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Über dieses Buch

Dieses Buch beschreibt die plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der besonderen Situation: Kinder und Jugendliche als Patienten. Die rekonstruktiven Techniken zur Behandlung von Fehlbildungen, Tumoren, Traumata und thermischen Verletzungen werden detailliert dargestellt. Zahlreiche Fallbeispiele illustrieren die Abläufe mit vielen Abbildungen, teilweise wird der Verlauf bis ins Erwachsenenalter der Patienten dokumentiert. Das Buch bietet eine Orientierung für die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller beteiligten Fachgruppen und ist für Plastische und Ästhetische Chirurgen, Kinderchirurgen, Kinder- und Jugendmediziner, MKG-Chirurgen sowie Physio- und Ergotherapeuten geeignet.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeiner Teil

Frontmatter

1. Geschichte der plastischen Chirurgie im Kindesalter

Komplexe chirurgische Eingriffe bei Kindern waren vor der Ära der Narkose kaum möglich; diese erlaubte dann im 19. Jahrhundert bereits große Fortschritte bei Spaltenkorrekturen. Die Subspezialisierung der Chirurgie führte dann im 20. Jahrhundert zu großen Fortschritten vor allem bei der Behandlung von Fehlbildungen (Hand, kraniofazial, Spalten) und Verbrennungsopfern in spezialisierten Zentren und zu technologischen Innovationen (Mikrochirurgie, Osteosynthesen, Expander). In jüngerer Zeit etabliert sich zunehmend die Erkenntnis, dass pädiatrische plastische Chirurgie auch spezifische soziale und psychologische Aspekte berücksichtigen muss.
Georgios Koulaxouzidis, G.Björn Stark

2. Kindgerechte Behandlung und Betreuung

Im klinischen Alltag auf einer chirurgischen Station einer Kinderklinik oder eines Krankenhauses steht die medizinische Behandlung im Vordergrund, insbesondere nach schweren Unfällen. Die Behandlung alleine stellt eine große Herausforderung für das gesamte Team dar. In einem hektischen klinischen Alltag gilt es trotz alledem, dass sich jeder Einzelne und das ganze Team zusammen darüber im Klaren sind, wie wichtig es ist, auf das jeweilige Kind und dessen Familie adäquat und mit Geduld einzugehen. Aber auch kleinere Verletzungen und elektive Behandlungen stellen für Kinder noch mehr als für Erwachsene eine angstbeladene Situation dar, welche einer besonderen Herangehensweise bedarf. Wir sollten den Fokus auf die Notwendigkeit der altersentsprechenden und individuellen Behandlung und Betreuung von Kindern, vom Neugeborenen bis hin zum Adoleszenten legen.
Clemens Schiestl, Dania Strobel, G.Björn Stark

3. Untersuchung von Kindern und Jugendlichen

Die zielführende Befunderhebung bei einem Kind gelingt nur, wenn sowohl in der Gestaltung des Settings, dem Verhalten bei der Anamnese als auch der Durchführung der eigentlichen Untersuchung bestimmte Regeln eingehalten werden. Im folgenden Kapitel werden diese konkret und detailliert beschrieben, unterteilt in die Lebensalter Säugling/Kleinkind, Schulkind und Jugendlicher.
Ulrich Lips

4. Kinderanästhesie

Die Analyse abgeschlossener Anästhesiehaftpflichtfälle der »American Society of Anesthesiology« zeigt deutliche Unterschiede im »Risikoprofil« bei der Anästhesie von Kindern im Vergleich zur Anästhesie bei erwachsenen Patienten. Anästhesie bei Kindern umfasst meist Anästhesie bei primär gesunden Patienten, während der Anteil schwerkranker Patienten im Erwachsenenalter deutlich höher liegt. Im Kindesalter sind respiratorische Komplikationen im Rahmen der Anästhesie jedoch deutlich häufiger und die Narkoseführung wird von Seiten der Gutachter aufgrund mangelnder Ausbildung des Anästhesisten bei Kindern öfter als »inadäquat« bezeichnet. Die plastische Chirurgie bei Kindern stellt für den Anästhesisten eine große Herausforderung mit einem sehr vielfältigen Patientengut dar.
Diego Neuhaus

5. Schmerzmanagement

Unbehandelter Schmerz kann gerade im frühen Lebensalter zu tiefgreifenden psychischen und physischen Störungen führen. Die perioperative Schmerztherapie bei Kindern hat in den vergangenen Jahren große Fortschritte gemacht. Mittlerweile verfügen viele Kinderkrankenhäuser über spezialisierte, multidisziplinäre Teams, die sich um das Management des akuten und chronischen Schmerzes ihrer jungen Patienten kümmern. Gerade auch Kinder, die sich einer plastisch-chirurgischen Therapie unterziehen müssen, profitieren heute von einer multimodalen Behandlung aus systemischer Schmerztherapie, Regionalanästhesieverfahren, patienten-, nurse- oder elternkontrollierter Schmerztherapie in Kombination mit Verhaltensmodifikation und psychologischer Unterstützung auf hohem Niveau.
Diego Neuhaus

6. Pflege von Kindern und Jugendlichen

Die Entwicklung der Pflege zu einer selbstständigen Profession ermöglicht eine partnerschaftliche, sich gegenseitig ergänzende Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Dienst. Dies fördert die ganzheitliche Betrachtung des Patienten und seiner Familie. Wichtig ist die Erkenntnis, dass die Eltern auch in der Klinik zum Kind gehören. Die Erhebung einer ausführlichen Pflegeanamnese mit den Eltern und dem älteren Patienten durch die Bezugspflegende ist zentral. Darauf basieren die Eruierung von Pflegediagnosen und die Erstellung einer individuellen Pflegeplanung. In eine kompetente, professionelle Behandlung nach größeren plastisch-rekonstruktiven Eingriffen und thermischen Traumata sind diverse Berufsgattungen involviert. Dabei ist eine einfühlsame aber konsequente, einheitliche Haltung des gesamten multidisziplinären Teams unabdingbar ist.
Iris Zikos-Pfenninger

7. Physiotherapie

Die Rehabilitation des schwer brandverletzten Kindes beginnt am Unfalltag. Die wichtigsten physiotherapeutischen Erstmaßnahmen beinhalten Atemphysiotherapie und ein Lagerungskonzept bis hin zur Schienenversorgung zur Vermeidung von Bewegungseinschränkungen. Die schrittweise Mobilisation des Patienten orientiert sich an den Aktivität des Alltags (ADL). Kinder verfügen grundsätzlich über eine natürliche Bewegungsfreude, die trotz Brandverletzungen meist erhalten bleibt. Diese gilt es früh zu nutzen. Es braucht aber einen ersten spielerischen Schritt der Ermutigung, sich trotz Verbänden und Einschränkungen zu bewegen. Das Kraft-, Ausdauer und Koordinationstraining muss genauso wie das gezielte Dehnungsprogramm ambulant weiter geführt werden. Darum ist die Anleitung der Patienten, Eltern und Bezugspersonen für ein tägliches Übungsprogramm wichtig. Die Frührehabilitation ist belastend für das Kind und gelingt nur in einem therapeutischen Klima von gegenseitigem Vertrauen und Respekt.
Rahel Riggenbach, Eva Stoffel

8. Ergotherapie

Das Wiedererlangen verlorener Handfunktionen und das Vermeiden von Folgeschäden ist das erste Anliegen der Ergotherapie nach einer Handverletzung. In diesem Spezialgebiet stehen die individuelle Anpassung von Schienen, die Mobilisation sowie die Narbenbehandlung im Zentrum. Mit beiden Händen trotz Einschränkungen oder Schmerzen wieder hantieren, sich dabei kompetent erleben, seine Umwelt erkunden können, sind wichtige Schritte auf dem Weg zur Genesung. Ein für das Kind individuell zugeschnittenes Therapiekonzept ist notwendig, in welchem der möglichst stressfreie Umgang mit den schmerzhaften Prozeduren in der Ergotherapie hohe Priorität hat. Gleichzeitig ist die Zusammenarbeit mit den Eltern, deren schrittweise Befähigung in wichtigen ergotherapeutischen Behandlungsschritten von zentraler Bedeutung für die erfolgreiche Rehabilitation.
Renate Pfann, Salome Kurth

9. Psychologische Aspekte

Die medizinische Behandlung von äußeren angeborenen Fehlbildungen oder von unfallbedingten Verletzungen kann für das betroffenen Kind und seine Familie mit einer Reihe von psychologischen Belastungen einhergehen, wie beispielsweise schmerzhaften und langwierigen Behandlungen oder Stigmatisierungserfahrungen bei sichtbaren Fehlbildungen oder Narben. Diese Belastungen können in Abhängigkeit individueller und familiärer Risikofaktoren beim Kind und/oder seinen Eltern zu psychischen und sozialen Auffälligkeiten führen. Die angemessene Berücksichtigung solcher Schwierigkeiten verlangt die kontinuierliche Einbeziehung von psychologischen Fachpersonen in modernen Behandlungskonzepten der plastischen Chirurgie. Die Rolle von psychologischen Fachpersonen besteht dabei in der Betreuung von Patient und Familie, in besonderen Fällen in der Mithilfe bei der Indikationsstellung für Operationen sowie im Coaching des interdisziplinären Behandlungsteams in anspruchsvollen Situationen.
Markus Landolt

10. Ästhetische Maßnahmen bei Minderjährigen – eine ethische Annäherung

Der Versuch, ästhetische Eingriffe einfach deswegen abzulehnen, weil kein Krankheitswert vorliegt, ist zum Scheitern verurteilt. Unzählig sind die Beispiele dafür, dass Medizin schon immer auch den Gesunden im Blick hatte. Allein der Verweis auf einen fehlenden Krankheitswert reicht also nicht aus, ästhetische Maßnahmen als illegitim zu bezeichnen. Vielmehr geht es in darum, zu eruieren, ob der Eingriff dem Wohl des Kindes dient. Dabei ist es wichtig, das Kind selbst kennenzulernen, nicht etwa, um dem Kind seine Wünsche blind zu erfüllen, sondern um zu eruieren, was langfristig seinem Wesen entspricht. Genauso wichtig ist das Gespräch mit den Eltern, um sie ggf. von bestimmten Vorstellungen wieder abzubringen. Die Behandlung von Minderjährigen ist nur auf der Basis einer intensiven Beziehungsmedizin möglich. Ohne diese sprechende Medizin wird es nicht möglich sein, zwischen einer Ästhetik im Interesse des Kindes und einer Ästhetik als Scheinlösung zu unterscheiden.
Giovanni Maio

11. Ethische Aspekte aus der Sicht des Klinikers

Plastische Chirurgie betrifft fast immer sowohl Funktion als auch Erscheinung, denn auch das Aussehen jedes Menschen und schon des Kindes hat auch eine psychosoziale und psychologische Funktion für die Selbst- und Fremdwahrnehmung. Die fehlende Autarkie des Kindes und komplexe Beziehungsgeflecht Patient–Familie–Umwelt–Arzt stellt eine spezielle ethische Herausforderung für den Chirurgen dar, der hier noch weit mehr als sonst mehr als technische und Erwägungen berücksichtigen muss. Rein ästhetische Eingriffe bei prinzipiell »normalem« ohne Stigmatisierungsmerkmale stellen derzeit eher noch die Rarität dar. Sozialer und medialer Druck in Richtung ästhetischer Idealziele darf aber ärztlich nicht gefördert werden.
G.Björn Stark, Clemens Schiestl

12. Soziokulturelle Aspekte

Der professionelle Umgang mit der Vielfalt von Kindern und Jugendlichen aus verschiedenen Lebenshintergründen, mit Eltern unterschiedlicher Herkunft sowie Verhalten und Ressourcen steht in einem engen Zusammenhang mit elterlicher Adhärenz. Die Einbindung der Eltern wiederum ist einer der Schlüssel für einen positiven Verlauf in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Das Aufeinandertreffen von Menschen aus verschiedenartigen Lebenswelten, von unterschiedlichen Vorstellungen und Erwartungen, kann zu beachtlichen Missverständnissen führen und die Zusammenarbeit sehr erschweren. Die gemeinsame Auseinandersetzung im Behandlungsteam sowie die Selbstreflexion zu soziokulturellen Aspekten – andersartige Werte und Normen, eigene Fremdbilder, verschiedene Krankheits- und Gesundheitsvorstellungen sowie Auffassungen von Fürsorge und Erziehung, Familienformen und Lebenskonzepte – ist daher das Fundament für die Diversity-Kompetenz im klinischen Alltag.
Renate Pfann

13. Palliative Care

Selten ist eine palliative Betreuung in der plastischen Chirurgie notwendig. Kommt sie zum Einsatz, sind die Kinder schwer krank und von ihrem Leiden sehr gezeichnet. Diese Kinder und Jugendlichen mit ihren Familien und ihrem sozialen Umfeld schauen auf eine lange Kranken- und Leidensgeschichte zurück. Ein typisches Beispiel sind Kinder mit dem Krankheitsbild einer Epidermolysis bullosa. In der palliativen Begleitung eines solchen Kindes stehen weniger die Wundversorgung und die Krankheit als die anderen Bedürfnisse des Kindes, seiner Familie und seines Umfelds im Vordergrund. Wie kann die Lebensqualität dieses Kindes verbessert werden? Welche Lebensziele gilt es zu erreichen? Kurze Wege, klare Ansprechpersonen, eine gute Koordination und Kontinuität in der Betreuung sind in der medizinischen Betreuung immer wünschenswert, bei chronisch und unheilbar kranken Kindern sind sie essenziell.
Eva Bergsträsser

14. Kinderschutz

Kinderschutz ist ein wichtiges Thema in der Kindermedizin und gewinnt in Kinderkliniken und Kinderarztpraxen immer mehr Bedeutung. Kinder werden aber nicht nur dort behandelt und betreut, häufig finden – besonders »Notfallbehandlungen« – in Kliniken und Praxen statt, in denen überwiegend Erwachsene behandelt werden. Hier ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt Auffälligkeiten in der Anamnese und bei der körperlichen Untersuchung erkennt, die auf eine Misshandlung hinweisen könnten. In den drei deutschsprachigen Ländern Deutschland, Österreich und der Schweiz sind die Grundlagen für den Kinderschutz unterschiedlich, in diesem Kapitel werden sowohl die jeweiligen rechtlichen Voraussetzungen als auch die strukturellen Gegebenheiten jedes einzelnen dieser Länder besprochen.
Clemens Schiestl, Yvonne Lenz

15. Photodokumentation

In vielen Gebieten der Chirurgie lassen sich der Ausgangsbefund und das postoperative Ergebnis eines chirurgischen Eingriffs nicht mit einer Photographie belegen. Im Gegensatz hierzu ist es in der plastischen Chirurgie meist möglich, den Ausgangsbefund, das funktionelle und auch das ästhetische Ergebnis nach einer chirurgischen Intervention durch eine Photographie zu dokumentieren. Somit ist die Photodokumentation im Rahmen der plastischen Chirurgie mit der Röntgenaufnahme im Rahmen der Traumatologie oder Orthopädie ohne weiteres zu vergleichen. Insbesondere Langzeitdokumentationen können bei der Entscheidungsfindung der Eltern und dem Kind oder Jugendlichen für oder gegen einen Eingriff bzw. Wahl der Methode hilfreich sein. In einer Zeit leichten Zugangs zu Photodokumentationen nach plastisch-chirurgischen Eingriffen im Internet erscheint es sinnvoll, dass der Operateur anhand seiner eigenen Dokumentationen zur Entscheidungsfindung beiträgt.
Clemens Schiestl, Gabriela Acklin, Valérie Jaquet

Chirurgische Techniken

Frontmatter

16. Wundheilung und Wundmanagement

Auf dem Gebiet der Wundbehandlung hat sich in den letzten Jahren sehr viel verändert. Ziel dieses Kapitels ist es, dem Leser die Pathophysiologie der Wundheilung nahezubringen, aus der sich das moderne Wundmanagement ergibt. Dieses ist häufig individuell und phasengerecht. Gleichzeitig wird eine Übersicht über aktuelle Wundauflagen gegeben. Darüber hinaus werden die komplexen Wunden behandelt, zu denen u. a. Druckgeschwüre und Wunden bei immunkompromittierten Kindern und Jugendlichen zählen. Ihnen gemeinsam ist die Komplexität des Managements im interdisziplinären Team. Auf die konservative und, wenn notwendige, chirurgische Therapie sowie die Prävention wird ebenso eingegangen.
Kathrin Neuhaus, Agnes S. Klar, Sophia Mirtschink, Anna-Barbara Schlüer, Clemens Schiestl

17. Narbenbehandlung

Die Narbentherapie stellt eine besondere Herausforderung in der plastischen Chirurgie dar. Dies ist durch die in der Regel ausgeprägtere Hypertrophie bei Kindern und das Größenwachstum bedingt. Eine konsequente konservative Narbentherapie sollte vor chirurgischen Maßnahmen ausgeschöpft werden. Die konservative Therapie ist meist multimodal, die Möglichkeiten dazu werden im Kapitel dargestellt. Nach Ausschöpfen der konservativen Narbentherapie stehen viele operative Möglichkeiten zu Verfügung, diese sind zusammenfassend aufgeführt. Jede Narbenbehandlung sollte einer klaren Strategie folgen, nach operativen Korrekturen werden meist wieder konservative Narbentherapien notwendig.
Ingo Königs, Clemens Schiestl

18. Spalthauttransplantation

Die Spalthauttransplantation stellt nach wie vor die wichtigste Methode zur Deckung großflächiger Hautdefekte dar. Obschon die Nachteile in Bezug auf sowohl das funktionelle als auch auf das ästhetische Spätergebnis insbesondere bei Kindern im Wachstumsalter hinreichend bekannt sind, gibt es bis heute immer noch keine funktionierende Alternative. Die Technik der Spalthauttransplantation ist anspruchsvoller als allgemein angenommen und stellt in der chirurgischen Weiterbildung in der Regel das erste Verfahren zur Hautdefektdeckung dar, welches selbstständig durchgeführt werden kann. Auch deshalb soll in diesem Kapitel großer Wert daraufgelegt werden, insbesondere dem Unerfahrenen eine theoretische Anleitung zur Verfügung zu stellen, die ihm zusammen mit zahlreichen »Tricks und Tipps« erlaubt, schnell Sicherheit und Routine in dieser Standardmethode zu erlangen.
Clemens Schiestl, Kathrin Neuhaus

19. Vollhauttransplantation

Die Vollhauttransplantation nimmt aufgrund seiner geringen Schrumpfungstendenz im Gegensatz zur Spalthaut in der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie bei Kindern eine sehr wichtige Rolle ein. Je mehr Dermis ein freies Hauttransplantat besitzt, desto geringer ist die zu erwartende Schrumpfung und umso besser ist somit sowohl das funktionelle als auch das ästhetische Ergebnis. In der Akutversorgung spielt die Vollhauttransplantation eher eine untergeordnete Rolle aufgrund der langen Einheilungsphase. In diesem Kapitel sollen dem Leser die Grundlagen einer erfolgreichen Vollhauttransplantation von der Indikationsstellung über die Wahl des Spenderareals bis hin zu Tipps und Tricks näher gebracht werden.
Clemens Schiestl, Miriam Fattouh, Kathrin Neuhaus

20. Hautersatz – Tissue Engineering

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der Herstellung, Untersuchung und klinischen Anwendung von künstlichen Ersatzstoffen für Haut sowie ex vivo erzeugter menschlicher Haut. Es erfolgt ein historischer Abriss der Entwicklung von Ersatzmaterialien und zellulärem Hautersatz für spezifische Schichten der Haut und gibt einen Überblick über ihre heutige Anwendung. Dazu werden klinische Fallbeispiele für die Anwendungen präsentiert, die positiven Seiten, aber auch die Problematik der jeweiligen Therapie aufgezeigt. Weiterhin wird der neueste Forschungsstand zur Verbesserung und Weiterentwicklung von tissue-engineertem Hautersatz dargelegt. Außerdem wird ein Einblick in die regulatorischen Anforderungen hinsichtlich der Zulassung und Herstellung von Zellprodukten für eine klinische Anwendung gegeben.
Thomas Biedermann, Ernst Reichmann, Clemens Schiestl

21. Gewebeexpansion

Die Gewebeexpansion hat sich zu einem der wichtigsten rekonstruktiven Verfahren in der plastischen Chirurgie bei Kindern und Jugendlichen entwickelt. Insbesondere in den letzten zwei Jahrzehnten hat sich dieses Verfahren vor allem in den Gebieten der Chirurgie großflächiger kongenitaler melanozytärer Nävi sowie der Rekonstruktion nach großflächigen thermischen Verletzungen im Kindesalter etabliert. Man unterscheidet zwei konzeptionell unterschiedliche Gewebeexpanderarten: Die einen benötigen eine regelmäßige Füllung von außen, um das angestrebte Volumen zu erlangen, die anderen erreichen ein definiertes Endvolumen sozusagen von alleine über einen definierten Zeitraum. In diesem Kapitel soll insbesondere der mit der Methode noch Unerfahrene einen Überblick über die einzelnen Komponenten und Schritte erhalten. Es soll aber auch dem bereits Erfahrenen helfen, seine Expertise weiter auszubauen, in dem insbesondere auf spezifische Feinheiten dieser Technik bei Kindern eingegangen wird.
Clemens Schiestl, Carolin Meyer zu Spradow, Dirk Möllmeier, Kathrin Neuhaus

22. Gestielte Lappenplastiken

Eine Lappenplastik ist die Transposition von Haut und/oder anderen Geweben unter Erhaltung oder Wiederherstellung einer nutritiven Blutversorgung. Durch eine anatomisch konstante axiale Blutversorgung durch Stielgefäße können so gestielte Lappenplastiken auch ohne Hautverbindung als Insellappen mit größerem geometrischen Freiheitsgrad oder durch mikrochirurgische Reanastomosierung sogar frei verpflanzt werden.
G.Björn Stark, Yvonne Lenz

23. Gewebetransfer

Mikrochirurgie bezeichnet eine Reihe von Operationstechniken, welche unter Verwendung von Sehhilfen (Lupe, Mikroskop) durchgeführt werden. Hierbei handelt es sich typischerweise um die Anastomose von Gefäßen mit einem Durchmesser von <3 mm. Prinzipien der Mikrochirurgie finden bei der Versorgung von Gefäß- und Nervendurchtrennungen, Replantationen und freien Gewebstransplantationen Anwendung. Die rasante Entwicklung innerhalb dieser Disziplin in den letzten 4 Jahrzehnten ist gekennzeichnet durch die Einführung einer Vielzahl von Techniken zur Gefäßanastomose (z. B. End-zu-End vs. End-zu-Seit, Einzelknopfnaht vs. fortlaufende Naht vs. »Coupler«-Gerät etc.). Ferner hat die zunehmende Erfahrung mit diesen Verfahren zu einem therapeutischen Paradigmenwechsel geführt. Wo einst der freie Gewebetransfer als letzte Option in Erwägung gezogen wurde (rekonstruktive Stufenleiter), werden heute mikrochirurgische Verfahren aus funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten häufig primär gewählt (rekonstruktiver Fahrstuhl).
Arash Momeni, G.Björn Stark

24. Lasertherapie

Laser spielen in der plastischen Kinderchirurgie und Dermatologie eine wichtige Rolle. Während die ersten Lasersysteme zur unspezifischen Gewebeablation verwendet wurden, stehen heute verschiedene Geräte zur Verfügung, welche eine spezifische Behandlung einzelner Gewebekomponenten bei gleichzeitig Schonung der Umgebung erlauben (selektive Photothermolyse). Laser werden bei Kindern vor allem zur Behandlung von Gefäßanomalien, Pigmentierungsstörungen sowie Narben verwendet, seltener auch zur Enthaarung. Dieses Kapitel soll eine praktisch orientierte Übersicht über physikalische Grundlagen von Lasern, spezifische Aspekte in der Laserbehandlung von Kindern sowie die Behandlung häufiger Krankheitsbilder geben.
Martina Theiler, Juliane Quast, Laurence Imhof

Angeborene Erkrankungen des Integuments und der Weichteile

Frontmatter

25. Epidermolysis bullosa

Die Bezeichnung Epidermolysis bullosa umfasst eine Gruppe hereditärer, blasenbildender Hauterkrankungen, denen eine erhöhte Fragilität von Haut und hautnahen Schleimhäuten mit Blasenbildung bereits bei geringer mechanischer Belastung gemein ist. Die verschiedenen EB-Subtypen weisen ein breites Manifestationsspektrum auf, welches von geringfügigen, umschriebenen Hautveränderungen bis hin zu tödlichen Verlaufsformen reicht. Gemeinsames Merkmal aller EB-Formen ist der Defekt eines Strukturproteins der Epidermis oder der dermo-epidermalen Junktionszone als pathophysiologisches Korrelat der mechanischen Vulnerabilität mit Abhebung der oberhalb der Spaltbildungsebene gelegenen Hautschichten bei Bagatelltraumata. Dieses Kapitel behandelt die chirurgisch relevanten Besonderheiten dieser Erkrankung; insbesondere die Behandlung ihrer Manifestationen an der Hand.
Florian Lampert

26. Vaskuläre Anomalien

Der Terminus »vaskuläre Anomalien« umschreibt ein großes Spektrum von Erkrankungen vom einfachen »Geburtsmal« bis hin zu einer lebensbedrohlichen Erkrankung. Anhand einer einheitlichen Einteilung, der ISVVA-Klassifikation unterscheidet man die vaskulären Anomalien prinzipiell in vaskuläre Tumoren und vaskuläre Anomalien. Die Unterscheidung erfolgte in Anlehnung an das Erscheinungsbild sowie der radiologischen und pathologischen Merkmale. Vaskuläre Tumoren wachsen infolge einer zellulären Hyperplasie. Sie können je nach Typ wachsen, persistieren oder regressieren. Der häufigste Vertreter dieser Gruppe, das infantile Hämangiom, ist also ein benigner vaskulärer Tumor. Vaskuläre Malformationen hingegen sind das Ergebnis lokalisierter Defekte in der vaskulären Morphogenese, vermutlich infolge fehlerhafter Pfade im Rahmen der Embryo- und Vaskulogenese. Vaskuläre Malformationen regressieren niemals, sie bleiben zeitlebens bestehen. Sie wachsen während des Wachstums meist proportional mit.
Kathrin Neuhaus, Yvonne Lenz, Lisa Weibel, Jochen Rössler, Miriam Fattouh

27. Das Lymphödem

Das Lymphödem ist eine Symptombeschreibung einer chronisch-progredienten Erkrankung des Lymphgefäßsystems, bei der Lymphflüssigkeit im Interstitium akkumuliert wird und dies zu einer darauffolgenden lokalen Entzündung, Fettgewebshypertrophie und fibrosklerotischen Veränderungen führen kann. Ätiologisch wird das Lymphödem in primären (idiopathischen) und sekundären Formen klassifiziert. Die Diagnose kann in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch eine Basisdiagnostik, d. h. der Anamnese, der Inspektion und der körperlichen Untersuchung gestellt werden. Apparative diagnostische Maßnahmen, beispielsweise, Ultraschalluntersuchungen, MRT-Lymphographien sowie Lymphszintigraphien können ebenfalls sehr hilfreich sein. Momentan existiert keine Therapie, die diese Erkrankung vollständig heilen kann. Daher ist das Therapieziel das Erreichen einer Befundverbesserung bzw. einer Symptomfreiheit. Zu den Therapiemöglichkeiten zählen konservative bzw. operative Methoden.
Nestor Torio-Padron, Etelka Földi

28. Aplasia cutis

Die Aplasia cutis ist eine seltene angeborene Erkrankung der Haut mit einer Aplasie der Haut, selten auch mit defekten des Schädelknochens und der Dura. Es werden verschiedene Ursachen diskutiert. Meist handelt es sich um isolierte einzelne Defekte, eine Prädilektionsstelle ist der Scheitel. Die Aplasia cutis kann auch in Kombination mit verschiedenen Syndromen auftreten. Kleinere Areale heilen meist spontan ab. Es verbleibt eine (am Kopf haarlose) Narbe. Bei großen Defekten muss gegebenenfalls eine frühzeitige chirurgische Intervention erfolgen. Meist jedoch erfolgt eine chirurgische Therapie falls gewünscht erst im Verlauf zur Korrektur der Narbe.
Ingo Königs

29. Kongenitale melanozytäre Nävi

Große angeborene Pigmentmale stellen Betroffene, Eltern und Ärzte vor erhebliche Herausforderungen. Die Indikation zur chirurgischen Therapie wird heute nicht mehr in erster Linie in der Reduktion des Melanomrisikos gesehen, da dieses nicht so hoch ist wie früher angenommen. Dagegen kann die Exzision eine erhebliche psychosoziale Verbesserung für die von dieser stigmatisierenden Erkrankung Betroffenen bedeuten. Neben der seriellen Exzision wurde insbesondere die expandergestützte Chirurgie in den letzten Jahren weiterentwickelt. Die Dermabrasion stellt wegen der regelmäßig auftretenden Repigmentierungen nur ein Verfahren der zweiten Wahl dar, auch weil das Melanomrisiko hierdurch vermutlich nur geringfügig beeinflusst wird. Entscheidend für die erreichbare Verbesserung sind eine sorgfältige Planung des zeitlichen Ablaufs der Exzisionen unter Berücksichtigung der Belastungen für Kind und Familie sowie die Durchführung in einem erfahrenen Team aus Pflegepersonal, Psychologen und Ärzten.
Sven Krengel, Clemens Schiestl, Kathrin Neuhaus

Erkrankungen im Bereich des Kopfes

Frontmatter

30. Neurokranium, Viszerokranium und LKG-Spalten

Postnatal kommt es durch das nahezu exponentielle Wachstum zu einer Verdoppelung bis hin zu einer Verdreifachung des Hirnvolumens innerhalb des 1. und 2. Lebensjahres. Das Schädelwachstum erfolgt einerseits sutural, im Bereich der Schädelnähte; embryonal, im Bereich der embryonal angelegten Knorpelanteilen (enchondrale Ossifikation), v. a. im Bereich der Schädelbasis; sowie appositionell, im Bereich der Schädelkalotte (innere Resorption und äußere Apposition).
Philipp Metzler, Wanda Gnoinski, Joachim Obwegeser

31. Fehlbildungen der Lider

Die Korrektur von Fehlbildungen der Lider bedarf einer profunden Kenntnis der funktionellen Anatomie. Auf Grund Ihrer funktionellen und ästhetischen Bedeutung kommt die klassische rekonstruktive Trias der plastischen Chirurgie aus Funktion–Form–Ästhetik hier besonders zum Tragen. Beachtet werden muss im Kindesalter immer das Risiko der Amblyopie und der möglichen Hornhautschädigung, so dass rekonstruktive Verfahren zeitlich so geplant werden, dass diese Risiken minimiert werden.
Steffen U. Eisenhardt

32. Dermoidzysten

Die Dermoidzyste ist ein häufiger benigner Tumor beim Kind und kommt vorwiegend am lateralen Rand der Augenbraue vor. Klinisch imponiert sie als scharf begrenzte, erbsen- bis haselnussgroße, oberflächliche, indolente Schwellungen. Ihre Konsistenz ist weich-elastisch und die darüber liegende Haut ist frei verschiebbar. Da es zu Komplikationen wie Infekten oder intrakranielle Invasion kommen kann, wird die operative Entfernung empfohlen. Besonders zu beachten sind Dermoidzysten in der Mittellinie. Diese müssen radiologisch von Enzephalozelen differenziert werden.
Sophie Böttcher-Haberzeth

33. Nasendeformitäten

Die Nase stellt den zentralen Gesichtsteil dar und hat neben ihren Funktionen der Erwärmung, Reinigung und Befeuchtung der Atemluft eine wesentliche Bedeutung für das äußerliche Erscheinungsbild. Die Form der Nase verändert sich gravierend vom Kleinkind- bis zum Erwachsenenalter. Dabei stellt das Septum das Zentrum der Wachstumszone des Gesichts dar. Jegliche chirurgische Intervention an einer kindlichen Nase bedarf besonderer Kenntnisse über das Wachstum und die Entwicklung der Nase. In diesem Kapitel werden die verschiedenen Aspekte der Nasendeformitäten und ihre Behandlungen dargestellt. Eine frühe Behandlung begünstigt eine »normale« körperliche und psychisch stabile Entwicklung mit sozialer Integration. Es müssen dabei langfristige Korrekturoptionen berücksichtigt und entsprechend notwendiges Gewebe geschont werden.
Dusanca Jurkovic, Henning Freiherr von Gregory, Helmut Fischer, Wolfgang Gubisch

34. Angeborene Ohrdeformitäten

Angeborene Fehlformungen des Ohres treten bei etwa 0,76–2,35 auf 10.000 Geburten in unterschiedlicher Ausprägung auf – vom einfachen abstehenden Ohr bis hin zum vollkommenen Fehlen des äußeren Ohres. Dieses Kapitel soll einen Überblick über häufige Pathologien und deren plastisch-chirurgischen Therapiemöglichkeiten geben.
Vincenzo Penna

35. Fazialisparese

Die Fazialisparese stellt eine ausgesprochen stigmatisierende Erkrankung dar und kann die gesichtsmotorische und psychosoziale Entwicklung von Kleinkindern und Adoleszenten äußerst negativ beeinflussen. Die Gesichtslähmung hat nicht nur ästhetische Konsequenzen, sondern auch funktionelle, die rekonstruiert werden müssen, um Langzeitfolgen zu vermeiden. In dem Kapitel werden etablierte chirurgische Rekonstruktionsoptionen bei Fazialisparese im Kinder und Jugendalter dargestellt.
Steffen U. Eisenhardt, Holger Bannasch

Erkrankungen im Bereich des Stammes

Frontmatter

36. Trichterbrust

Mit den gut etablierten Verfahren zur Trichterbrustkorrektur stehen sichere und effektive Operationsmethoden zur Verfügung. In der heutigen, medial geprägten Zeit suchen immer mehr Trichterbrust-Patienten die ärztliche Behandlung mit dem Wunsch nach einer operativen Korrektur. Gerade deshalb ist eine sehr sorgfältige und gewissenhafte Indikationsstellung gefordert. Dies gilt insbesondere, da der psychische Leidensdruck der Patienten häufig nicht mit dem Schweregrad ihrer Trichterbrust korreliert. Zusätzlich sind die Vorstellungen der Betroffenen meist durch Informationen aus dem Internet stark vorgeprägt und unter Umständen unrealistisch. Deshalb ist der behandelnde Arzt umso mehr gefordert, den Vorstellungen der Patienten realistische klinische Einschätzungen gegenüber zu stellen, fundierte Diagnostik durchzuführen und gemeinsam mit dem Patienten und seinen Eltern einen individuellen Behandlungsplan zu erarbeiten.
Martina Hüging

37. Kielbrust

Die Kielbrust ist eine meist angeborene Thoraxwandfehlbildung, deren Ätiologie nicht definitiv geklärt ist. Es wird davon ausgegangen, dass ein pathologischer Knorpelaufbau an den sternokostalen Übergängen dafür verantwortlich ist. Eine Kielbrust stellt in erster Linie eine ästhetische Problematik dar. Ob und wann diese Deformität therapeutisch angegangen werden soll, entscheiden der Patient und/oder seine Angehörigen zusammen mit dem betreuenden Arzt. Im Rahmen des körperlichen Wachstumes eignet sich dazu die Behandlung mit einer Orthese. Diese muss aber konsequent, während 23 Stunden am Tag, getragen werden. Das Ganze dauert Monate bis wenige Jahre. Nach Abschluss des körperlichen Wachstumes kommt dann nur noch eine thorakoplastische Korrekturoperation in Frage. Beide Methoden sollten durch Haltungsgymnastik unter physiotherapeutischer Anleitung unterstützt werden.
Guido Baumgartner

38. Poland-Syndrom

Das Poland-Syndrom ist eine seltene kongenitale Fehlbildung mit sehr unterschiedlichen klinischen Manifestations- bzw. Ausprägungsformen. Es kann von einer isolierten Hypoplasie bzw. Aplasie der Brust sowie des Mamillen-Areolen-Komplexes bis zu einer Beteiligung des M. pectoralis major und minor, mehrerer Rippenknorpeln sowie einer Brachysyndaktylie variieren. Diese Malformationen treten ausschließlich unilateral auf. Männer sind dreimal häufiger als Frauen betroffen. Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Das Vorliegen einer Fehlbildung an der Brust sowie am M. pectoralis major sind bei einem Poland-Syndrom obligat. Bei der chirurgischen Therapie stehen grundsätzlich alloplastische sowie autologe Rekonstruktionsverfahren zur Verfügung. Die Wahl der Therapieform wird individuell und in Abhängigkeit des Geschlechtes und der Befundausprägung gestellt. Der Zeitpunkt der Rekonstruktion ist nach der Vollentwicklung der betroffenen anatomischen Strukturen, meistens nach dem 16. Lebensjahr.
Nestor Torio-Padron, Ziad Kalash

39. Gynäkomastie

Bei der Gynäkomastie handelt es sich um gutartige Zunahme an Drüsengewebe und/oder Fettgewebe in der männlichen Brust. Am häufigsten tritt diese während der Pubertät bzw. im höheren Alter (>65. Lebensjahr) aufgrund zirkulierender Östrogene auf. Bei den meisten jungen Patienten bildet sich die Gynäkomastie zurück, aber in einigen Fällen kann die Schwellung an der Brust über die Zeit konstant bleiben. Im Allgemeinen klagen die Betroffenen aufgrund der weiblichen Brustform über einen starken psychischen Leidensdruck. Körperliche Beschwerden sind eine Seltenheit. Je nach Form und Ausprägung der Gynäkomastie (glandulär, lipoglandulär, lipomatös) kann eine operative Korrektur mittels Aspirationslipektomie mit oder ohne subkutaner Resektion des Drüsenkörpers durchgeführt werden. Komplikationen mit dauerhaften Folgen sind nach diesen Operationen eine Seltenheit, jedoch sollen diese mit den Patienten vor einem solchen Eingriff ausführlich besprochen werden.
Nestor Torio-Padron

Erkrankungen der oberen Extremität

Frontmatter

40. Plexusparese

Die Plexusparese der oberen Extremität zeichnet sich durch variable neurologische Symptomatik in Abhängigkeit der genauen Lokalisation des Schadens im Plexus brachialis aus, wobei Läsionen intrathekal, aber auch im weiteren Verlauf der Fasern bis zu den infraklavikulären Endästen des Plexus brachialis auftreten können. Aus dem Nervengeflecht gehen die Arm und Hand versorgenden Nn. musculocutaneus, axillaris, ulnaris, medianus und radialis als Endäste hervor. Bereits vor der Aufspaltung in die Endäste gehen Nerven ab, die die Schulter- und Rumpfmuskulatur versorgen und die Stabilität von Skapula und Schultergelenk gewährleisten. Die Symptomatik der Plexusparese zeigt dynamische Aspekte, da bei mangelnder Regeneration die neurologischen und neuroorthopädischen Folgen der Denervation über Monate hinweg eintreten. Es wird ein Überblick über Behandlungsoptionen gegeben.
Christian Hagemann

41. Fehlbildungen der oberen Extremität

Die Geburt eines Kindes mit Handfehlbildungen kann für Familien sehr belastend sein. Bereits während der ersten Lebenstage oder gar während der pränatalen Diagnostik müssen sich die Eltern damit auseinandersetzen, dass ihr Kind nicht »perfekt« ist und oft auch chirurgischer Korrekturen bedarf. Die Komplexität einer Fehlbildung und die Belastung der Familie korrelieren nicht. Es ist sogar so, dass die psychologische Entwicklung von Jugendlichen mit komplexen, nicht vollständig korrigierbaren Fehlbildungen meist mindestens gleich gut ist wie diejenige von gesunden Gleichaltrigen. Im Gegensatz dazu sind Jugendliche mit weniger schweren, korrigierbaren Fehlbildungen, z. B. Syndaktylien, dadurch trotz erfolgreicher Operation häufiger psychologisch beeinträchtigt.
Daniel Weber

42. Verletzungen der Hand

Zu den typischen Verletzungsmustern der kindlichen Hand zählen vor allem Quetschverletzungen der Finger, wobei Nagelbettverletzungen mit evtl. zusätzlich vorliegenden Nagelkranzfrakturen durch zuschlagende Haus- oder Autotüren v. a. bei Kleinkindern häufig auftreten. Mit zunehmendem Alter häufen sich aufgrund gesteigerter sportlicher Betätigung auch Frakturen der Finger, der Mittelhand sowie der Handwurzelknochen. Obwohl sich die Anamnese und die Erfragung des Unfallhergangs bei Schulkindern und Jugendlichen sehr viel einfacher gestaltet als bei Kleinkindern, bleiben insbesondere Frakturen der Handwurzelknochen, wie z. B. des Skaphoids, auch bei älteren Kindern gelegentlich unentdeckt.
Alba Fricke, Filip Simunovic, Horst Zajonc

Thermische und traumatische Verletzungen, Infektionen und Tumor chirurgie von Haut und Weichteilen

Frontmatter

43. Thermische Verletzungen

Die moderne chirurgische Therapie einer thermischen Verletzung eines Kindes oder eines Jugendlichen ist im Gegensatz zu vor 20 Jahren heute wesentlich differenzierter, insbesondere auch in Hinblick auf die verschiedenen Altersgruppen und die Verletzungsformen. Nach wie vor ist es eine unumstößliche Tatsache, dass eine gute Verbrennungsbehandlung ein funktionierendes multiprofessionelles Team erfordert. Kontinuität in der Behandlung vom Zeitpunkt des Unfalls mit der Akutversorgung, über die Rehabilitation und dann über die teils lange Zeit bis zum Abschluss des Wachstumsalter, in der oft eine oder mehrere rekonstruktive Eingriffe notwendig sind, ist substantiell für ein gutes funktionelles wie ästhetisches Outcome. Weiter gehen wir ein auf die Primärversorgung, die Diagnostik mit alt bewährtem und innovativen Hilfsmitteln wie auch die Intensivmedizin im Rahmen von thermischen Verletzungen, deren Kenntnis zumindest in guten Grundzügen auch für den Verbrennungschirurgen unabdingbar ist.
Clemens Schiestl, Veronica Cortes, Liv Mahrer, Kathrin Neuhaus

44. Traumatische Weichteildefekte

Traumatische Weichteildefekte beinhalten Verletzung mit Substanzverlust, welche das Skelett umkleidende und bedeckende Gewebe betreffen. Zu diesen zählen offene Frakturen, Amputationsverletzungen, Bissverletzungen etc. Schwere Verletzungen sind im Kindesalter selten sind jedoch die häufigste Mortalitätsursache. Mit zunehmendem Alter nimmt die Inzidenz zu. Die Einschätzung und die Behandlung solcher Verletzungen im Kindesalter richten sich nach den Therapiekonzepten Erwachsener schließt jedoch auch Besonderheiten ein. Gerade rekonstruktive Verfahren stellen eine besondere Herausforderung im Kindesalter dar, da neben der Lebensrettung und Funktion auch das ästhetische Ergebnis besonderes Gewicht erhält.
Georgios Koulaxouzidis, Holger Bannasch, Sophie Böttcher-Haberzeth

45. Infektionen der Haut und Weichteile

In diesem Kapitel werden die Infektionen der Haut und Weichteile besprochen, bei denen es zu ausgedehnten Haut- und Weichteilnekrosen kommen kann. Hierzu gehören u. a. die Purpura fulminans und die nekrotisierende Fasziitis, die beide mit einer hohen Mortalität behaftet sind. Ebenfalls zu teils großflächigen Hautnekrosen kann auch das Ecthyma gangraenosum führen. Die Entscheidung, ob und wann ein aggressives chirurgischen, oftmals mutilierendes Vorgehen indiziert ist, sollte von einem erfahrenen Chirurgen beherzt getroffen werden. Außerdem wird auch auf die klassischen Infektionen der Haut und der Weichteile, die Phlegmone und das Erysipel, sowie auf das wichtige, im Kindesalter allerdings sehr selten anzutreffende Pyoderma gangraenosum eingegangen. Einen hohen didaktischen Stellenwert hat auch das Toxic-shock-Syndrom, das unerkannt fatale Folgen haben kann und leider die häufigste Todesursache bei kleinflächigen thermischen Verletzungen im Kleinkindesalter darstellt.
Kathrin Neuhaus, Carolin Oliveira, Clemens Schiestl

46. Weichteiltumoren

In diesem Kapitel werden die Grundzüge der Weichteiltumorchirurgie bei Kindern primär aus plastisch-chirurgischer Sicht dargestellt. Epidemiologie, Klassifikation und Diagnostik werden auch unter kurzer Darstellung einiger kindestypischer Tumoren mit benigner und intermediärer Dignität besprochen. Der Hauptfokus liegt auf der onkochirurgischen und plastisch-rekonstruktiven Behandlung von Weichteilsarkomen an den Extremitäten. Die wesentlichen Prinzipien der interdisziplinären und multimodalen Behandlung werden erläutert.
Holger Bannasch, Christian Flotho, Georgios Koulaxouzidis

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