An 82-year-old man was transferred to our hospital due to sudden onset of loss of consciousness and shock. Laboratory data showed renal and hepatic dysfunction and inflammatory change (C-reactive protein: 10.5 mg/dl). Abdominal sonography performed using LOGIQ E10 (GE healthcare, Wauwatosa, WI, USA) to observe the whole abdomen showed slight bile duct wall thickening and intrabiliary small stones and debris echo, suggestive of acute cholangitis. Sonography (B-mode) also showed numerous tiny high-echo spots flowing rapidly in the portal vein (Fig. 1a). B-flow imaging revealed more clearly the movement of these high echoes, giving the appearance of “twinkling little stars in the night sky” (Fig. 1b). Color Doppler sonography demonstrated the “flaming portal vein sign”, and fast Fourier transform (FFT) confirmed a “vertical bidirectional spiky signal” (Fig. 1c), leading to the final diagnosis of portal vein gas (PVG). The tiny gas was invisible on computed tomography (CT). Observation of the whole portal system confirmed that PVG was distributed in the main and intrahepatic portal veins, but not in the splenic or superior mesenteric veins (Fig. 1d). Immediate endoscopic lithotripsy and biliary drainage (the bile was purulent, and Klebsiella pneumoniae was confirmed) yielded improvement of the patient’s general condition.
Fig. 1
a Hepatic B-mode sonogram shows multiple tiny high-echo spots (arrows) flowing rapidly in the portal vein. b B-flow imaging reveals more clearly these high-echo spots (arrows), giving the appearance of “twinkling little star in the night sky”. Please compare with a. c FFT confirmed a gas-related vertical bidirectional spiky signal, leading to the final diagnosis of PVG. Arrows, flaming portal vein sign; arrow heads, vertical bidirectional spiky signal. d Schematic drawing of distribution of PVG. (Left) PVG seen in bowel disorder, (Right) PVG observed in this case. L, liver; S, spleen; PV, portal vein; SPV, splenic vein; SMV, superior mesenteric vein; black dots, PVG bubbles
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