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09.05.2017 | Plastische Parodontalchirurgie | ProductNotes | Onlineartikel

Plastische Deckung singulärer Gingivarezessionen nach kieferorthopädischer Behandlung

Rezessionen der Gingiva sind für Patienten nicht nur ein ästhetisches Problem, sondern oftmals mit Hypersensibilitäten assoziiert. Hauptursachen dafür sind eine traumatisierende Zahnputztechnik sowie entzündliche Parodontalerkrankungen. Darüber hinaus kann eine orthodontische Bewegung von Zähnen in labialer Richtung zur Ausbildung von Knochendehiszenzen und zur Entstehung von Rezessionen insbesondere in der Unterkieferfront beitragen. Die beiden folgenden Fallberichte schildern die plastische Deckung von singulären Gingivarezessionen in der Unterkieferfront nach erfolgter kieferorthopädischer Therapie. Hierbei wird die Verwendung von Weichgewebsersatzmaterial dem konventionellen subepithelialen Bindegewebstransplantat vergleichend gegenübergestellt. Die postoperative chemische Plaquekontrolle erfolgte in beiden Fällen mit Hilfe von Chlorhexidinpräparaten.

Falldarstellung 1

Der Patient stellte sich nach erfolgter kieferorthopädischer Therapie mit einer Rezession der Miller-Klasse-II an Zahn 41 (Abb.1) in unserer Poliklinik vor. Da ihn die Ästhetik störte, wollte er diese gerne plastisch gedeckt haben. Er wies keine limitierenden Allgemeinerkrankungen auf und war Nichtraucher. Wir haben eine plastische Deckung mittels der „Envelope-Technik“ unter zusätzlicher Anwendung eines subepithelialen Bindegewebstransplantates aus dem Gaumen vorgenommen. Im ersten Schritt wurde die freiliegende Wurzeloberfläche an Zahn 41 mit Airscaler und Handküretten mechanisch gereinigt, gefolgt von einer Konditionierung mit 24%iger EDTA-Lösung für zwei Minuten. Im Anschluss erfolgte vestibulär ausgehend von einer intrasulkulären Inzision eine unterminierende Spaltlappenpräparation und die Bildung einer zirkulären Mukosatasche („Envelope“) für die Aufnahme eines Bindegewebstransplantates. Das subepitheliale Bindegewebstransplantat wurde mit Hilfe der Single-Inzisions-Technik vom distalen Anteil des Gaumens entnommen (Abb.2). Daran anschließend haben wir das Bindegewebstransplantat in die präparierte Gewebetasche eingebracht und dabei die freiliegende Wurzeloberfläche vollständig abgedeckt (Abb.3 und 4). Mit einer Einzelknopfnaht erfolgte zudem eine spannungsfreie Annäherung der Wundränder und abschließend eine Kompression des Wundgebietes. Der Patient wurde angewiesen, den operierten Bereich für zwei Wochen nicht zu traumatisieren und keine mechanischen Mundhygienemaßnahmen durchzuführen. Die postoperative Medikation bestand aus der zweimal täglichen Spülung mit einer 0,2%igen Chlorhexidin-Lösung (Chlorhexamed® FORTE alkoholfrei 0,2 %) für eine Minute sowie Ibuprofen 600 mg Tabletten bei Bedarf. Nach sieben Tagen wurde die Naht am Gaumen und nach 14 Tagen im Unterkiefer entfernt. Zwei Wochen später durfte der Patient mit einer ultraweichen Zahnbürste und 1%igem Chlorhexidingel (Chlorhexamed® 1 % GEL) die häusliche Mundhygiene im Operationsgebiet wieder aufnehmen. Zehn Wochen nach der Operation zeigte sich eine nahezu vollständige Deckung der Rezession (Abb.5).


Abb. 1 Klinische Ausgangssituation.Abb. 2 Entnahme des Bindegewebstransplantates vom Gaumen.Abb. 3 Anpassen des Bindegewebstransplantates.Abb. 4 Insertion des Bindegewebstransplantates in die präparierte Mukosatasche („Envelope“).Abb. 5 Klinische Situation 10 Wochen nach Therapie der Rezession.






Falldarstellung 2

Nach Abschluss einer kieferorthopädischen Therapie wies die Patientin eine Gingivarezession der Miller-Klasse-I auf (Abb.6). Der Hauptwunsch der Patientin war eine Verbesserung der Ästhetik und Reduktion der Hypersensibilität. Im Gegensatz zu Fall 1 wünschte sich die Patientin zur Korrektur der Rezession einen schonenden Eingriff möglichst ohne die Entnahme von Spendergewebe aus dem Gaumen. Allgemeinanamnestisch waren keine Auffälligkeiten vorhanden. Die Deckung haben wir mit Hilfe der modifizierten Tunnel-Technik unter zusätzlicher Anwendung einer azellulären dermalen Kollagenmatrix porcinen Ursprungs in Kombination mit Schmelzmatrixproteinen vorgenommen. Zur Vorbereitung wurde die Wurzeloberfläche an Zahn 32 mechanisch gereinigt und konditioniert. Anschließend wurde ausgehend von intrasulkulären Inzisionen in Regio 31-33 mit Tunnelierungsinstrumenten eine unterminierende Präparation der bukkalen Gingiva durchgeführt. Die Präparation erfolgte über die Mukogingivalgrenze hinaus unter Mobilisation des interproximalen Weichgewebes. Nach erfolgter Präparation wurde die Kollagenmatrix in steriler Kochsalzlösung rehydriert und entsprechend der Ausdehnung des Tunnels zurechtgeschnitten (Abb.7). Daran anschließend wurden Schmelzmatrixproteine (Emdogain®) auf die Wurzeloberfläche aufgetragen und die vorbereitete Kollagenmatrix in den Tunnel eingebracht (Abb.8). Für die Fixierung der Matrix und die spannungsfreie Koronalverlagerung des tunnelierten Weichgewebes verwendeten wir Umschlingungs- und Aufhängenähte (Abb.9). Die postoperative Medikation bestand auch hier aus der zweimal täglichen Spülung mit 0,2%iger Chlorhexidin-Lösung (Chlorhexamed® FORTE alkoholfrei 0,2 %) für eine Minute sowie bei Bedarf die Einnahme von 600 mg Ibuprofen zur Schmerzbekämpfung. Die Naht wurde 14 Tage nach der Operation entfernt und die Patientin wurde anschließend instruiert, die operierten Bereiche vorsichtig mit einer ultraweichen Zahnbürste und 1%igem Chlorhexidingel (Chlorhexamed® 1 % GEL) zu säubern. Die abschließende Beurteilung nach drei Monaten zeigte eine reizlos integrierte Kollagenmatrix und komplette Deckung der exponierten Wurzeloberfläche (Abb.10).

Abb. 6 Klinische Ausgangssituation. Abb. 7 Anpassen der rehydrierten dermalen Kollagenmatrix.Abb. 8 Applikation von Schmelzmatrixproteinen
auf die blutungsfreie
Wurzeloberfläche.
Abb. 9 Spannungsfreie Koronalverschiebung
des tunnelierten Weichgewebes
und Fixierung der
Kollagenmatrix mittels Umschlingungs-
und Aufhängenähten.
Abb. 10 Klinische Situation 3 Monate
postoperativ.






Fazit

Die beiden beschriebenen Fälle zeigen unterschiedliche Techniken zur Deckung singulärer Rezessionen in der Unterkieferfront nach kieferorthopädischer Behandlung. Die Envelope-Technik in Kombination mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat kommt dabei ohne Vertikalinzisionen aus und ermöglicht zudem die partielle Exposition des Transplantates mit Bildung von keratinisiertem Gewebe. Diese Technik erscheint insbesondere vorteilhaft bei singulären Rezessionen in der Unterkieferfront bei einem flachen Vestibulum. Nachteilig ist hierbei die Transplantatentnahme aus dem Gaumen und die damit verbundene Entnahmemorbidität sowie die reduzierte Durchblutung des Transplantates im Bereich der Exposition. Im zweiten Fall erfolgte die plastische Deckung in der Unterkieferfront mit einer dermalen Kollagenmatrix in Kombination mit Schmelzmatrixproteinen als Alternative zum subepithelialen Bindegewebstransplantat. Hierbei wurde die Kollagenmatrix zur besseren Ernährung vollständig spannungsfrei mit tunneliertem und nach koronal positioniertem Weichgewebe gedeckt. Bei dieser Methode kann auf Vertikalinzisionen und eine Gewebeentnahme aus dem Gaumen verzichtet werden. Somit kann diese Form der Rezessionsdeckung als besonders patientenfreundlich eingestuft werden.

Für ein optimales Ergebnis ist insbesondere auch die postoperative Nachsorge von außerordentlicher Bedeutung. Im Rahmen der kurzzeitigen chemischen Plaquekontrolle und Stabilisierung der postoperativen Ergebnisse gilt dabei Chlorhexidin nach wie vor als „Goldstandard“.

Über den Autor
Dr. Adrian Kasaj ist Spezialist für Parodontologie® (DGParo) und arbeitet als Professor in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Universitätsmedizin Mainz. Er hat einen Abschluss als Master of Science in Oraler Implantologie (DGI) und trägt die Ehrendoktorwürde (Dr. h.c.) der Universität Timisoara/Rumänien. Er ist 1. Vorsitzender der Neuen Arbeitsgruppe Parodontologie (NAgP) und 2. Vorsitzender im Berufsverband der Fachzahnärzte und Spezialisten für Parodontologie (BFSP). Zu seinen Arbeitsschwerpunkten zählen unter anderem die plastisch-ästhetische und regenerative Parodontalchirurgie.


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