Spontanpneumothorax erstmal beobachten?

Ein zunächst beobachtendes Vorgehen scheint selbst bei einem großen primären Spontanpneumothorax der sofortigen Drainage nicht unterlegen zu sein. Zudem senkt es das Risiko für schwere unerwünschte Ereignisse. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Eine Verlaufsbeobachtung wird in der deutschen Leitlinie nur für Patienten ohne Atemnot und mit kleinem primärem Spontanpneumothorax (PSP) empfohlen. Ärzte aus Australien und Neuseeland vermuten jedoch, dass auch bei einem großen einseitigen PSP ein primär konservatives Vorgehen nicht schlechter ist als eine unmittelbare Intervention: Innerhalb von acht Wochen wurde damit in einer randomisierten Studie nicht signifikant seltener eine vollständige Resorption erreicht. Der Mehrheit der Patienten konnte damit die Anlage einer Drainage erspart werden. Mäßig gute Evidenz für Nichtunterlegenheit An der Studie beteiligten sich 316 Patienten im Alter zwischen 14 und 50 mit einer ersten Episode eines unkomplizierten einseitigen PSP, der nach der Methode von Collins eine Größe von > 32% (im Mittel 65%) des Thoraxvolumens hatte (Summe der interpleuralen Abstände > 6 cm). 154 Patienten erhielten sofort eine Drainage; die übrigen 162 Patienten wurden primär beobachtet, von ihnen bekamen wegen anhaltender Beschwerden, Kreislaufinstabilität oder Progression des PSP letztlich 25 (15%) ebenfalls eine Thoraxdrainage. Primäres Studienziel war die vollständige Resorption des Pneumothorax innerhalb von acht Wochen. Dieses Ziel wurde von 98,5% der interventionell und 94,4% der abwartend behandelten Patienten erreicht, sofern nur die 256 Patienten ausgewertet wurden, von denen nach acht Wochen – und nicht erste einige Tage später – erneut ein Röntgenthorax angefertigt worden war (Differenz 4,1 Prozentpunkte, 95%-Konfidenzinterall –8,6 bis 0,5). Das untere Konfidenzintervall lag damit innerhalb des vordefinierten Bereichs für Nichtunterlegenheit (maximal –9). Gleiche Zeit bis zur Beschwerdefreiheit Anders sah es aus, wenn alle später gemachten Röntgenaufnahmen in beiden Gruppen als Therapieversagen gewertet wurden: Dann erreichten 93,5% aus der interventionellen und 82,5% aus der Beobachtungsgruppe das primäre Studienziel (Differenz 11,0 Prozentpunkte, 95%-Konfidenzinterall –18,4 bis –3,5). Die angestrebte Nichtunterlegenheit der konservativen Strategie war damit verfehlt. Durch die Drainage wurde außerdem das Verschwinden das Pneumothorax beschleunigt: Im Mittel dauerte es damit 16 Tage; 30 Tage waren es bei konservativem Management. Die Symptome besserten sich dagegen in beiden Gruppen gleich schnell: Im Mittel nach 15,5 bzw. 14 Tagen waren die Patienten beschwerdefrei. Mehr Komplikationen durch die Drainage In der Interventionsgruppe kam es allerdings innerhalb eines Jahres häufiger zu Rezidiven (16,8% vs. 8,8%). Außerdem erlitten mehr Patienten unerwünschte Ereignisse (41 vs. 13 Patienten) und schwere unerwünschte Ereignisse (19 vs. 6 Patienten), die meisten davon waren durch die Drainage verursacht. Außerdem wurden häufiger Operationen erforderlich und die Patienten waren länger im Krankenhaus. Die Ergebnisse lieferten „mäßig gute Evidenz“, so die Studienautoren um Simon G. A. Brown vom Royal Perth Hospital, dass das konservative Management dem interventionellen im Hinblick auf die Beseitigung des Pneumothorax innerhalb von acht Wochen nicht unterlegen sei. Gleichzeitig betonen sie die Vorteile der konservativen Strategie: 85% der Patienten konnte ein Eingriff erspart werden, dadurch benötigten sie weniger Krankenhaustage, mussten seltener operiert werden und hatten weniger schwere Nebenwirkungen. Das Wichtigste in Kürze Frage: Ist ein primär konservatives Vorgehen bei großem primärem Spontanpneumothorax (PSP; > 32% Thoraxvolumen) eine Alternative zur interventionellen Behandlung? Antwort: In einer randomisierten Studie wurde im Hinblick auf die Beseitigung des Pneu innerhalb von acht Wochen der Nachweis der Nichtunterlegenheit erbracht; allerdings nur mit mäßig guter Evidenz. Bedeutung: Möglicherweise können vielen Patienten mit einseitigem PSP die Anlage einer Drainage und die damit verbundenen Risiken erspart werden. Einschränkung: Statistisch schwache Evidenz, weil der Umgang mit Röntgenbildern, die erst nach acht Wochen gemacht wurden, nicht vordefiniert war.

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