Studien wird eine maligne Transformationsrate von 2,28 % beim OLP angegeben [14]. Ein häufig geäußerter Kritikpunkt an Studien, die über einen signifikanten Anstieg der Inzidenz des oralen Plattenepithelkarzinoms ausgehend von einem OLP berichten, war die nicht ausreichend gesicherte Erstdiagnose „OLP“ aufgrund uneinheitlicher klinischer und/oder histopathologischer Kriterien [35, 36].
Die vermehrte Entstehung eines Karzinoms aus einer OLP-Läsion bei gleichzeitiger Anwesenheit von anderen Risikofaktoren wie Rauchen oder Diabetes wird heute immer wieder erwähnt [37]. Daher wurde auch vorgeschlagen, OLP-assoziierte maligne Transformationen bei Patienten mit Risikofaktoren wie Takak- und Alkoholabusus eher nicht mit dem OLP, sondern dem entsprechenden karzinogenen Risikofaktor in Verbindung zu bringen [38]. Zu den Auswirkungen anderer karzinogener Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem OLP wie Mangelernährung oder eine chronische Pilzinfektion mit Candida albicans finden sich in der Literatur nur wenig verbindliche Aussagen [37]. Ebenso konnten Hepatitis C [39] und Diabetes mellitus [25] als potenzielle Risikofaktoren für eine maligne Transformation beim OLP bis jetzt nicht eindeutig bestätigt werden. Hepatitis C wurde in der Vergangenheit aber als möglicher ätiologischer Faktor eines OLP genannt, was aber teils auch kontrovers diskutiert und eher auf geographische Unterschiede in den untersuchten Populationen zurückgeführt wird [40].
Auch chronische Entzündungen werden immer wieder als Risikofaktor für die Entstehung eines oralen Plattenepithelkarzinoms diskutiert [41, 42]. Dabei kommt es ebenso auf Genomebene zu Veränderungen, die sich sowohl auf den Zellzyklus bezüglich Überleben (Apoptose) und Proliferation als auch generell im Gewebe auf Angiogenese, Immunabwehr und Metastasierung auswirken [41]. Dies kann dann zu einer Progression bzw. Exazerbation der klinischen Symptomatik bei einem OLP und möglicherweise auch zu einer malignen Transformation führen [43].
Therapieempfehlungen und Recall-Frequenz
Bei der medikamentösen Therapie des OLP wird der Einsatz von Kortikosteroiden klar bevorzugt („first-line treatment“), die i. d. R. bei eher lokalisierten symptomatischen Effloreszenzen als topische Haftpaste sowie Gel appliziert oder bei generalisiertem Befall der Mundhöhlenschleimhaut auch als Spülung eingesetzt werden können [33, 44, 45]. Vorsicht ist aber bei der topischen Anwendung von Kortikosteroiden über längere Zeit geboten, da nicht alle ohne systemische Nebenwirkungen sind, zudem kann lokal eine orale Candidiasis ausgelöst werden. Bei lokal begrenzten, chronisch ulzerativen OLP-Läsionen wird gelegentlich eine intraläsionale Kortikosteroidapplikation eingesetzt, die mitunter 2‑ bis 3‑mal im Abstand von jeweils knapp einem Monat wiederholt werden kann [23, 46].
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Vielversprechende Resultate wurden auch mit topischen Calcineurininhibitoren erzielt, wobei besonders Tacrolimus und Pimecrolimus erwähnt werden sollten, die als Creme, Salbe oder auch Spülung angewandt werden [8, 47]. Als weitere Option wurde der lokale Einsatz von Retinoiden, Rapamycin, eines Immunsuppressivums mit Makrolidstruktur, das gleichzeitig einen immunsuppressiven und einen antitumoralen Effekt haben soll, sowie von Aloe-vera-Gel beschrieben [8, 48].
Bei einer systemischen Therapie („second-/third-line treatment“), die immer zusammen mit einem erfahrenen Dermatologen erfolgen sollte, werden initial oft Kortikosteroide eingesetzt. Beschrieben ist aber auch die systemische Gabe von Retinoiden, Hydroxychloroquin, Methotrexat, Ciclosporin oder Curcuminoiden [8]. Immunmodulatoren, sog. Biologika, sind bei gewissen entzündlichen Erkrankungen sehr wirksam. Hier zu erwähnen sind v. a. Tumornekrosefaktor-alpha-Antagonisten wie Adalimumab oder Etanercept und Interleukin-Inhibitoren wie Secukinumab [8, 49]. Diese Substanzen sind aber relativ teuer und zurzeit für eine Therapie des OLP nur „off label“ zu verschreiben. Weitere mögliche systemische Therapien des OLP wurden mit Rituximab, einem monoklonalen Antikörper, der bei einer Vielzahl von immunvermittelten Erkrankungen eingesetzt wird, oder auch Januskinase-Inhibitoren wie Ruxolitinib, wobei deren immunsuppressive, antiphlogistische und auch antiproliferative Wirkungen genutzt werden, beschrieben [8, 50].
Bei symptomatischen Patienten wird eine Nachkontrolle alle 3 bis 4 Monate empfohlen
Asymptomatische Patienten bedürfen bei dezenter klinischer Symptomatik keiner aktiven Therapie und können in einem jährlichen Rhythmus nachkontrolliert werden. Bei symptomatischen Patienten wird eine Nachkontrolle alle 3 bis 4 Monate empfohlen [23]. In der aktuellen S2k-Leitlinie „Vorläuferläsionen des oralen Plattenepithelkarzinoms“ der Deutschen Gesellschaft für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie wird für den OLP generell ein Nachsorgeintervall von nicht über 4 Monaten empfohlen [51]. Bei Patienten mit symptomatischem OLP wird nicht selten über die Jahre wiederholt eine Gewebeprobe von fraglichen Mukosaarealen entnommen, um Dysplasien frühzeitig zu diagnostizieren.
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Fazit für die Praxis
Der OLP ist eine häufige, chronisch verlaufende Mukodermatose, deren Ätiologie nach wie vor unbekannt ist.
Effloreszenzen können auf der Haut, der oralen Mukosa und im Genitalbereich auftreten.
In der Mundhöhle führen Effloreszenzen zu asymptomatischen (i. d. R. retikuläre, papuläre oder plaqueartige Läsionen) oder symptomatischen (atrophische, bullöse oder erosiv-ulzerative Effloreszenzen) Schleimhautveränderungen.
Die Therapie erfolgt i. d. R. initial über topische Kortikosteroidgaben.
Da der OLP als Risikofaktor für eine maligne Entartung angesehen wird, sollte ein regelmäßiger Recall erfolgen.
Bei symptomatischen Patienten wird eine Nachkontrolle alle 3 bis 4 Monate empfohlen. Diese dient der Optimierung der Mundhygiene, der Verlaufskontrolle unter einer etwaigen Pharmakotherapie sowie der Früherkennung inhomogener Schleimhautareale.
Eine maligne Transformation kann auch noch Jahrzehnte nach der Erstdiagnose erfolgen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M.M. Bornstein gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Ein 500.000-Euro-Regress wegen fehlender Rezeptunterschrift sorgte jüngst für Aufregung. Es gibt aber noch mehr Fehler, die für eine Praxis richtig teuer werden können. Hier sind die gefährlichsten Nachlässigkeiten.
Die Analogabrechnung privater Arztleistungen ist gang und gäbe. Die eigene Erfindung von Abrechnungsziffern grenzt jedoch an Betrug. Dann besteht für Patienten auch keine Zahlungspflicht.
Kooperationsverträge mit Pflegeheimen rücken mit der neuen Vorhaltepauschale wieder mehr in den Blick. Was hat eine Praxis davon? Zwei Hausärzte berichten.
Ärzte und Psychotherapeuten mit einem neuen Heilberufsausweis der Generation 2.1 müssen diesen jetzt mitunter nochmals tauschen. Die KBV appelliert an die Betroffenen, der Aufforderung ihres Anbieters nachzukommen und umgehend eine Austauschkarte zu beantragen.
