Risikofaktoren und Behandlung des Postpunktionskopfschmerzes – Analyse der deutschen Patientendaten der internationalen EPIMAP-Studie

ADP wurde definiert als sichtbarer Liquor in der Epiduralnadel oder als ein positiver Aspirationstest über den Epiduralkatheter oder das Auftreten einer Spinalanästhesie nach Injektion des Lokalanästhetikums in den Epiduralkatheter.

Der PDPH wurde nach den Vorgaben der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft wie folgt definiert [15]:

Chronischer Rücken- oder Kopfschmerz wurde definiert als NRS ≥ 3 nach 3 Monaten. Spontane Besserung wurde definiert als NRS < 3 im Sitzen und im Stehen innerhalb von 24 h nach der PDPH-Diagnose.

Die Studie wurde von der European Society of Anaesthesiolgy and Intensive Care (ESAIC) gesponsort und koordiniert. Die Daten wurden nach Protokoll, Good Clinical Practice und den länderspezifischen gesetzlichen Vorschriften erhoben, dokumentiert und ausgewertet.

Statistik: Der ungepaarte t-Test wurde zur statistischen Analyse bei normal verteilten Variablen, der Mann-Whitney-Test bei nicht normal verteilten Daten angewendet. Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS-Version 29, IBM Deutschland GmbH, Böblingen.

Die Ergebnisse sind als absolute Zahlen und in Prozent, die Schmerzangaben auf der NRS-Skala werden als Mediane mit Interquartilbereich (IQR) angegeben. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass es sich aufgrund der kleinen Fallzahl um eine beschreibende und explorative Analyse handelt.

Die Daten wurde im Zeitraum vom 01.01.2016 bis 31.12.2018 erhoben. Die deutschen Studienzentren schlossen 73 Patientinnen ein, von denen 56 Patientinnen mit einem EBP (EBP-Gruppe) und 17 Patientinnen ohne behandelt (Non-EBP-Gruppe) wurden. Darüber hinaus erhielten 2 Patientinnen weder einen Blut-Patch noch eine konservative Therapie und wurden nicht in unsere Auswertung eingeschlossen.

Tab. 1 zeigt charakteristische Eigenschaften der eingeschlossenen Patientinnen: Betroffene in der Non-EBP-Gruppe wiesen dabei mehr Vorerkrankungen auf und waren häufiger Raucherinnen als die Patientinnen der EBP-Gruppe.

Die Charakteristika der Anlage der Epiduralanästhesie sowie die Diagnose- und Behandlungskriterien sind in Tab. 2 zusammengefasst: Bei rund 80 % der Patientinnen wurde in beiden Gruppen eine 18-G-Nadel zur Periduralkatheter(PDK)-Anlage sowie Kochsalzlösung als Medium verwendet. Die sitzende Position bei der PDK-Anlage war in der EBP-Gruppe häufiger, über die Hälfte der Frauen wurden dabei auf Höhe L3/4 punktiert, ein Drittel der Betroffenen erhielt die Epiduralanästhesie in Höhe L2/3. In der Non-EBP-Gruppe war die Epiduralanästhesie überwiegend in Höhe L3/4 durchgeführt worden. Die Anzahl der Patientinnen mit schwieriger PDK-Anlage war bei beiden Gruppen nahezu identisch, ebenso die Berufserfahrung des Punktierenden. Die EBP-Gruppe zeigte jedoch eine deutlich höhere Rate an multiplen Punktionsversuchen. Auch wurde die Diagnose in der EBP-Gruppe im Mittel 8 h früher gestellt als bei den konservativ behandelten Patientinnen. Der PDPH trat hauptsächlich okzipital sowie im Nackenbereich auf. Darüber hinaus litten Betroffene aus der EBP-Gruppe am häufigsten an auditorischen Symptomen, während die Non-EBP-Gruppe vermehrt Schwindel angab. Stillen war bei den konservativ behandelten Müttern ohne Einschränkung möglich, hingegen waren es im EBP-Kollektiv 10 %, die vor der Anlage des EBP nicht in der Lage waren, ihr Kind selbst zu stillen. Die konservativen Therapiemöglichkeiten wie beispielsweise Bettruhe und Schmerzmittelgaben oder die Anwendung von Koffeintabletten wurden in der EBP-Gruppe vor Anlage des EBP im Vergleich mit der Non-EBP-Gruppe stärker genutzt (Tab. 1).

Die mediane Zeit zwischen der PDK-Anlage und Diagnose eines PDPH lag in der Non-EBP-Gruppe bei 51 h, in der EBP-Gruppe bei 43 h. Letztere erhielt im Median 92 h nach PDK-Anlage den EBP. Wie in Tab. 2 zu sehen, kamen konservativen Maßnahmen in beiden Gruppen zur Anwendung, wobei jedoch die Patientinnen ohne EBP nicht auf Koffeintabletten oder Opiate zurückgriffen. Patientinnen, die einen EBP erhielten, wurden v. a. mit Paracetamol (35 von 56 Frauen, 62,5 %) und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) (37 von 56 Frauen, 66,1 %) behandelt. Von den insgesamt 56 Frauen mit einem EBP wurden 15 (26,8 %) aufgrund von anhaltenden oder wiederaufgetretenen Beschwerden erneut stationär aufgenommen, 9 dieser 15 Patientinnen (60 %) erhielten einen zweiten EBP, bei einer Patientin (6,7 %) wurde wegen ausbleibender Symptomlinderung ein dritter EBP angelegt.

Je größer der Durchmesser der Nadel, desto höher das mediane Schmerzniveau auf der NRS in den ersten 24 h nach der Diagnosestellung im Liegen (16 G: NRS 5,5 (3; 7), 17 G: NRS 3 (2; 4), 18 G: NRS 2 (1; 3)). Im Stehen gleicht sich das Schmerzniveau in etwa an (16 G: NRS 7,5 (6; 10) vs. 17 G NRS 9 (7; 10) vs. 18 G NRS 8 (7; 9)).

Die mediane Schmerzintensität und der zeitliche Verlauf der Kopfschmerzen sind in Tab. 3 dargestellt. Der mediane NRS-Wert lag in der Non-EBP-Gruppe zum Zeitpunkt der PDPH-Diagnose im Liegen bei 3 (1; 5) und im Stehen bei 8 (6; 9). Bei Entlassung aus dem Krankenhaus wiesen die Patientinnen eine Schmerzintensität von 2 (1; 4) im Stehen und 0 (0; 1) im Liegen auf. In der EBP-Gruppe wurde die Kopfschmerzintensität innerhalb der ersten 24 h nach Diagnosestellung unter Belastung mit 8 (7; 10) und im Liegen mit 3 (1; 5) angegeben. In der Non-EBP-Gruppe betrug die Kopfschmerzintensität 6 (5; 8) im Stehen und 1 (0; 2) im Liegen.

Das Schmerzmaximum innerhalb von 12 h vor dem EBP wurde unter Belastung mit 8,5 (7; 10) und im Liegen mit 3 (1; 7) angegeben. Nach erfolgreicher Anlage des EBP kam es zu einem Schmerzrückgang im Liegen auf einen medianen NRS-Wert von 0 (0; 2). Zudem war die Intensität des Kopfschmerzes bei der ersten Mobilisation nach EBP-Anlage auf einen NRS-Wert von 1 (0; 2) gesunken. 24 h nach der EBP-Anlage wurde der NRS-Wert im Stehen mit 1 (0; 2) angegeben (Tab. 3).

In der Gruppe der mit einem EBP behandelten Patientinnen bestehen mit einem Minimum von 8 ml und Maximum von 40 ml große Unterschiede. Eine Korrelation zu Größe oder BMI der Frauen gibt es dabei nicht. Auch das absolute Schmerzmaximum, gemessen mit der NRS, scheint keinen Einfluss auf das Volumen an Blut, das injiziert wurde, zu haben. Lediglich die Erfahrung der Anästhesist:innen lässt einen Zusammenhang vermuten: Kolleg:innen, die mehr als 10 EBP durchgeführt hatten, injizierten häufiger 20–40 ml, während unerfahrenere Ärzt:innen häufiger zwischen 10 und 20 ml injizierten.

Aus der EBP-Gruppe (n = 56) wurden 15 Patientinnen mit anhaltenden Beschwerden erneut stationär aufgenommen. Von diesen erhielten 9 Frauen einen zweiten EBP. Tab. 4 gibt einen Überblick über die beiden Gruppen und stellt die technischen Details beim ersten im Vergleich zum zweiten EBP sowie die Schmerzintensitäten im zeitlichen Verlauf gegenüber. Auffällig ist, dass die Patientinnen mit einem zweiten EBP, den ersten deutlich früher erhalten hatten – im Median bereits nach 56 h nach der PDK-Anlage – als die Vergleichsgruppe, deren Beschwerden ohne einen zweiten EBP therapiert werden konnten (Median: 88 h). Zudem hatten die Patientinnen mit einem zweiten EBP, den ersten EBP zu fast 50 % im Liegen erhalten. Die Erfahrung der Anästhesist:in spielte dabei keine Rolle, bzw. es waren überwiegend erfahrene Kolleg:innen, die bereits mehr als 10 Blut-Patches durchgeführt hatten, vor Ort. Von den 9 Patientinnen mit einem zweiten EBP gaben 2 weiterhin anhaltende Beschwerden und einen NRS von 10 im Stehen an. Eine Mutter mit einem NRS = 10 nach dem zweiten Blut-Patch erhielt einen dritten Blut-Patch, der zu einer Schmerzreduktion auf einen NRS-Wert = 0 führte (Tab. 4).

Insgesamt 8 Patientinnen der EBP-Gruppe unterzogen sich aufgrund anhaltender Beschwerden weiterführender Diagnostik, nahezu alle (7 von 8) erhielten eine Magnetresonanztomographie (MRT). Diese zeigte in 3 Fällen einen Normalbefund, bei 4 Patientinnen konnten bildmorphologisch Zeichen eines Liquorlecks nachgewiesen werden, und in einem Fall wurde eine Abhebung der dorsalen Dura auf Höhe von Th4 bis L2 durch die epidurale Ausbreitung des Blut-Patch von Th3 bis L3 dargestellt.

Bekannte Risikofaktoren für einen PDPH umfassen junges Alter, weibliches Geschlecht und das Bestehen einer Schwangerschaft. Insbesondere schwangere Frauen sind einem größeren Risiko für PDPH ausgesetzt, da höhere Östrogenlevel den Tonus der zerebralen Gefäße beeinflussen und es demzufolge zu einer stärkeren Gefäßdilatation als Antwort auf den Liquorverlust kommt [1, 17].

Darüber hinaus wird die vaginale Geburt als ein weiterer Risikofaktor postuliert: Durch das Pressen in der Austreibungsphase könnte sich das Duraleck erweitern und mehr Liquor austreten [2].

Nach unseren Daten hatten insgesamt 43 Frauen mit PDPH eine Spontangeburt. Zehn Frauen wurden konservativ behandelt, 33 Patientinnen hingegen erhielten einen EBP. Von den 5 Frauen, die instrumentiert vaginal entbunden wurden, erhielten alle einen EBP. Es wäre denkbar, dass hier der potenziell schwierigere Verlauf der Austreibungsphase für die stärkeren Beschwerden und die Anlage des EBP verantwortlich gewesen sein könnte.

Der BMI der Patientinnen ist in beiden Gruppen nahezu identisch (26 vs. 27 kg/m²) und scheint keinen Einfluss auf die Schwere des PDPH und das sich anschließende Therapieregime zu haben, was sich teilweise mit der Literatur deckt [20], in der aber auch gegenläufige Aussagen zu finden sind [11, 22]. Eine adipositasbedingte Abnahme der PDPH-Schwere scheint sich in der gegenwärtigen Diskussion frühestens ab einem BMI über 31,5 kg/m² einzustellen [22], der aber regelhaft von den Patientinnen in beiden Gruppen deutlich unterschritten wurde.

Eine retrospektive Studie mit 153 Frauen von Dodge et al. untersuchte den Zusammenhang zwischen Nikotinabusus und PDPH und kam zu dem Ergebnis, dass Raucherinnen, verglichen mit Nichtraucherinnen, ein niedrigeres Risiko aufwiesen (13,7 % vs. 34,1 %, p = 0,009) [10]. Obwohl der genaue pathophysiologische Mechanismus nicht geklärt ist, nehmen die Autoren an, dass die prokoagulatorische Wirkung vom Rauchen den Verschluss des Duralochs durch Blutgerinnsel unterstützt [10, 16]. Interessanterweise kann man unseren Daten entnehmen, dass sich die Raucherinnen fast ausschließlich in der Non-EBP-Gruppe befanden und damit konservativ behandelt wurden, was einen insgesamt milderen Verlauf des Postpunktionskopfschmerzes vermuten lassen könnte. Dies könnte die oben genannte Hypothese unterstützen.

Möglicherweise ist eine erschwerte PDK-Anlage mit mehreren Punktionsversuchen ein Prädiktor für das Auftreten eines PDPH [29] und könnte daher mit der Notwendigkeit einer invasiven Therapie mittels EBP assoziiert sein. Dies könnte durch ein größeres Duraleck und eine konsekutiv höhere Intensität des PDPH verursacht sein, was durch die Daten unserer Untersuchung bestätigt wird. Die Größe des Duralecks ist dabei vermutlich auch von Typ und Durchmesser der Nadel abhängig. Die deutschen Zentren nutzten für die PDK-Anlage Tuohy-Nadeln in verschiedenen Stärken (16, 17 und 18 G), wobei die 18-G-Nadel mit über 80 % in beiden Gruppen am häufigsten Anwendung fand. Der mögliche Einfluss der Nadelgröße auf die Intensität des Kopfschmerzes kann jedoch durch unsere Studie weder bestätigt noch widerlegt werden.

Die überwiegende Anzahl von Patientinnen mit einem PDPH wurde mit einem EBP behandelt (56 von 73, Patientinnen, 76,7 %), was im internationalen Vergleich eine vergleichsweise hohe Akzeptanz des EBP als Therapiebestandteil des PDPH vermuten lässt [14].

Patientinnen mit einem PDPH nach ADP sollen ca. 24–48 h konservativ behandelt werden, da die frühe Anlage eines EBP mit einer höheren Versagensrate assoziiert ist [13]. Konservative Behandlungsmaßnahmen beinhalten Bettruhe, Volumengabe, Koffeineinnahme und analgetische Therapie. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass die konservativen Maßnahmen die Kopfschmerzsymptomatik bei 76 % der Patientinnen (56 von 73 Patientinnen) nicht ausreichend besserten.

Patientinnen, die einen EBP erhielten, waren mit 85 % medikamentös vorbehandelt, sodass vermutet werden kann, dass die persistierende Kopfschmerzintensität und fehlende Besserung zur Therapieentscheidung für einen EBP beigetragen hat.

Aber wonach richtet sich die Entscheidung für einen epiduralen Blut-Patch? Insgesamt ist das maximale Schmerzniveau der EBP-Gruppe innerhalb der ersten 24 h nach der Diagnosestellung höher als in der Vergleichsgruppe. Das Schmerzniveau nach einer Duraverletzung könnte also Einfluss auf die Wahl der Therapie gehabt haben. Gupta et al. zeigten, dass ein NRS-Wert > 7, die Verwendung einer größeren Nadel (< 18 G) und frontotemporal betonter Kopfschmerz einen Einfluss auf die Entscheidung zum Blut-Patch hatten [13]. Darüber hinaus war der Kopfschmerz bei 10 % der Patientinnen in der EBP-Gruppe so stark, dass die Versorgung des Neugeborenen nicht gewährleistet werden konnte. Auch dies kann die Behandelnden dazu bewogen haben, einer invasiven Therapie zuzustimmen. Der EBP ist die Methode der Wahl für den moderat bis schweren PDPH mit einer Erfolgsrate von 61–98 % laut Literatur [28]. MRT-Studien haben gezeigt, dass sich epidurales Blut an den Durasack anlegt und sich für 18 bis 24 h ein Blutgerinnsel formiert [4]. Da sich das Liquorvolumen erst mit einer gewissen Latenz nach Duraverschluss normalisiert, kann dies allein nicht der Grund für die Schmerzlinderung sein. So wird angenommen, dass die Injektion des Blutes in den Epiduralraum bereits den lumbalen Druck im Subarachnoidalraum erhöht, in dessen Folge der erniedrigte intrakranielle Druck ansteigt und zu einer reflektorischen Vasokonstriktion führt [6].

Der schnelle Effekt des Blut-Patch spiegelt sich ebenfalls in unseren Daten wider: So geben die Betroffenen bereits kurz nach der Anlage einen deutlichen Rückgang des Schmerzniveaus an. Der maximale Schmerz unter Belastung vor dem EBP lag hier bei einem NRS-Wert von 8,5 (7; 10). Demgegenüber steht ein Wert von (0; 2) 4 h nach dem EBP.

Entscheidend für den Nutzen eines EBP könnte der Zeitpunkt der Anlage sein. Von unseren Patientinnen stellten sich 15 von 56 (27 %) der EBP-Gruppe mit anhaltenden Beschwerden erneut stationär vor, welche bei 9 Patientinnen einen zweiten EBP erforderten. Diese 9 Frauen hatten den ersten EBP deutlich früher bekommen als die mit einem Blut-Patch erfolgreich therapierten Frauen (Zeitspanne zwischen ADP und Anlage 1. EBP: 58 vs. 74 h, p = n. s.). In der Literatur wird der Cut off zwischen 48 und 72 h gesetzt [18, 21, 24], sodass die „frühe“ Therapie in unserer Gruppe ein Faktor für das Versagen des ersten EBP gewesen sein könnte. Als pathophysiologische Erklärung wird angenommen, dass sich das Blut mit dem initial noch großen Volumen an Liquor im Epiduralraum mischt, was die Blutgerinnung behindert, und kein suffizienter Verschluss des Duralecks erfolgen kann [13].

Die augenblickliche Annahme ist, dass die Symptome eines PDPH nach ADP umso stärker sind, je größer das Liquorleck ist, sodass die Patentinnen mit stärkeren Schmerzen aufgrund des höheren Leidensdrucks früher behandelt wurden. Dies könnte nahelegen, dass die höhere Versagensrate eines „frühen“ EBP eher auf die möglicherweise größere Duraperforation und das größere Liquorleck zurückzuführen ist und nicht zwangsläufig mit dem Zeitpunkt der EBP-Anlage zusammenhängt.

Die Studie von Loeser et al., die einen Benefit eines „späten“ EBP zeigt [19], ist mit der Literatur nur schwer vergleichbar, da der Cut off (früh vs. spät) bei 24 h gesetzt wurde. Es ist also anhand der aktuellen Studienlage noch nicht eindeutig zu empfehlen, die Anlage eines EBP spät zu indizieren, um die Erfolgsrate zu steigern.

In der Literatur wird das Volumen des injizierten Eigenblutes als Risikofaktor für den Erfolg/das Versagen der Methode diskutiert, wobei das exakte Volumen für einen erfolgreichen epiduralen Blut-Patch nicht bekannt ist. Studien zeigen, dass die Effektivität nicht vom injizierten Volumen abhängig zu sein scheint [21, 25]. Gleiches gilt für unsere Daten, bei denen ein Minimum von 8 ml einem Maximum von 40 ml gegenübersteht, dieses jedoch nicht mit der Schmerzintensität nach einer EBP-Anlage korreliert. Russell et al. verwiesen in ihrer Übersichtsarbeit auf retrospektive Daten von 466 Patienten (davon 394 geburtsmedizinische Patientinnen), die im Mittel 20,5 ± 5,4 ml für einen suffizienten EBP erhielten, ohne dass sich bei höheren Volumina bis 30 ml die Rate an EBP-Wiederholungen geändert hat [23]. Die Autor:innen dieser Arbeit schlussfolgerten, dass aktuell ein Volumen von mindestens 20 ml zur erfolgreichen Behandlung eines PDPH mittels EBP angestrebt werden sollte [23], was auch von anderen Publikationen unterstützt wird [5].

Neben dem Verschluss des Duralecks könnte jedoch auch die Erhöhung des Drucks im Epiduralraum durch die Gabe von Eigenblut zu einer Verminderung des Liquorlecks beigetragen haben, was möglicherweise erklärt, dass eine hohe Spannbreite von Volumina (8–40 ml) effektiv waren.

Bei den hier vorgestellten Daten handelt es sich um Patientinnen aus den deutschen Zentren der europäischen EPIMAP-Studie. Aufgrund der geringen Fallzahl haben wir bewusst auf eine statistische Analyse verzichtet und die Darstellung der Ergebnisse rein deskriptiv angelegt. Daher sind alle Schlussfolgerungen zurückhaltend formuliert und dienen primär der Hypothesengenerierung. Die Daten wurden aus 9 deutschen Kliniken zusammengeführt, sodass arzt- oder zentrumsabhängige Unterschiede im Patientenmanagement und in der Datendokumentation nicht sicher ausgeschlossen werden können. Weiterhin handelt es sich um eine Kohortenstudie ohne Randomisierung, sodass kausale Zusammenhänge zwischen Schmerzintensität und Therapiemaßnahmen nicht überprüft werden können.

Der postpunktionelle Kopfschmerz beeinträchtigt das Wohlbefinden junger Mütter stark. Umso wichtiger ist es, die Wahl der Therapie (konservativ vs. EBP) bedacht und mithilfe von erfahrenen Kolleg:innen zu treffen. Potenziell prädiktive Faktoren für einen schweren Verlauf wie mehrfache Punktionsversuche, die Nadelgröße, das Schmerzniveau bei Diagnosestellung sowie patienteneigene Faktoren müssen berücksichtigt werden, ebenso der optimale Zeitpunkt der Anlage und das Volumen des Blut-Patches. Weitere größer angelegte, randomisierte Studien sind notwendig, um den Stellenwert von konservativer vs. invasiver Therapie besser zu definieren.