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16.11.2021 | Plötzlicher Herztod | Nachrichten

Risiko für vulnerable KHK-Patienten

Vor Angst gestorben: Nicht nur ein Mythos?

Autor:
Dr. Elke Oberhofer

Dass akuter Stress einem KHK-Patienten unter Umständen wirklich gefährlich werden kann, legt eine prospektive US-Studie nahe: Darin hatten Teilnehmer, welche auf psychische Anspannung mit einer Minderdurchblutung des Herzmuskels reagierten, ein signifikant erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt.

Dass jemand „vor Angst fast gestorben“ wäre, hört und liest man häufig. Die tradierte Vorstellung, man könnte in einer Situation äußerster Anspannung einem Herzinfarkt erliegen, ist beunruhigend, sie scheint allerdings nicht vollkommen abwegig zu sein. Tatsächlich deuten die Ergebnisse zweier Kohortenstudien aus der Emory-Universität in Atlanta auf einen Zusammenhang bei bestimmten vulnerablen KHK-Patienten hin: Hier war das Herzinfarktrisiko bei denjenigen Teilnehmerinnen und Teilnehmern deutlich erhöht, die auf eine experimentell erzeugte psychische Stresssituation mit einer temporären Myokardischämie reagierten.

Patienten mit stabiler KHK

Die Teilnehmer der Mental Stress Ischemia Prognosis Study (MIPS) waren zwischen 30 und 70 Jahre alt, die der Myocardial Infarction and Mental Stress Study 2 (MIMS 2) zwischen 18 und 60 Jahre alt. Das mittlere Alter lag für beide Kohorten zusammengefasst bei 60 Jahren. In beiden Fällen handelte es sich um Patienten mit einer dokumentierten stabilen KHK, wobei die MIMS2-Teilnehmer (jeweils zur Hälfte Frauen und Männer) bereits einen Herzinfarkt überstanden hatten.

Alle der insgesamt 918 Beteiligten hatte man in akuten Stress versetzt, indem man ihnen die Aufgabe stellte, drei Minuten lang vor Publikum zu sprechen. Vor und während dieser Belastungssituation wurden SPECT-Scans angefertigt, um die aktuelle Durchblutung des Herzmuskels zu messen.

Danach wurde im Mittel über sechs (MIPS) bzw. viereinhalb Jahre (MIMS2) geschaut, wie viele Teilnehmer entweder an einem kardiovaskulären Ereignis verstorben waren oder einen nicht tödlichen Herzinfarkt erlitten hatten (primärer Endpunkt). Dies waren in der MIPS-Kohorte 90 von 618, in der MIMS2-Kohorte 66 von 300 Patienten mit verwertbaren Daten.

„Ischämischer Phänotyp“ als Risikofaktor

Wie Dr. Viola Vaccarino und ihr Team berichten, war das Risiko eines solchen Ereignisses in den beiden Gruppen um den Faktor 2,3 bzw. 3,5 höher, wenn die Teilnehmer auf den Psychostress mit einer Minderperfusion im SPECT-Scan reagiert hatten. Das war bei 15% der MIPS- und 17% der MIMS2-Patienten der Fall gewesen.

In der gepoolten Analyse über beide Kohorten war das Risiko für den primären Endpunkt im Fall einer stressinduzierten Ischämie zweieinhalbmal höher. Die Ereignisraten betrugen dabei 6,9 gegenüber 2,6 pro 100 Patientenjahre bei Teilnehmern mit bzw. ohne Minderdurchblutung des Herzmuskels.

Vaccarino und Kollegen hatten zum Vergleich untersucht, wie sich körperlicher Stress bei den KHK-Patienten auswirkte: Dazu hatten sie die SPECT-Scans unter Belastung auf dem Laufband-Ergometer durchgeführt. Hierauf reagierten in den beiden Kohorten 34% bzw. 25% mit einer relevanten Myokardischämie. Auch hier fand sich in der gepoolten Analyse ein Zusammenhang mit der kardiovaskulären Ereignisrate, dieser fiel aber deutlich schwächer aus als für die Ischämie aufgrund von psychischem Stress.

Herzinfarktrisiko bis zu vierfach erhöht

Allerdings schien sich das kardiovaskuläre Risiko zu addieren, wenn beide ischämischen Phänotypen zusammenkamen, also sowohl psychische als auch physische Belastung eine Myokardischämie bewirkten. Insgesamt 10% der Teilnehmer waren hiervon betroffen. Das Risiko für einen Herzinfarkt im Beobachtungszeitraum war unter diesen Umständen fast viermal höher als bei Patienten ohne Ischämie. Aber auch der stressinduzierte Phänotyp allein (nach explizitem Ausschluss einer durch körperliche Belastung induzierten Ischämie) sorgte bereits für eine Risikoverdopplung.

Gestörte koronare Mikrozirkulation

Für die Studienkommentatoren Dr. Paco E. Bravo und Dr. Thomas B. Cappola von der Universität Pennsylvania sind die Ergebnisse der Kohortenstudie auch deshalb bemerkenswert, weil die psychisch bedingte Stressischämie nicht etwa mit der Schwere der KHK korreliert, wie in früheren Studien gezeigt werden konnte. Anders als bei der Ischämie infolge von körperlicher Belastung seien hier der myokardiale Sauerstoffbedarf und die koronaren Veränderungen wohl eher von untergeordneter Bedeutung. Dem Phänomen liege vermutlich eine Störung der koronaren Mikrozirkulation zugrunde, so Bravo und Cappola. In psychischen Stresssituationen nehme der Blutfluss in den Herzkranzgefäßen ab, obwohl deren Durchmesser sich nicht nennenswert verändere. Laut Vaccarino et al. könnte die Ursache ein erhöhter systemischer Gefäßwiderstand aufgrund einer peripheren Vasokonstriktion sein. Studien hätten außerdem gezeigt, dass mentaler Stress bei KHK-Patienten zu einem akuten Anstieg von Entzündungsparametern geführt habe.

Stressmanagement als mögliche Strategie

Worin die genauen Pathomechanismen für die stressinduzierte Ischämie bestehen, bleibt letztlich unklar. Vaccarino und ihr Team fordern weitere Studien, auch um herauszufinden, inwieweit ein entsprechendes Screening von klinischem Nutzen sein könnte. Maßnahmen wie ein gezieltes Stressmanagement und ggf. auch eine antianginöse Therapie könnten dann möglicherweise dazu beitragen, den Krankheitsverlauf von besonders anfälligen KHK-Patienten maßgeblich zu beeinflussen.

Das Wichtigste in Kürze

Frage: Auswirkung einer stressinduzierten Minderdurchblutung des Herzmuskels auf die kardiovaskuläre Ereignisrate bei Patienten mit stabiler KHK.

Antwort: Bei Patienten mit dem Phänotyp einer stressinduzierten Ischämie war das Risiko eines Myokardinfarkts innerhalb des Beobachtungszeitraums signifikant erhöht. Bei zusätzlicher belastungsassoziierter Ischämie stieg das Risiko weiter an.

Bedeutung: Ob ein Screening auf stressinduzierte Myokardischämie bei KHK-Patienten sinnvoll wäre, bleibt zu klären.

Einschränkung: Kohortenstudie, monozentrisch; experimentell durchgeführter Stresstest.

Literatur

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