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27.03.2020 | Polytrauma | Originalien | Ausgabe 2/2021 Open Access

Notfall + Rettungsmedizin 2/2021

Evaluation der Aufnahmekriterien von Patienten nach Verkehrsunfall in den Schockraum

Zeitschrift:
Notfall + Rettungsmedizin > Ausgabe 2/2021
Autoren:
J. C. Stephan, T. Grossner, L. M. Stephan-Paulsen, M. A. Weigand, G. Schmidmaier, Prof. Dr. med. E. Popp
Wichtige Hinweise
Die Autoren J.C. Stephan und T. Grossner teilen sich die Erstautorenschaft.
Verkehrsunfälle stellen eine alltägliche Alarmierungsindikation für Rettungsdienst- und Notarzteinsätze dar. Gemäß der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung besteht, ohne Berücksichtigung des tatsächlichen Patientenzustands, bei einem Verkehrsunfall bereits aufgrund einer „Geschwindigkeitsänderung von delta >30 km/h“ eine Indikation zur Alarmierung des Schockraumteams. Vor dem Hintergrund, dass diesem Kriterium präklinisch keine Messwerte zugrunde liegen können, handelt es sich dabei um eine Einschätzung des behandelnden Notarztes. Der dadurch entstehende infrastrukturelle, logistische und personelle Aufwand korreliert häufig nicht mit der vorliegenden Verletzungsschwere. In dieser Studie wurden die Kriterien der o. g. Leitlinie den tatsächlich vorliegenden Verletzungsmustern gegenübergestellt.
Im Jahr 2014 verunfallten in Deutschland 392.912 Personen im Straßenverkehr. Hiervon wurden 67.732 als schwer verletzt eingestuft, 3377 Personen verstarben [ 1]. Unter den 71.109 tödlich oder schwer verletzten Personen befanden sich 30.575 Insassen von Personenkraftwagen (Pkw; [ 1]).
Patienten nach einem Verkehrsunfall werden im Rahmen des ersten medizinischen Kontakts vom Notarzt und Rettungsdienstpersonal untersucht und bezüglich ihrer Verletzungsschwere beurteilt. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) gibt mit der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung [ 2] Handlungsempfehlungen für die präklinische Versorgung, klinische Abläufe im Schockraum sowie die erste Operationsphase von potenziell lebensgefährlich verletzten Patienten.
Schwer verletzte Patienten sollten in einem überregionalen Traumazentrum behandelt werden, da für diese Behandlungseinrichtungen ein verbessertes Überleben und ein verbessertes funktionelles Outcome beschrieben wurden. Zudem sind die Behandlungskosten im Vergleich mit einem nichtspezialisierten Krankenhaus geringer [ 3, 4]. Die primäre Aufnahmestelle für schwer verletzte Patienten im Traumazentrum ist der Schockraum. Als bereits präklinisch erfassbare Parameter für die Aufnahme in den Schockraum werden in der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung [ 2] zwei Gruppen von Kriterien genannt: Kriterien mit Empfehlungsgrad A („soll“) orientieren sich direkt am Zustand des Patienten, während Kriterien mit Empfehlungsgrad B („sollte“) isoliert das Unfallgeschehen beurteilen.
Die diesem Teil der Leitlinie zugrunde liegenden Publikationen stammen aus den Jahren 1988–2006, wobei die darin behandelten Daten bis in die 1970er-Jahre zurückreichen und somit fast 40 Jahre alt sind [ 2].
Die technische Weiterentwicklung von Fahrzeugkonstruktion und Sicherheitsausstattung sowie Änderungen von Gesetzen zur Verkehrssicherheit werden daher von der gültigen Leitlinie nicht abgebildet. Moderne Fahrzeuge (Durchschnittsalter Pkw in Deutschland am 01.01.2014 8,8 Jahre) mit Sicherheitsmerkmalen wie beispielsweise Airbags oder die Gurtanlagepflicht werden als protektive Faktoren gesehen und führen zu einer geringeren Verletzungsschwere sowie zu einer geringeren Sterblichkeit [ 57].
Für den Zeitraum 1991–2011 konnte bei einer Analyse von Verkehrsunfällen in Deutschland ein Rückgang der Verletzungsschwere sowie der Mortalität nachgewiesen werden. Im Vergleich der Untersuchungszeiträume 1991–1995 und 2006–2011 wurde ein Rückgang der Mortalität um 68,8 % (absolute Risikoreduktion: 1,6 auf 0,5 %) sowie ein Rückgang der Patienten mit Injury Severity Score (ISS) ≥16 um 53,8 % (2,6 auf 1,2 %) beschrieben [ 5]. Betrachtet man den Maximum Abbreviated Injury Score (MAIS) für die Vergleichszeiträume, so wurde ein Rückgang um 50,3 % für MAIS 2+ (maximaler AIS ≥2) sowie um 65,4 % für MAIS 4+ (maximaler AIS ≥4) ermittelt. Der MAIS <2 (maximaler AIS <2) zeigt mit einer Zunahme um 8,5 % einen Anstieg der nicht oder leicht verletzten Patienten [ 5].
Folglich ist festzustellen, dass neben primär kritischen Patienten zunehmend auch Patienten ohne schwere oder lebensgefährliche Verletzungen dem Schockraum zugeführt werden, wodurch die absolute Zahl an Schockraumzuweisungen an einigen Zentren um bis zu 70 % gestiegen ist [ 8]. Die von der DGU beschriebene Übertriage von 25 bis 35 % [ 2] wird in der Realität wahrscheinlich deutlich überschritten. So werden in einer aktuellen Arbeit Raten an Übertriage, also unnötig in den Schockraum aufgenommenen Patienten, von bis zu 85 % im internationalen Vergleich beschrieben [ 9].

Polytrauma

Da die Definition des Polytraumas seit Längerem auf internationaler Ebene kritisch diskutiert wird und eine einheitliche Definition nicht existiert, arbeitet seit 2012 eine internationale Arbeitsgruppe an einer neuen Begriffsbestimmung [ 10]. Im deutschsprachigen Raum hat sich seit Ende der 70er-Jahre die klinische Definition des Polytraumas von H. Tscherne durchgesetzt [ 11] und wurde auch lange Zeit in dieser Form an den medizinische Hochschulen gelehrt. Nach Tscherne und Trentz liegt ein Polytrauma vor, wenn mindestens zwei Körperregionen verletzt sind, von denen eine oder deren Kombination lebensgefährlich ist [ 11]. Ebenfalls angewendet wird eine Definition unter Berücksichtigung eines ISS ≥17 sowie der Dysfunktion von primär nicht verletzten Organen oder Organsystemen [ 12]. Im Weißbuch Schwerverletztenversorgung der DGU wird ein Schwerstverletzter anhand eines ISS ≥16 definiert [ 13]. Die „Berlin-Definition“ des Polytraumas, welche einen ISS >15, einen AIS ≥3 in mindestens zwei Körperregionen (entsprechend einem ISS ≥18) sowie eine Über- bzw. Unterschreitung mindestens eines spezifischen Werts der fünf Kategorien Blutdruck, Bewusstsein, Azidose, Koagulopathie oder Alter voraussetzt, wurde erst vor Kurzem eingeführt und ist bereits Bestandteil der Auswertung im Traumaregister der DGU [ 14].
Gemäß internationalen Studien wird ein ISS ≥16 als schwerwiegendes beziehungsweise schockraumrelevantes Trauma definiert [ 1517]. Andere Arbeiten berücksichtigen ebenfalls eine intensivmedizinische Versorgung von >24 h, die Notwendigkeit einer Sofortoperation oder das Versterben während des Krankenhausaufenthalts [ 18, 19].

Leitlinienkriterien

Gemäß der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung [ 2] der DGU „soll“ die Aktivierung des Schockraumteams erfolgen, sofern der Patient Verletzungen entsprechend den Kriterien mit Empfehlungsgrad A aufweist (siehe Infobox  1).
Aufgrund der Kinematik des Unfallhergangs „sollte“ die Aktivierung des Schockraumteams erfolgen, sofern der Patient ein Kriterium mit Empfehlungsgrad B, wie beispielsweise einen „Verkehrsunfall (VU) mit einer Geschwindigkeitsveränderung von delta >30 km/h“ aufweist [ 2]. Die Leitlinie zeigt nicht auf, auf welchen Erkenntnissen vor Ort dieses Kriterium evaluiert werden soll. Es muss daher davon ausgegangen werden, dass in Unkenntnis von Ausgangsgeschwindigkeit, Kollisionsgeschwindigkeit und vektorieller Geschwindigkeitsänderung die Einschätzung subjektiv und potenziell ungenau ist.
Infobox 1 Kriterien mit dem Empfehlungsgrad A zur Aktivierung des Schockraumteams
Kriterien mit dem Empfehlungsgrad A (nach [ 2]):
  • Systolischer Blutdruck unter 90 mm Hg (altersadaptiert bei Kindern) nach Trauma
  • Vorliegen von penetrierenden Verletzungen der Rumpf-Hals-Region
  • Vorliegen von Schussverletzungen der Rumpf-Hals-Region
  • GCS unter 9 nach Trauma
  • Atemstörungen/Intubationspflicht nach Trauma
  • Frakturen von mehr als 2 proximalen Knochen
  • Instabiler Thorax
  • Beckenfrakturen
  • Amputationsverletzung proximal der Hände/Füße
  • Querschnittsverletzung
  • Offene Schädelverletzungen
  • Verbrennungen >20 % und Grad 2b

Nachteile einer liberalen Indikation für die Schockraumaufnahme

Für eine optimale Patientenversorgung im Schockraum sind ein hoher Personalschlüssel und eine große Ressourcenvorhaltung notwendig. Routineabläufe verschiedener Klinikabteilungen müssen daher intermittierend zugunsten der über den Schockraum aufgenommenen Patienten ab- oder zumindest unterbrochen werden.
Patienten und Personal werden durch die in der S3-Leitlinie bei Hochrasanztraumata (u. a. zum Ausschluss eines schweren Thoraxtraumas bei „Verkehrsunfall Vmax >50 km/h“) empfohlenen Röntgen- und CT-Untersuchungen ionisierender Strahlung ausgesetzt [ 2]. In der Frühphase der Diagnostik spielt laut aktueller Literatur die Computertomographie bei schwer verletzten Patienten eine wichtige Rolle [ 20]. Zwar sind die Alarmierungskriterien für den Schockraum in der Leitlinie nicht komplett deckungsgleich mit der Indikation zur CT, da aber die Kriterien Schätzwerte („Geschwindigkeitsänderung von delta >30 km/h“ und „Verkehrsunfall Vmax >50 km/h“) enthalten, begünstigt die liberale Schockraumaufnahme die Anwendung der CT. Eine Ganzkörper-CT-Untersuchung senkt bei potenziell lebensbedrohlich verletzten Patienten die Mortalitätsrate um 13–25 % [ 21, 22], jedoch wirken bei einer Traumaspirale 10–20 mSv auf den Patienten ein, was eine strahleninduzierte Mortalität von 1:1250 für einen Erwachsenen mittleren Alters ergibt [ 22]. Eine Ganzkörper-CT mit einer nicht bewerteten Dosisleistung von 14 bis 21 mGy steigert das Lebenszeitrisiko, an Krebs zu erkranken, um 1,9 % [ 23].
Bei der Versorgung eines nicht schwer verletzten Patienten in einem Haus der Maximalversorgung entstehen bei gleichwertiger Versorgung deutlich höhere Kosten als bei der Behandlung in einem kleineren Krankenhaus, welche 2013 mit durchschnittlich 5590 US-$ pro Behandlungsfall beziffert wurden [ 24].

Methodik

Patienteneinschluss

Das analysierte Patientenkollektiv umfasste potenziell schwer verletzte Patienten, welche nach dem Kriterium „Verkehrsunfall (VU) mit einer Geschwindigkeitsveränderung von delta >30 km/h“ (als Insasse eines Pkw oder Lkw) der S3-Leitlinie über den Schockraum der Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg aufgenommen beziehungsweise dort versorgt wurden und ein Mindestalter von 16 Jahren aufwiesen.
Die Studiengruppe bildeten Patienten, welche ausschließlich das eine B‑Kriterium „Geschwindigkeitsveränderung von delta >30 km/h“ aufwiesen.
Patienten der Vergleichsgruppe wiesen zusätzlich Verletzungen oder Veränderungen der Vitalparameter entsprechend einem oder mehreren Kriterien mit Empfehlungsgrad A auf.
Die Studie umfasste den Zeitraum vom 01.01.2014, 0:00 Uhr, bis zum 31.12.2014, 23:59 Uhr.
Ein positives Votum der Ethikkommission lag unter der Vorgangsnummer S‑585/2014 vor.

Datenerhebung

Zur Beurteilung des tatsächlichen klinischen Zustands der Patienten wurde die Verletzungsschwere anhand des ISS nach Abschluss der stationären Versorgung ermittelt. Die Datenerhebung sowie Berechnung des ISS erfolgten ausschließlich durch drei Mitarbeiter der Arbeitsgruppe Schockraum unter Verwendung aller zur Verfügung stehenden Dokumentation und Befunde. Die Ergebnisse wurden stichprobenartig gegenseitig überprüft.
Zusätzlich wurden im Rahmen der Studie die Dauer der intensivmedizinischen Überwachung, Notwendigkeit einer Notoperation, Notwendigkeit einer frühelektiven Operation (innerhalb von 24 h nach Aufnahme), Notwendigkeit invasiver Versorgung im Schockraum, Tod während des Krankenhausaufenthalts sowie Zuordnung in das DGU-Basiskollektiv (MAIS 3+ oder MAIS 2 mit Intensivverweildauer >24 h bzw. Versterben während des Krankenhausaufenthalts) erfasst und ausgewertet.

Studiendesign

Die Studie wurde als eine prospektive, explorative, monozentrische und deskriptive Registerstudie im Sinne einer Pilotstudie durchgeführt. Die Daten der Patienten wurden nach Aufnahme in den Schockraum der Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg erfasst. Betrachtet wurden alle aufgenommenen Patienten. Es wurde keine Randomisierung durchgeführt, die Therapie aller Patienten fand nach den gleichen Algorithmen statt. Es fand kein Follow-up statt. Alle relevanten Daten wurden während des Krankenhausaufenthalts der Patienten gewonnen.
Die Auswertung bestehender Register, wie beispielsweise des TraumaRegisters DGU®, erschien den Untersuchern dieser Studie als nicht ausreichend, da in dem Register nur Fälle ab einer bestimmten Verletzungsschwere erfasst beziehungsweise unverletzte Patienten nicht vollständig registriert werden. Ebenso ist dort die Detailtiefe nicht gegeben, welche im Rahmen dieser Studie angewendet wurde.

Statistische Methoden

Aufgrund des Studiendesigns wurde der Einschlusszeitraum von einem Kalenderjahr festgesetzt. Eine Fallzahlberechnung wurde nicht durchgeführt.
Relevante Eingangs- und Zielparameter wurden deskriptiv und vergleichend analysiert. Stetige Daten wurden mit Minimum, Maximum, Mittelwert, Median und Standardabweichung beschrieben. Kategoriale Daten wurden mit absoluter und relativer Häufigkeit beschrieben.
Die statistische Auswertung erfolgte mit Chi-Quadrat-Test, ungepaartem t‑Test, Mann-Whitney-U-Test, logistischen Regressionsanalysen und varianzanalytischen Methoden. Das Signifikanzniveau wurde mit p ≤ 0,001 festgesetzt. p-Werte, die sich aus diesen statistischen Analysen ergeben, sind rein deskriptiv und haben keinen konfirmatorischen Wert.

Ergebnisse

Patientenkollektiv

Im Studienzeitraum wurden 808 Patienten im Schockraum der Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg versorgt. 238 Patienten (29,5 %) wiesen einen Pkw- oder Lkw-Unfall auf. 197 Patienten (82,7 %) wurden in die Studiengruppe, 28 Patienten (11,8 %) in die Vergleichsgruppe eingeschlossen; 13 Patienten (5,5 %) wurden aufgrund des Alters unter 16 Jahren ausgeschlossen.
Das Alter der 197 Patienten der Studiengruppe reichte von 17 bis 85 (42,2 ± 18,6) Jahren. Bei den 28 Patienten der Vergleichsgruppe reichte das Alter von 17 bis 78 (47,4 ± 21,5) Jahren. Die Verteilung ist mit p = 0,18 nicht signifikant und wird als vergleichbar betrachtet.
Männliches Geschlecht wiesen 114 Patienten (58 %) der Studiengruppe und 20 Patienten (71 %) der Vergleichsgruppe auf, die Verteilung ist mit p = 0,17 nicht signifikant. Die durchschnittliche Unfallgeschwindigkeit wurde in der Studiengruppe mit 78 ± 29 km/h, in der Vergleichsgruppe mit 84 ± 26 km/h angegeben, der Unterschied ist mit p = 0,4606 nicht signifikant.

Schockraumindikation nach Pkw-Unfall

Alle 197 Patienten der Studiengruppe sowie alle 28 Patienten der Vergleichsgruppe wiesen das vorgegebene Einschlusskriterium „VU mit Geschwindigkeitsveränderung von delta >30 km/h“ auf. Die Angabe zur Geschwindigkeitsänderung beruhte auf der Aussage des behandelnden Notarztes.

Verletzungsschwere anhand ISS

Der bei den 197 Studienpatienten ermittelte ISS lag zwischen 0 und 18 (1,8 ± 3,0; Q1 = 0; Q3 = 2; Median = 1). In der Vergleichsgruppe wurde ein ISS zwischen 0 und 75 (20,9 ± 15,3; Q1 = 9; Q3 = 27,5; Median = 17) errechnet. Der Unterschied des mittleren ISS war mit p ≤ 0,001 hochsignifikant. Die Verteilung des ISS ist in Abb.  1 dargestellt.
Ein schockraumrelevantes Trauma, definiert über den ISS ≥16, lag in der Studiengruppe bei einem Patienten (0,5 %), in der Studiengruppe bei 17 Patienten (60,7 %) vor. Der Unterschied war mit p ≤ 0,001 ebenfalls hochsignifikant.

Intensivverweildauer

In der Studiengruppe wurden 189 von 197 Patienten (95,9 %) nach Abschluss der Versorgung im Schockraum zur Überwachung auf eine Intensivstation, Intermediate Care Unit oder in einen Aufwachraum mit vollständiger intensivmedizinischer Ausstattung übernommen. Die Verweildauer betrug 1–168 (11,4 ± 15,8) Stunden. 8 von 197 Patienten (4,1 %) wurden >24 h intensivmedizinisch überwacht. 62 der 189 Patienten (32,8 %) wurden von der Intensivstation nach Hause entlassen. Bei 97 von 197 Patienten (49,2 %) war eine Entlassung aus der stationären Behandlung innerhalb von 24 h möglich.
In der Vergleichsgruppe wurden 26 von 28 Patienten (92,9 %) auf eine Intensivstation aufgenommen. 2 von 28 Patienten (7,1 %) verstarben im Schockraum. Die Verweildauer der Patienten auf einer Intensivstation betrug 9–1320 (334 ± 377) Stunden (0,4 bis 55 [14 ± 15,7] Tage). 24 von 28 Patienten (85,7 %) wurden >24 h intensivmedizinisch überwacht. Keiner der 28 Patienten wurde innerhalb von 24 h aus der stationären Behandlung entlassen.
Die Analyse der Verweildauer auf einer Intensivstation ist mit p ≤ 0,001 hochsignifikant länger als in der Studiengruppe.
Die Verteilung der Verweildauer im Intensivbereich ist in Abb.  2 dargestellt.

Notwendigkeit einer Not- oder frühelektiven Operation

Bei 3 von 197 Patienten der Studiengruppe (1,5 %) wurde innerhalb der ersten 24 h ein operativer Eingriff, jedoch keine lebensrettende Notoperation, durchgeführt. In der Vergleichsgruppe wurde bei 14 von 28 Patienten (50 %) innerhalb der ersten 24 h ein operativer Eingriff durchgeführt, 71,4 % der Eingriffe als Notoperation. Die Studiengruppe unterscheidet sich gegenüber der Vergleichsgruppe, sowohl bei Notoperationen mit p ≤ 0,001 als auch bei frühelektiven Operationen mit p ≤ 0,001, hochsignifikant.

Invasive Versorgung im Schockraum

In der Studiengruppe wurde bei keinem von 197 Patienten (0 %) im Schockraum eine invasive Versorgung durchgeführt. In der Vergleichsgruppe wurde bei 8 von 28 Patienten (28,6 %) eine invasive Versorgung im Schockraum notwendig. Hierbei handelte es sich um Intubation (3,6 %), ZVK-Anlage (10,7 %), Thoraxdrainage (14,3 %) sowie Reanimation (7,1 %). Der Unterschied ist mit p ≤ 0,001 hochsignifikant.

Letalität

In der Studiengruppe verstarb kein Patient (0 %) während der Behandlung im Schockraum sowie während des stationären Aufenthalts am Universitätsklinikum Heidelberg. In der Vergleichsgruppe verstarben 2 von 28 Patienten (7,1 %) im Schockraum und ein Patient (3,6 %) während des stationären Aufenthalts. Somit ergibt sich bei einer Letalität von 0 % vs. 10,7 % mit p ≤ 0,001 ein hochsignifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.

DGU-Basiskollektiv

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie definierte 2015 das sog. Basiskollektiv anhand der Kriterien MAIS3+ oder MAIS2 mit Intensivverweildauer >24 h bzw. Versterben während des Krankenhausaufenthalts [ 25]. In der Studiengruppe erfüllten 13 Patienten (6,6 %) die Kriterien für das Basiskollektiv, in der Vergleichsgruppe waren es 27 Patienten (96,4 %). Der Unterschied ist mit p ≤ 0,001 hochsignifikant.

Übertriage nach einem Pkw‑/Lkw-Unfall

Übertriage beschreibt einen Zustand, bei dem nicht oder nur leicht verletzte Patienten wie schwer verletzte Patienten behandelt werden. Diese unnötige Versorgung zeigt sich beispielsweise durch die Aufnahme über einen Schockraum. Übertriage ist notwendig, um das Übersehen primär unkritischer Patienten zu verhindern [ 2, 9].
Bei Betrachtung der Übertriage in der Studien- sowie der Vergleichsgruppe bezüglich der ausgewerteten Kriterien zeigt sich ein deutlicher Unterschied, welcher in Tab.  1 dargestellt wird.
Tab. 1
Übertriage bei Patienten der Studien- und Vergleichsgruppe
 
Studiengruppe
Kriterium erfüllt
Anteil
(%)
Übertriage
(%)
Vergleichsgruppe
Kriterium erfüllt
Anteil
(%)
Übertriage
(%)
ISS ≥16
197
1
0,5
99,5
28
17
60,7
39,3
Intensivmedizinische Überwachung >24 h
197
8
4,1
95,9
28
24
85,7
14,3
ISS ≥16 und/oder intensivmedizinische Überwachung >24 h
197
8
4,1
95,9
28
26
92,9
7,1
Not- oder frühelektive Operation
197
3
1,5
98,5
28
14
50,0
50,0
Invasive Versorgung im Schockraum
197
0
0,0
100,0
28
8
28,6
71,4
Letalität
197
0
0,0
100,0
28
3
10,7
89,3
DGU-Basiskollektiv
197
13
6,6
93,4
28
27
96,4
3,6

Übertriage in Abhängigkeit von der Unfallgeschwindigkeit

Bei Betrachtung der geschätzten absoluten Unfallgeschwindigkeit wurden 207 von 225 Patienten (92 %) übertriagiert. Ein Zusammenhang zwischen der Unfallgeschwindigkeit und der Rate an Übertriage konnte nicht festgestellt werden.
Die Raten an Übertriage anhand der Unfallgeschwindigkeit sind in Tab.  2 dargestellt.
Tab. 2
Übertriage innerhalb von Geschwindigkeitsgruppen bezogen auf das Gesamtkollektiv
 
Fallzahl
ISS ≥16
Übertriage
(%)
30–50 km/h
38
0
100
51–70 km/h
65
3
95,4
71–100 km/h
49
4
91,8
101–140 km/h
18
0
100
>140 km/h
6
1
83,3
Unbekannt, aber vor Ort mit >30 km/h angenommen
49
10
79,6
Mit Geschwindigkeitsangabe
176
8
95,5
Alle Patienten
225
18
92,0

Diskussion

Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass viele Patienten aufgrund eines Verkehrsunfalls unnötig der Schockraumversorgung zugeführt werden. Die Einschätzung des Notarztes, ob das Kriterium „Verkehrsunfall mit einer Geschwindigkeitsänderung von delta >30 km/h“ vorgelegen hat, konnte nicht als Prädiktor für eine schwere Verletzung, Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Versorgung >24 h, Notwendigkeit einer Notoperation oder erhöhte Letalität nachgewiesen werden. Es resultiert eine hohe Rate an Übertriage mit entsprechend hohem personellem und finanziellem Aufwand sowie unnötiger bildgebender Diagnostik.
In dieser Studie wurde für einen Pkw-Unfall mit einer „Geschwindigkeitsveränderung von delta >30 km/h“ [ 2] in der Studiengruppe eine Übertriage zwischen 93,4 % für das DGU-Basiskollektiv und 99,5 % bezogen auf einen ISS ≥16 ermittelt.
Die Aussagekraft sowie der Nutzen von kinetischen Unfallkriterien werden in der gängigen Literatur, einschließlich der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung selbst, kontrovers diskutiert. Der alleinige Unfallmechanismus oder die vermutete Unfallgeschwindigkeit konnte von keinem Autor als verlässlicher Prädiktor für die Verletzungsschwere der Patienten, eine verlängerte Intensiv- oder Krankenhausverweildauer beziehungsweise die Notwendigkeit von Operationen nachgewiesen werden [ 26, 27]. Die Kriterien des Unfallmechanismus werden für einen signifikanten Anteil der Übertriage verantwortlich gemacht [ 18]. Begründend hierfür findet sich der veraltete Wissenstand, welcher der Leitlinie zugrunde liegt. Durch die technische Weiterentwicklung der Automobile (Fahrzeugkonstruktion, Sicherheitsausstattung und angepasste Gesetze) lässt sich eine Zunahme der Übertriage postulieren, da protektive Faktoren, wie die Nutzung eines Sicherheitsgurtes (OR 0,41; CI 95 % 0,32–0,49), das Vorhandensein von Airbags (OR 0,86; CI 95 % 0,75–0,99) sowie modernere Fahrzeuge (OR 0,94; CI 95 % 0,89–0,99 pro 5 Jahre Fahrzeugalter; [ 5]) in der aktuellen S3-Leitlinie nicht berücksichtigt sind.
Bei der Auswertung von Unfalldaten in Deutschland konnten Ernstberger et al. einen Rückgang der Anzahl schwer verletzter Patienten sowie der Mortalität nachweisen [ 5]. Diese Ergebnisse decken sich mit den Beobachtungen dieser Studie.
Lerner et al. beschrieben 2011, dass bei lediglich 9 % der Patienten anhand des Unfallmechanismus eine adäquate Vorhersage der Verletzungsschwere möglich sei [ 19]. Bei 4,1 % der Studiengruppenpatienten konnte ein entsprechendes Trauma bzw. eine intensivmedizinische Versorgungszeit nachgewiesen werden, was diese Ergebnisse bestätigt.
Bereits 2003 wurde gezeigte, dass lediglich 8 % der Patienten mit unfallkriterienbedingter Aufnahme einen ISS ≥15 aufwiesen [ 17]. In dieser Studie wiesen nur 0,5 % der Patienten der Studiengruppe ein entsprechendes Trauma auf.
Spering et al. konnten eine Verbesserung der Patientenversorgung sowie eine Reduktion der Über- und Untertriage dadurch erzielen, dass ein Notarzt am Unfallort die Patienten triagierte und einer strukturierten Schockraumversorgung zuführte, anstatt die Indikation starr anhand der DGU-Kriterien zu stellen [ 28].
Angenommene Unfallgeschwindigkeiten weichen häufig deutlich von den durch einen Unfallsachverständigen ermittelten Geschwindigkeiten ab [ 29]. Auch ist entscheidend, ob die Geschwindigkeitsveränderung innerhalb einer kurzen Zeit (Aufprall auf eine Stahlbetonwand) oder über einen längeren Zeitraum (Auffahrunfall auf rollendes Fahrzeug am Stauende oder longitudinale Leitplankenkollision) erfolgt. Bei einem Frontalzusammenstoß kann die Aufprallenergie leichter über die Karosserie („Knautschzone“) aufgenommen werden als bei einem Seitenaufprall, welcher hierdurch eine höhere Gefahr für den Fahrzeuginsassen aufweist.
Bei Betrachtung aller eingeschlossenen Patienten konnte kein Zusammenhang zwischen der Unfallgeschwindigkeit und der Verletzungsschwere festgestellt werden. In der Geschwindigkeitsgruppe bis 50 km/h wurden 38 Patienten erfasst, der maximale ermittelte ISS betrug hier 9. Eine Unfallgeschwindigkeit über 100 km/h wurde in 24 Fällen angegeben, hiervon wies jedoch lediglich 1 Patient (4 %; 160 km/h) einen ISS von 18 auf. Besonders hervorzuheben ist, dass nur bei 8 von 176 Patienten (4,6 %) mit bekannter Unfallgeschwindigkeit ein ISS von ≥16 vorlag. Hierbei war lediglich einer von 8 Patienten (12,5 %) schneller als 100 km/h; die andern 7 Patienten (87,5 %) wiesen Unfallgeschwindigkeiten zwischen 70 und 100 km/h auf (Abb.  3).
Schon 2006 wurde in den Triage-Guidelines der amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention das Kriterium der Unfallgeschwindigkeit als Prädiktor für schwerwiegende Verletzungen gestrichen, welches zuvor mit >40 mph (ca. 64 km/h) angegeben wurde [ 30]. Bei Verkehrsunfällen mit einer Unfallgeschwindigkeit von über 60 km/h wurde 2008 eine Sensitivität von 44 % bei einer Spezifität von 55 % zur Identifikation von potenziell schwer verletzten Patienten angegeben [ 31]. Bereits 1996 wurde beschrieben, dass Autounfälle mit hoher Geschwindigkeit alleine nicht für die Identifikation von Patienten mit erhöhter Letalität, verlängertem Intensivaufenthalt oder Operationsindikation genutzt werden können [ 26].
Die in dieser Studie festgestellten hochsignifikanten Unterschiede in Bezug auf die Verletzungsschwere, intensivmedizinische Versorgungszeit, Notwendigkeit von Notoperationen oder invasiver Versorgung und nicht zuletzt die Letalität zeigen einen deutlichen Handlungsbedarf bezüglich der Indikationsstellung für die Schockraumversorgung. Wie in der Diskussion beschrieben, weisen internationale Veröffentlichungen der letzten Dekaden vergleichbare Ergebnisse auf.
In aktuellen Studien wird versucht, anhand eines überarbeiteten Kriterienkatalogs einen neuen Goldstandard für die Alarmierung des Schockraumteams zu entwickeln [ 9].
Durch adäquate Zuordnung der Patienten wären bei gleichbleibend hoher und sicherer Versorgungsqualität eine deutliche Entlastung des Personals, verbesserte Abläufe der Krankenhausroutine sowie eine Optimierung der Versorgungskosten möglich.

Limitationen

  • Es konnten statistisch nur Patienten erfasst werden, welche nach einem Unfall im Schockraum des Universitätsklinikums versorgt wurden. Es ist von einer nicht unerheblichen Dunkelziffer unverletzter Personen auszugehen, die trotz entsprechender Kinematikkriterien der S3-Leitlinie nicht medizinisch vorstellig wurden. In mehreren Fällen berichtete der Notarzt von unverletzten Fahrzeuginsassen und/oder einer durch den Patienten abgelehnten Einweisung. Die Erfassung aller Beteiligten würde die Rate an Übertriage weiter erhöhen.
  • Nicht in allen Fällen lag eine vollständige Dokumentation des Notarztes bzw. Rettungsdiensts vor.
  • Die dokumentierte Geschwindigkeitsveränderung basierte ausnahmslos auf der Annahme durch Notarzt, Rettungsdienst oder Polizei bzw. auf Angaben der Patienten.
  • Nicht berücksichtigt wurden unfallspezifische Daten wie das Vorhandensein und Auslösen von Airbags, die Anlage des Sicherheitsgurts, die Fahrzeugkonstruktion mit Knautschzone oder Alter des Fahrzeugs und der darin enthaltenen Sicherheitsausstattung. Ebenfalls wurde die Position des Patienten im Fahrzeug zum Unfallzeitpunkt nicht berücksichtigt.
  • Bereits seit Jahren wird der ISS bezüglich seiner Aussagekraft bei der Einschätzung der Verletzungsschwere diskutiert [ 15, 26]. Zum Vergleich mit der gängigen Literatur wird der Vergleich in dieser Arbeit dennoch aufgeführt.

Ausblick

Die Ergebnisse dieser Studie sollten als Anlass zu weiteren Untersuchungen im Sinne einer mehrjährigen multizentrischen Studie genutzt werden. Zur Erfassung der tatsächlich während des Unfalls wirkenden Kräfte, Geschwindigkeitsveränderung etc. sollten, soweit bei modernen Fahrzeugen vorhanden, Unfalldatenschreiber ausgewertet und deren Telemetriedaten verwendet werden. Vorstellbar wäre es diese Telemetriedaten bereits im Zuge eines automatisierten Notrufs (eCall) an die Rettungsleitstelle zu übermitteln, um eine entsprechende Alarmierung von Einsatzkräften zu optimieren.
Auch wäre eine Auswertung der Verletzungsmuster nach Körperregion, Schwere sowie Therapieregime denkbar.
Durch das Anpassen der bisher gültigen Handlungsempfehlungen zu den Kriterien des Unfallmechanismus wäre es möglich, die Übertriage bei erhaltener Patientensicherheit zu reduzieren. Dies würde zu einer erheblichen Entlastung notfallmedizinischer Ressourcen führen und damit den Warte- und Behandlungszeiten aller Patienten zugutekommen.

Fazit für die Praxis

Unfallhergang und -geschwindigkeit bei Pkw/Lkw-Unfällen alleine sind kein sicherer Prädiktor für die Verletzungsschwere eines Patienten und sollten daher kritisch bezüglich der Initiierung einer Schockraumversorgung hinterfragt werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

J.C. Stephan, T. Grossner, L.M. Stephan-Paulsen, M.A. Weigand, G. Schmidmaier und E. Popp geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Alle beschriebenen Daten wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) erhoben.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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