D-ärztlich veranlasste Psychotherapie

In Deutschland werden jährlich etwa 1 Mio. meldepflichtige Arbeits- und Wegeunfälle erfasst, wobei diese Zahl in den letzten Jahren in etwa konstant blieb, 2020/2021 allerdings pandemiebedingt niedriger lag. Nicht selten kommt es dabei nicht nur zu einem unfallchirurgischen, sondern zusätzlich auch zu einem psychischen Trauma (teilweise sogar ausschließlich). Daher hat die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V. (DGUV, gemeinsamer Spitzenverband der Unfallversicherungsträger) Mitte 2012 das sog. Psychotherapeutenverfahren eingeführt, das die D‑ärztliche Weiterverweisung erleichtert und reguliert. Unpublizierte DGUV-Daten für das gesamte Bundesgebiet werden nachfolgend zugänglich gemacht und ein beispielhafter Einblick in die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungspraxis eines Klinikums der Grund- und Regelversorgung mit psychiatrischer Instituts- und D‑ärztlicher Ambulanz gegeben (KMG Klinikum Güstrow).

Die Unfallversicherungsträger (UV-Träger) haben dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) alljährlich über das Unfallgeschehen zu berichten. Die statistischen Daten zu den meldepflichtigen Arbeits- und Wegeunfällen (mit einer Arbeitsunfähigkeit über 3 Tagen) sind allgemein zugänglich (https://​publikationen.​dguv.​de).

Die DGUV-Psychotherapie-Daten für die Jahrgänge 2013–2021 werden in der vorliegenden Übersicht nach punktuellen Mitteilungen [12‐14] hier erstmals systematisch zugänglich gemacht. Im genannten 9‑Jahres-Zeitraum hat sich demzufolge der Anteil derjenigen Verunfallten verdoppelt, die zu psychotherapeutischer Mit- bzw. Weiterbehandlung überwiesen worden sind, nämlich von 0,47 % im Jahre 2013 auf 0,96 % im Jahre 2019. Somit wurde 2019 erstmals die Zahl von 10.000 DGUV-Psychotherapeutenverfahren überschritten (Abb. 1). Das Verfahren wird also offensichtlich gut angenommen, von D‑ärztlicher, psychotherapeutischer und nicht zuletzt auch von Versichertenseite. Die Praxis der letzten Jahre zeigte dabei, dass in über 80 % der Fälle der psychotherapeutische Behandlungsimpuls vom UV-Träger ausgeht. Die unmittelbare Überweisung durch den D‑Arzt (§ 12 des Vertrages Ärzte/UV-Träger) findet deutlich seltener statt.

Es ist sogar von einer noch größeren Zahl psychotherapeutischer Fälle auszugehen; die Daten beziehen sich nur auf abgeschlossene Behandlungsfälle, somit sind Patienten und Patientinnen mit langwieriger, noch laufender Therapie nicht berücksichtigt und dementsprechend unterrepräsentiert [12]. Zudem werden nur Mitteilungen von Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten statistisch datiert, welche im Netzwerk der DGUV aufgenommen sind. Die UV-Träger nehmen jedoch auch außerhalb dieses Netzwerks erfolgreich Kooperationen zur psychotherapeutischen Behandlung vor, welche numerisch nicht erfasst werden. In den letzten Jahren wurde das Psychotherapeutennetzwerk jedoch weiter ausgebaut. So hat sich die Anzahl gelisteter Netzwerkpartner nahezu verdoppelt, von 496 im Jahr 2014 auf zuletzt 858 Netzwerkpartner im Jahr 2022 (Abb. 2).

Nach Einleitung des Psychotherapeutenverfahrens stehen dem Patienten unabhängig von einer gesicherten Kausalität und ohne formales Beantragungsverfahren 5 probatorische Sitzungen zu. Bei anhaltendem Therapiebedarf können nach entsprechendem Antrag und Prüfung durch den UV-Träger weitere 10 Sitzungen bewilligt werden, falls notwendig sind auch längere Therapieeinheiten möglich [12, 13]. Die statistische Erfassung der abgeschlossenen Behandlungsfälle konnte hierzu belegen, dass in den letzten Jahren in ca. der Hälfte aller behandelten Fälle nach den probatorischen Sitzungen und bei ca. 25 % nach weiteren 10 Sitzungen die Therapie beendet werden konnte (Abb. 3).

Je nach Berufsfeld bestehen unterschiedlich hohe Risiken für Unfallgeschehen, Bedrohungs- bzw. Gewaltereignisse oder Konfrontation mit Extremsituationen. Als besonders gefährdete Berufsgruppen sind u. a. Dachdecker, Rettungs- und Pflegekräfte, Wach- und Sicherheits‑, Polizei- und Bundeswehrbedienstete, Lokführer oder auch Angestellte im Einzelhandel zu nennen [7, 21]. Dabei können je nach Branche v. a. rein psychische Traumata, also gänzlich ohne körperliche Verletzungen, auftreten. Es zeigen sich auch in den jeweiligen Fallzahlen der UV-Träger im DGUV-Psychotherapeutenverfahren große Diskrepanzen. Exemplarisch für die Jahre 2019 und 2020 wurden die prozentualen Verhältnisse zu allen meldepflichtigen Arbeits- und Wegeunfällen und der psychotherapeutischen Inanspruchnahme der jeweiligen UV-Träger dargelegt (Abb. 4). Die höchste Überweisungsquote zum Psychotherapeutenverfahren nach einem Arbeits- oder Wegeunfall ist demnach beim Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand (UVTöH) zu verzeichnen (2,5 %).

Der tatsächliche Psychotherapiebedarf nach Arbeits- und Wegeunfällen ist mangels guter Daten hierzu nicht exakt zu evaluieren [3], liegt jedoch mit Sicherheit höher als bei oben genannten 1 %, die jetzt erreichte Psychotherapiequote. Je nach betrachtetem unfallchirurgischem Kollektiv dürfte der psychisch traumatisierte Anteil der Verletzten unterschiedlich hoch ausfallen. Die Mehrheit der Studien bezieht sich ausschließlich auf Kollektive mit initialem unfallchirurgisch-stationärem Behandlungsbedarf (also unfallchirurgisch schwerere Fälle und keine Bagatelltraumata), wie beispielsweise auch die mehrteilige Freiburger Arbeitsunfallstudie (FAUST, [4‐6, 19]). Andere Studien untersuchten die Prävalenzen von Traumafolgestörungen je nach Berufsgruppen [18] oder der Art des traumatischen Ereignisses [15, 20]. Seelische Folgen von Unfällen treten somit gemäß systematischer Forschung [7] sowie klinischer Einschätzung [22] in der Größenordnung von 10–30 % auf, sodass aktuell allenfalls ein Zehntel der zusätzlich oder rein psychisch Traumatisierten fachspezifisch (psychiatrisch-psychotherapeutisch) mit- bzw. weiterbehandelt werden würde.

Vor allem im Bereich der rein psychischen Traumata kann eine hohe Dunkelziffer vermutet werden. Eine Meldung von Arbeits- und Wegeunfällen ist verpflichtend bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 3 Tagen. Aufgrund fehlender körperlicher Verletzungen und oftmals vorhandener Arbeitsfähigkeit wird häufig keine Meldung an den UV-Träger vorgenommen [12]. Dabei gilt auch die Beobachtung eines Unfallereignisses (z. B. Zeuge einer tödlichen Verletzung eines Kollegen, Überfahrtraumen bei Zugführer) mit rein psychischen Unfallfolgen als Arbeitsunfall und kann eine Arbeitsunfähigkeit sowie eine (teils sogar isolierte) psychiatrische Behandlung notwendig machen. Häufig unterbleibt auch im Nachgang bei zeitlich verzögerter Entwicklung von psychischen Folgestörungen eine Meldung an den UV-Träger, weil oftmals die Konsultation zunächst beim Hausarzt erfolgt und somit keine gezielte Therapie über die UV-Träger eingeleitet werden kann [12]. Die UV-Träger empfehlen aus diesem Grund auch dann eine vorsorgliche Meldung, wenn eine Arbeitsunfähigkeit unter 3 Tagen vorliegt. Somit können diese auch zu einem späteren Zeitpunkt proaktiv im Sinne einer Frühintervention sowie zur Diagnoseklärung tätig werden oder um ein niederschwelliges Unterstützungsangebot zu unterbreiten.

Ebenso ist bei körperlich Verletzten nach einem Arbeits- oder Wegeunfall anzunehmen, dass aufgrund der oftmals langwierigen Therapiemaßnahmen die physischen Verletzungen im Vordergrund stehen und so psychische Traumafolgestörungen verzögert oder gar nicht erkannt werden [17].

Der unfallchirurgisch spezialisierte D‑Arzt ist zu seiner Unterstützung im eng getakteten Klinik- und Praxisalltag auf praxisorientierte Empfehlungen von psychiatrisch-psychotherapeutischer Seite angewiesen [1], um rechtzeitig auf Warnsymptome einer psychischen Traumafolgestörung reagieren und nach dem DGUV-Psychotherapeutenverfahren als „Lotse“ fachspezifische Mitbehandlung einleiten zu können [21]. Spezifisch sind die von der DGUV in einer Informationsschrift für den D‑Arzt publizierten, für die D‑ärztliche Sprechstunde u. E. nützlichen, folgenden 5 Fallkonstellationen [11]:

Als prädiktiv für das Auftreten einer psychoreaktiven Störung werden nach einigen Risikofaktorenstudien u. a. weibliches Geschlecht, jüngeres und älteres Lebensalter, Verletzungsschwere sowie eine ausgeprägte psychische Initialsymptomatik angesehen [5, 10, 23]; andere Arbeitsgruppen [8, 9] konnten dieses Risikoprofil jedoch nicht replizieren, sodass hier noch interdisziplinärer Forschungsbedarf besteht. Als protektiver Faktor gilt soziale Unterstützung durch das private und/oder soziale Umfeld, insbesondere auch durch den Arbeitgeber. Vorangegangene Traumata sowie psychische Vorerkrankungen steigern hingegen das Risiko einer psychotraumatologischen Störung [7, 16].

Stärker als der objektive unfallchirurgische Traumaschweregrad (z. B. gemäß ISS, Injury Severity Scale) scheint das subjektive Erleben des Traumas als lebensbedrohlich die psychische Traumatisierung vorherzusagen [16]. Die meisten psychoreaktiven Störungen treten nur passager auf, in einigen Fällen können diese jedoch unbehandelt chronifizieren [3]. Die Prognose einer psychoreaktiven Störung nach einem Unfall hängt wesentlich davon ab, dass die psychotherapeutische Behandlung von D‑ärztlicher Seite frühzeitig eingeleitet wird. Vor allem Patientinnen und Patienten mit ausgeprägter psychischer Initialsymptomatik profitieren von einer frühzeitigen Überweisung; eine langfristige Symptomreduktion lässt sich so erzielen [4]. Nicht selten zeigen sich jedoch nicht sogleich, sondern erst im Verlauf der nachfolgenden Tage und Wochen Hinweise auf eine manifeste Traumafolgestörung. Daher wird ein Langzeit-Monitoring des psychopathologischen Befunds gefordert [2, 4]. Dies ist für den unfallchirurgisch spezialisierten D‑Arzt allerdings u. E. definitiv nicht zu leisten.

Nach Empfehlungen der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung“ [7] sollten Betroffene nach traumatischen Ereignissen innerhalb weniger Stunden bis Tage eine psychotherapeutische Behandlung angeboten bekommen. Dabei ist die Aufklärung über mögliche psychische Unfallfolgen als eine häufig auftretende Reaktion, welche sich auch zeitlich verzögert entwickeln können, Bewältigungsstrategien sowie weitere Therapiemöglichkeiten von großer Bedeutung. Bereits Informationen darüber können Betroffene bei der Unfallverarbeitung unterstützen und Belastungssymptome reduzieren. Das Angebot einer psychotherapeutischen Mitbehandlung beruht dabei auf Freiwilligkeit, sollte jedoch schon in diesem Rahmen frühzeitig erfolgen.

Die genannte sowie die S3-Leitlinie „Posttraumatische Belastungsstörung“ [17] sind im Internet frei zugänglich und geben umfassend den aktuellen Kenntnis- und Forschungsstand sowie handlungsleitende Empfehlungen wieder.

Die Barlachstadt Güstrow liegt im Flächenland Mecklenburg-Vorpommern und ist Kreisstadt für den Landkreis Rostock. Das betrachtete 500-Betten-Klinikum (mit Luftrettungsstützpunkt) verfügt sowohl über eine D‑Arzt-Sprechstunde als auch über eine psychiatrische Institutsambulanz (PIA), die einer bettenführenden Abteilungspsychiatrie mit Versorgungsauftrag angegliedert ist.

Um einen genaueren Überblick zu erhalten, welche Patientinnen und Patienten nach erlebtem Arbeits- oder Wegeunfall in eine psychotherapeutische Behandlung überwiesen worden sind, und inwiefern einzelne Faktoren eine Rolle spielen könnten, wurden Güstrower Daten der Jahrgänge 2000–2020 retrospektiv analysiert. Im genannten Zeitraum wurden insgesamt 48 volljährige Unfallopfer D‑ärztlich nach einem Arbeits- oder Wegeunfall in die psychiatrische Institutsambulanz überwiesen (alle zur ambulanten Mitbehandlung).

Soziodemografisch zeigte sich in der psychiatrisch-überwiesenen D‑ärztlichen Kohorte ein ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis mit einem mittleren Alter von 44 Jahren. Fast jeder Fünfte der Kohorte (17 %) wies eine psychiatrische Vorerkrankung auf. Zu je 50 % wurde nach einem Wege- bzw. Arbeitsunfall überwiesen. Die Mehrheit der Kohorte (77 %) erlitt nur ein leichtes bis kein physisches Trauma (ISS < 9). Die häufigsten psychiatrischen Hauptdiagnosen waren die posttraumatische Belastungsstörung (40 %), Anpassungsstörungen (35 %) und die akute Belastungsreaktion (15 %). Ähnlich zum Bundesdurchschnitt der DGUV konnte mit rund 60 % der Behandlungsfälle die Therapie innerhalb der probatorischen Sitzungen beendet werden, weitere 20 % nach 10 zusätzlichen Sitzungen.

In fast allen Fällen wurden als eines der vordergründig bestehenden Symptome Schlafstörungen genannt (94 %), nachfolgend depressive Verstimmung (79 %), Albträume (46 %) sowie Grübelneigung (42 %) (Tab. 1).

Unter Verwendung der von der DGUV veröffentlichten typischen 5 Fallkonstellationen (s. oben) für eine psychiatrisch-psychotherapeutische Überweisung wurden die Patientinnen und Patienten der Güstrower Kohorte in psychiatrisch-fachärztlicher Unterstützung zu der jeweilig treffendsten Fallkonstellation zugeordnet und eine vertiefende Analyse vorgenommen:

Das Psychotherapeutenverfahren der DGUV hat sich in den 10 Jahren ihres Bestehens etabliert, erkennbar an einer Verdoppelung von einem halben auf ein ganzes Prozent psychotherapeutisch mitbehandelter Fälle sowie dem deutlichen Ausbau des Psychotherapeutennetzwerks. Dabei erscheint in der Mehrheit der Behandlungsfälle eine Kurzzeittherapie ausreichend, um eine erfolgreiche psychotherapeutische Unterstützung und Behandlung zu leisten. Der tatsächliche Bedarf an Psychotherapie dürfte jedoch noch deutlich höher liegen, allerdings fehlen populationsrepräsentative Studien hierzu. Nach wie vor ist der D‑Arzt in der Mehrzahl der Fälle nicht derjenige, der die Mitbehandlung initiiert. Er ist aber Hinweisgeber durch entsprechende Angaben im D‑Arzt-Bericht bzw. im Verlaufsbericht. Weitere Aufklärung und spezifische Fortbildungen über die Komplexität psychischer Unfallfolgen sowie therapeutischer Möglichkeiten, einschließlich des Psychotherapeutenverfahrens, sind notwendig, um auch von D‑ärztlicher Seite ein aktiveres Überweisungsverhalten zu erreichen und eine bedarfsgerechte frühzeitige Therapie zu garantieren.