Anhaltender Effekt Remission von Prädiabetes schützt auch vor kardiovaskulären Ereignissen

Einen Prädiabetes durch Lebensstiländerungen in Remission zu bringen, beugt nicht nur Typ-2-Diabetes vor, sondern senkt wahrscheinlich auch die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität, und zwar über Jahrzehnte hinweg. Dafür sprechen Post-hoc-Analysen von zwei großen Diabetespräventionsstudien. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Ein Prädiabetes, also ein erhöhter Nüchternblutzucker (100─125 mg/dl) und/oder eine gestörte orale Glukosetoleranz (2-Stunden-OGTT-Wert 140─199 mg/dl), ist nachweislich mit einer Verschlechterung der kardiovaskulären Prognose assoziiert. Ob Interventionen, die den Prädiabetes in Remission bringen, neben der Diabetesprävention auch einen positiven Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko haben, ist indes umstritten. Die European Society of Cardiology (ESC) hat 2023 in ihren Leitlinien den Prädiabetes als therapeutisches Ziel weggelassen, mit der Begründung, dass „es anders als für Patienten mit Diabetes bisher keine speziell konzipierten kardiovaskulären Endpunktstudien gibt, deren Daten eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Prädiabetes gezeigt haben“. Einen Wendepunkt in der Debatte könnten nun die Post-hoc-Analysen von zwei Meilensteinstudien zur Diabetesprävention bringen [1]. Danach ist „das Erreichen einer Prädiabetesremission mit einem jahrzehntelangen Nutzen verbunden, es halbiert das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz in diversen Bevölkerungsgruppen“, wie die internationale Studiengruppe mit deutscher Beteiligung in Lancet Diabetes & Endocrinology berichtet. 20 bzw. 30 Jahre Nachbeobachtungszeit Das Team mit den Erstautoren Elsa Vazquez Arreola (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Phoenix, AZ/USA) und Qiuhong Gong (Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Peking) hat die Daten der US-amerikanischen Studie DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) und der chinesischen Studie DaQingDPOS (DaQing Diabetes Prevention Outcomes Study) nachträglichen Analysen unterzogen. Die Teilnehmer und Teilnehmerinnen der beiden Studien waren nach dem Zufallsprinzip und für einen Zeitraum von einem (DPPOS) bzw. sechs (DaQingDPOS) Jahren einer Intervention (Diät und Sport; z. T. plus Metformin) oder einer Kontrollgruppe zugeteilt gewesen. Die Nachbeobachtungszeit hatte 20 bzw. 30 Jahre betragen. Während frühere Studien den Langzeitnutzen der Intervention geprüft hatten (sie hatte nur in der chinesischen Studie eine Verbesserung der kardiovaskulären Prognose bewirkt), wollte das Team um Vazquez Arreola und Gong nun wissen, wie sich die Wiederherstellung von Normoglykämie (definiert als NBZ < 100 mg/dl, 2-h-OGTT < 140 mg/dl und HbA1c < 5,7%) auswirken würde. Als primären Endpunkt wählten die Forschenden das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-bedingte Krankenhauseinweisung. Kombinierter kardiovaskulärer Endpunkt um rund 50% reduziert In DPPOS hatten von 2402 auswertbaren Teilnehmern 11,5% nach einem Jahr eine Remission des Prädiabetes erreicht. Ein Ereignis aus dem primären Endpunkt trat bei ihnen in den 20 Folgejahren mit einer Häufigkeit von 1,74 pro 1000 Personenjahre (PJ) auf. In der großen Gruppe ohne Prädiabetesremission betrug die Rate dagegen 4,17 pro 1000 PJ. Das entsprach adjustiert einer signifikanten Risikoreduktion um 59% durch die Normalisierung des Blutzuckers (HR 0,41). Dieser Vorteil blieb signifikant und nahezu unverändert, wenn Unterschiede in den Ausgangsvoraussetzungen von Menschen mit und ohne Remission berücksichtigt wurden (HR 0,38). Gestützt werden die Ergebnisse durch die entsprechende Auswertung von DaQingDPOS: Von den 540 beteiligten Personen hatten sich 13,3% nach sechs Jahren vom Prädiabetes befreit. Die Häufigkeit des primären Endpunkts im 30-Jahres-Follow-up betrug bei ihnen 9,5 pro 1000 PJ, in der Gruppe ohne Remission dagegen 17,0 pro 1000 PJ; adjustiert bedeutete dies einer Risikominderung um signifikante 51% (HR 0,49). Dementsprechend zeigte sich auch in der gemeinsamen Analyse der beiden Studien ein signifikanter Vorteil der Prädiabetesremission; das Langzeitrisiko für kardiovaskulär bedingten Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz war um 53% niedriger als ohne Remission (HR 0,47). "Neues Target für die kardiovaskuläre Primärprävention" „Die Remission eines Prädiabetes geht einher mit einer substanziell reduzierten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität“, fasst die Studiengruppe das Ergebnis zusammen. Dass diese Assoziation Jahrzehnte nach der Intervention zutage getreten sei, interpretiert sie als sogenannten „legacy effect“ – ein Vermächtnis der Intervention für das kardiovaskuläre Outcome, das zwei bis drei Jahrzehnte nach deren Abschluss erhalten bleibt. Das Team um Vazquez Arreola und Gong empfiehlt daher, „die Remission von Prädiabetes als Präventionsziel für künftige Leitlinien in Betracht zu ziehen, nicht nur zur Vorbeugung eines Typ-2-Diabetes, sondern auch zur Primärprävention von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität“. Prospektive Studien und exakte Definitionen erforderlich Limitationen der aktuellen Studie ergeben sich vor allem aus der Post-hoc-Auswertung von nicht dafür geplanten Studien, aber auch aus der relativ geringen Zahl von Endpunktereignissen. Linda Mellbin und Lars Rydén vom Stockholmer Karolinska-Institut betonen daher in einem begleitenden Kommentar [2], dass „die Resultate in prospektiven Studien überprüft werden müssen, die speziell dafür angelegt sind, die Auswirkungen der Normalisierung des Blutzuckers bei Menschen mit Prädiabetes zu untersuchen“. Die Verfasser eines weiteren Kommentars, mit Erstautor Andreas Birkenfeld vom Helmholtz Zentrum München, weisen darauf hin, dass für das sich abzeichnende Präventionskonzept der Prädiabetesremission noch eine genaue Definition gefunden werden müsse, die außer den Grenzwerten auch eine minimale Dauer vorgebe und zudem festlege, ob der Zustand durch und unter einer Pharmakotherapie erreicht werden kann [3].

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