Präklinische Bluttransfusion bei lebensbedrohlicher Blutung – erweiterte lebensrettende Therapieoptionen durch das Konzept Medical Intervention Car

Die medizinische Versorgung kritisch erkrankter und verletzter Patienten, sowohl innerklinisch als auch in der Präklinik, unterliegt einer ständigen Weiterentwicklung. Hierbei ist ein deutlicher Trend hin zu immer komplexeren Prozeduren erkennbar. Beim Medical Intervention Car (MIC; Abb. 1) handelt es sich um ein deutschlandweit bislang einzigartiges Pilotprojekt. Ziel dieses Projekts ist es, erweiterte notfallmedizinische Interventionsmöglichkeiten sowie zusätzliches Equipment und Expertise für besonders kritische Patienten an der Einsatzstelle verfügbar zu machen.

Hierzu wurde im August 2019 ein Fahrzeug etabliert, welches an der Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg stationiert ist. Das System wird durch einen notfallmedizinisch erfahrenen Fach- oder Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie mit Zusatzqualifikationen als Selbstfahrsystem zum Einsatz gebracht und bietet unter anderem die Möglichkeit zur präklinischen Transfusion von Blutprodukten. Hierfür werden aktuell 6 Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 RhD-negativ sowie Fibrinogen- und Prothrombinkomplex(PPSB)-Präparate mitgeführt. Darüber hinaus können bei Bedarf Interventionen wie erweitertes Atemwegsmanagement, Notfallthorakotomie und „resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta“ (REBOA) durchgeführt werden [9].

Gleichzeitig wird eine gezielte personelle Erweiterung des Behandlungsteams ermöglicht.

Für die Reanimation bestimmter Patientenkollektive wird ein System inklusive allen hierzu benötigten Zubehörs zur venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (va-ECMO) vorgehalten, um eine extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR) durchführen zu können. Hierzu steht ein Cardiohelp-System der Firma Getinge zur Verfügung. Diese Option ist als „Bridging“ bis zur definitiven Therapie zu verstehen.

Außerdem kann das MIC im Rahmen von Sekundärverlegungen aus peripheren Krankenhäusern einen Transport unter venovenöser ECMO (vv-ECMO) in spezialisierte Zentren realisieren.

Der Einsatzradius des MIC ist von vielen Variablen wie z. B. der Situation vor Ort, Zustand des Patienten, Transportziel, Transportzeit, Wetter, Tageszeit usw. abhängig und kann somit nur schwer beziffert werden.

Im Folgenden sollen im Rahmen eines Fallberichts die Möglichkeiten eines solchen Systems illustriert werden. Darüber hinaus möchten wir die Beweggründe für dieses Pilotprojekt beschreiben und in diesem Zusammenhang eine konstruktive Diskussion zu Chancen und Limitationen in der zukünftigen präklinischen Versorgung kritischer Patienten anregen.

Im Erdgeschoss eines im Rohbau befindlichen Hauses führt ein 31-jähriger Mann Arbeiten mit einer Kettensäge durch. Aus ungeklärter Ursache kommt es hierbei zu einem Arbeitsunfall, bei dem sich der Arbeiter mit der Kettensäge gegen 10:30 Uhr eine tiefe Schnittverletzung im Bereich der rechten Leiste zuzieht. Seine hinzugeeilten Kollegen alarmieren den Rettungsdienst, ohne jedoch weitere Maßnahmen am Patienten zu ergreifen.

Um 10:33 Uhr werden Rettungswagen (RTW) und Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) mit dem Einsatzstichwort „Kettensägenverletzung“ zu der Baustelle alarmiert. Um 10:41 Uhr treffen beide Teams zeitgleich beim Verletzten ein. Dieser liegt zu diesem Zeitpunkt in einer dunklen Ecke zwischen Bauschutt in einer ausgedehnten Blutlache und reagiert nicht auf das Herantreten der Helfer. Da eine Versorgung an dieser Stelle nicht möglich ist, wird der Patient zügig in einen angrenzenden Raum verbracht. Die sofortige Evaluation (Tab. 1) ergibt einen traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand, daher leitet das Rettungsteam umgehend leitlinienkonforme Maßnahmen zur Reanimation ein [15].

Hierbei erfolgen die zeitkritischen Maßnahmen parallel, um reversible Ursachen so schnell wie möglich zu beheben.

Bei offensichtlicher, kritischer Blutung mit Kreislaufstillstand wird um 10:45 Uhr das MIC des Universitätsklinikums Heidelberg nachalarmiert. Die Entscheidung fällt zum einen, um eine präklinische Transfusion zu ermöglichen und zum anderen, um die verfügbare Teamstärke zu erhöhen.

Da die stammnahe Wunde kein Abbinden unter Verwendung eines Tourniquets erlaubt, wird durch einen Notfallsanitäter (NFS) ein „Packing“ der Wunde im Sinne von „damage control activities“ mit Kompressen zur Blutungskontrolle vorgenommen und über den Verbandsmaterialien schließlich eine geschlossene Blutdruckmanschette und darüber eine Beckenschlinge (SAM Pelvic Sling II, SAM Medical, Tualatin, USA) als improvisiertes „junctional tourniquet“ (Abb. 2) angelegt. Um eine ausreichende Kompression ausüben zu können, wird die Blutdruckmanschette nach Anlegen der Beckenschlinge auf 300 mm Hg aufgepumpt.

Zeitgleich erfolgen die initiale Beatmung mittels Beutel und Maske sowie die Durchführung von Thorakompressionen, ohne hierbei die weitere Behandlung reversibler Ursachen des Kreislaufstillstands zu verzögern. Da ein periphervenöser Zugang bei hypovolämiebedingt schlechtem Venenstatus aussichtslos erscheint, wird mittels EZ-IO-System (Teleflex Medical Europe Ltd., Athlone, Irland) je eine intraossäre Kanüle in beide proximalen Humeri eingebracht und die Infusionstherapie mit 500 ml Hydroxyethylstärke 6 % und 500 ml Vollelektrolytlösung begonnen. Zudem werden 1 mg Adrenalin und 1 g Tranexamsäure intraossär verabreicht. Die Blutglukosekonzentration (BZ) wird mit 118 mg/dl gemessen. Im Rahmen der anschließenden endotrachealen Intubation zeigt der Patient schwache Spontanbewegungen, sodass eine Sedierung mit Midazolam und eine Muskelrelaxation mittels Rocuronium erfolgen.

Die erste Rhythmuskontrolle zeigt eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) mit breiten Komplexen. Eine periphere Sauerstoffsättigung (S_pO₂) ist nicht abzuleiten. Nach Infusion von insgesamt ca. 1000 ml Vollelektrolyt- und 500 ml Hydroxyethylstärkelösung kann eine Sinustachykardie abgeleitet und ein schwacher zentraler Puls an der A. carotis getastet werden („return of spontaneous circulation“ [ROSC]). Das Team entscheidet nun, umgehend den Transport des Patienten einzuleiten.

Zu diesem Zeitpunkt trifft um11:02 Uhr nach einer Anfahrt von ca. 27 Kilometern der Notarzt des MIC an der Notfallstelle ein. Der Patient präsentiert sich zu diesem Zeitpunkt als instabil (Tab. 2).

Es erfolgt ein kurzes Team-Time-out, in dem der Primärnotarzt den Notarzt des MIC fokussiert auf den aktuellen Stand bringt.

Gemeinsam wird das weitere Vorgehen besprochen. Während die Teams von RTW und NEF weiter den raschen Transport des Patienten mittels Schaufeltrage zum RTW vorbereiten, trifft der Notarzt des MIC analog dem Algorithmus für kritisch blutende Patienten (Abb. 3) sowie der Checkliste Bluttransfusion (Abb. 4) alle notwendigen Vorbereitungen für die präklinische Transfusion von Blutprodukten. Nach Entnahme einer Blutprobe für die Blutgruppenbestimmung und Durchführung eines Bedside-Tests wird noch auf der Baustelle die Transfusion von zwei Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe 0 RhD-negativ über die einliegenden intraossären Zugänge begonnen. Diese werden im MIC unter Einhaltung und Kontrolle der Kühlkette in einem speziellen Blutkühlschrank für den präklinischen Einsatz vorgehalten (Abb. 5).

Der Transport unter Fortführung der Transfusion von der Baustelle in den RTW gestaltet sich situations- und wegebedingt schwierig. Im RTW wird ultraschallkontrolliert (VScan Dual Probe, GE Healthcare, Chicago, USA) eine 14 G-Kanüle in der nahezu kollabierten V. jugularis interna platziert, wodurch die Transfusionsgeschwindigkeit deutlich gesteigert werden kann. Die Durchführung eines REBOA-Manövers über die unverletzte Leiste wird erwogen, jedoch aufgrund der aktuell kontrollierten Blutung und einer geschätzten Transportzeit um 10 min zugunsten des schnellen Transports verworfen.

Um 11:33 Uhr beginnt der Patiententransport nach Voranmeldung in den Schockraum des nächstgelegenen überregionalen Traumazentrums. Der Notarzt des MIC begleitet den Patienten zusätzlich im RTW, sodass die Transfusion durch das erweiterte Team während des gesamten Transports weitergeführt werden kann, ohne die sonstigen therapeutischen Maßnahmen zu beeinträchtigen.

Unter laufender Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und Gerinnungsfaktoren stabilisieren sich die Kreislaufverhältnisse zunehmend. Das endtidale CO₂ (etCO₂) steigt in den normwertigen Bereich, es wird eine S_pO₂ von 100 % abgeleitet und erstmals ein Blutdruck um 70 mm Hg systolisch gemessen. Infolge der verbesserten Kreislaufverhältnisse zeigt sich nun eine erneute Blutung aus der rechten Leiste, sodass ein Packing mit Celox-Gauze (Medtrade Products Ltd., Crewe, GB) notwendig wird. Hierunter ist die Blutungssituation weitgehend kontrolliert.

Um 11:42 Uhr trifft der RTW im Traumazentrum ein, dort erfolgt nach dem Transport in den Schockraum die Übergabe des Patienten um 11:46 Uhr an das Schockraumteam. Zu diesem Zeitpunkt läuft das fünfte Erythrozytenkonzentrat ein, außerdem wurden bereits 4 g Fibrinogen und 2000 IE PPSB verabreicht. Die Hämodynamik des Patienten hat sich unter Transfusion weiter verbessert, der Blutdruck liegt bei 90/45 mm Hg, die Herzfrequenz um 120 /min. Die Blutung in der Leiste ist unter manueller Kompression weiterhin hinreichend kontrolliert. In der im Schockraum durchgeführten venösen Blutgasanalyse zeigen sich auszugsweise folgende Werte: pH 7,026, Base Excess (BE) −17,3, Laktat 9,5 mmol/l, Hämoglobin (Hb) 9,1 g/dl. Die Körpertemperatur beträgt bei Aufnahme 35,5 °C. Nach Abschluss der Schockraumversorgung erfolgt die notfallmäßige operative Therapie mit Rekonstruktion der subtotal durchtrennten Femoralisgabel, Ligatur der langstreckig defekten V. femoralis sowie epineuraler Naht des partiell durchtrennten N. femoralis.

Bereits am Folgetag kann bei stabilen Verhältnissen die Extubation erfolgen. Es zeigen sich keine zentral-neurologischen Einschränkungen. Hinweise auf mögliche Komplikationen der Transfusion ergeben sich nicht.

Nach Abschluss der allgemeinstationären Behandlung kann der Patient zeitnah zur weiteren Therapie der reduzierten Motorik des M. quadriceps femoris rechts in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden.

Die konzeptionelle Ausgestaltung einer modernen notfallmedizinischen Versorgung sieht die Applikation geeigneter therapeutischer Mittel zum adäquaten Behandlungszeitpunkt vor. Hierbei mehren sich die Hinweise, dass insbesondere die initiale Versorgungsphase eine entscheidende Rolle für den weiteren Verlauf der Behandlung zu spielen scheint [1].

Zwar stehen innerklinisch für die Versorgung dieser schwer erkrankten oder verletzten Patienten zunehmend leistungsfähige Strukturen in Form spezialisierter Teams [14] sowie fortschrittlicher diagnostischer und therapeutischer Prozeduren zur Verfügung, die auch in besonders kritischen Fällen häufig noch ein positives Behandlungsergebnis ermöglichen können. Ein großer Anteil der kritischen Patienten befindet sich jedoch bei Eintritt der Erkrankung oder des Traumas nicht in einer leistungsfähigen Klinik, sondern im präklinischen Umfeld, sodass sich die kritische initiale Phase in diesem Bereich abspielt.

Aktuelle Behandlungskonzepte sehen nach Ausschöpfung „traditioneller“ präklinischer Maßnahmen den zügigen Transport in die innerklinische Weiterversorgung vor, auch wenn der Patient vor Ort nicht stabilisiert werden kann. Hierbei müssen teilweise prolongierte Phasen von Hypoxie, Hypotension und gestörter Mikrozirkulation mangels therapeutischer Optionen in Kauf genommen werden. Diese Zustände wurden jedoch bereits vielfach als negative prognostische Faktoren identifiziert [6, 7, 12], deren Behandlung keinen Aufschub duldet, wenn Morbidität und Mortalität kritischer Patienten weiter gesenkt werden sollen (Abb. 5).

Auch und gerade bei diesen schwer betroffenen Patienten soll das MIC einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsmöglichkeiten leisten (Abb. 6).

Dass es in der Praxis häufig nicht gelingt, kritische Patienten frühzeitig in der Klinik zu versorgen, lässt sich anhand der Daten aus dem Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie illustrieren. Hier liegen die durchschnittlichen Prähospitalzeiten in der Versorgung von Polytraumapatienten seit Jahren konstant bei über 60 min, sodass diese Patienten die kritische Initialphase regelhaft außerhalb der Klinik mit all ihren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten erleben [3].

Dies unterstreicht die Notwendigkeit, die präklinische Versorgung stetig weiter zu optimieren und neue Möglichkeiten zur Behandlung in der initialen Phase zu evaluieren.

Zwar wurden auch im Bereich der präklinischen Versorgung die Strukturen insbesondere durch verbesserte Ausbildung [11] und Erweiterung der Vorhaltung von Rettungsmitteln in den vergangenen Jahren ausgebaut [13]. Insbesondere hinsichtlich personeller Stärke des Behandlungsteams und fachlicher Spezialisierung, aber auch in Bezug auf die verfügbaren Therapieoptionen bleiben die präklinischen Möglichkeiten im Vergleich zur Klinik jedoch weiter limitiert.

Bezüglich moderner präklinischer Behandlungsstrategien stellt sich zunehmend die Frage, ob in einem hoch entwickelten Rettungssystem die „Load-&-go“-Strategie nicht wenigen ausgesuchten Fällen vorbehalten bleiben sollte und vielmehr das Ziel darin besteht, an der Einsatzstelle so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich Maßnahmen („treat & run“) durchzuführen, um die Patienten adäquat zu versorgen. Diese Strategie erfordert jedoch nicht nur ein hohes Maß an Qualifikation und eine adäquate Teamstärke [16], es müssen auch entsprechende präklinische Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen, um kritische Zustände beheben zu können. Erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist die Tatsache, dass invasive Maßnahmen in der Präklinik nicht zu einer Verlängerung des Intervalls bis zur definitiven Versorgung in der Klinik führen müssen [8]. Vielmehr sollen ohnehin notwendige Maßnahmen zeitlich nach vorne verlagert werden, um den Patienten schon in der Initialphase so weit wie möglich zu stabilisieren.

Grundidee des Medical Intervention Car ist es, dieses Konzept noch effektiver zu gestalten, indem spezielle und typischerweise nur innerklinisch angewendete Interventionen schon am Einsatzort zur Verfügung stehen und durch eine gezielte Erweiterung des Behandlungsteams schnell und effizient eingesetzt werden können. Hierbei gilt die Devise: Die richtige Behandlung für den richtigen Patienten zur richtigen Zeit am richtigen Ort.

Im vorgestellten Fall war die schwere Hämorrhagie das zentrale Problem in der Initialphase der Versorgung. Diese stellt für Patienten mit schweren Traumata zusammen mit dem Schädel-Hirn-Trauma einen der Hauptgründe für das Versterben in der frühen Versorgungsphase dar [2]. Folgerichtig finden neue Methoden der Blutstillung auch im zivilen Rettungsdienst zunehmende Beachtung. Das Vorhalten von Beckenschlingen, Tourniquets und Hämostyptika gilt heute als Standard und eröffnet neue Möglichkeiten in der präklinischen Blutungskontrolle.

Trotz all dieser Fortschritte kann durch die genannten Maßnahmen der Blutverlust zwar häufig gemindert werden, zum Ersatz des verlorenen Blutvolumens stehen regelhaft jedoch nur Kristalloide und ggf. Kolloide zur Verfügung, jedoch keine osmotisch wirksamen Substanzen wie Erythrozytenkonzentrate. Diese könnten die physiologischen Funktionen des Blutes bezüglich Sauerstofftransport und Hämostase effektiver ersetzen. Die Infusion größerer Mengen von Kolloiden/Kristalloiden wird mit der Entstehung oder Verschlechterung einer traumaassoziierten Koagulopathie in Verbindung gebracht und könnte sogar zu erhöhter Sterblichkeit führen [5].

Auch im vorliegenden Fall hätten sich ohne Transfusionsmöglichkeit nur eingeschränkte präklinische Behandlungsmöglichkeiten eröffnet. Einerseits wäre der Versuch eines sofortigen „load & go“ des Patienten ohne weitere Versorgung und unter Inkaufnahme einer prolongierten Rettung aufgrund der räumlichen Situation an der Einsatzstelle möglich gewesen. Alternativ hätte ein Versuch der Reanimation und Stabilisierung mit konventionellen Mitteln mit dem Nachteil einer langen Phase der Hypoperfusion und Hypoxämie erfolgen können. Beide Varianten erscheinen ungeeignet, ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen.

Die präklinische Applikation von Blutprodukten stellt hier eine neue, zukunftsweisende therapeutische Option dar, welche allerdings in Deutschland noch nicht flächendeckend zur Verfügung steht. Im Gegensatz hierzu ist die präklinische Bluttransfusion beispielsweise in Großbritannien, den USA und Skandinavien bereits deutlich weiter verbreitet, aber allenfalls in Israel als flächendeckend zu bezeichnen [18].

Die dortigen Erfahrungen zeigen, dass die präklinische Gabe von Blutprodukten ein sicheres Verfahren darstellt, die berichteten Komplikationsraten liegen lediglich um 1 % [10].

Es darf hierbei nicht außer Acht gelassen werden, dass Blutprodukte, im Speziellen Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 RhD-negativ als „Universalspender“, eine knappe Ressource darstellen. Es bestehen hohe logistische Hürden für die präklinische Vorhaltung und den rationalen Einsatz. Diese können jedoch bewältigt werden, was sich in geringen Raten an verworfenen Produkten in den etablierten Programmen widerspiegelt [4].

Die aktuelle Datenlage zur Beeinflussung der Mortalität durch präklinische Transfusion von Blutprodukten ist uneinheitlich, es liegen kaum Studien von hoher Qualität vor [10]. Mit Bedacht eingesetzt könnte die präklinische Bluttransfusion einen wertvollen Baustein in der Versorgung besonders kritischer Patienten darstellen und somit möglicherweise zukünftig eine Reduktion von Morbidität und Mortalität ermöglichen.

Der hier gezeigte Fall legt nahe, dass die Erweiterung des Behandlungsteams und das gezielte Heranbringen von Ausrüstung und Therapieoptionen durch ein System wie das Medical Intervention Car in einer gut organisierten und funktionierenden Rettungskette wesentlich zum positiven Outcome in der Versorgung kritischer Patienten beitragen können.

Um diese positiven Effekte in der Praxis erreichen zu können, ist die enge Verzahnung und koordinierte Zusammenarbeit innerhalb eines solchen Systems mit den etablierten Strukturen der Notfallrettung unabdingbar. Allen Beteiligten der Rettungskette, von den systemführenden Leitstellen über die Rettungsteams bis zur Schockraumversorgung, wird ein hohes Maß an Kompetenz, Expertise und Professionalität abverlangt.

Wissenschaftliche Begleitung, ständige Qualitätskontrollen und regelmäßige Evaluation sind außerdem Voraussetzung, da ein solches Konzept kontinuierlich weiterentwickelt werden muss, um den hohen Anforderungen zu genügen.

Darüber hinaus werden wertvolle personelle, materielle und finanzielle Ressourcen für den Betrieb eines solchen Projekts benötigt, welche nicht unbegrenzt zur Verfügung stehen. Es muss daher gewährleistet sein, dass diese so rational wie möglich eingesetzt werden.

Beispielhaft sei hier aufgeführt, dass das MIC aktuell noch als „Selbstfahrersystem“ zum Einsatz kommt, was dem Status als Pilotprojekt geschuldet ist, dessen Kosten zu wesentlichen Teilen durch Sponsoring und Drittmittel getragen werden müssen.

In der Pilotphase des MIC bleibt das Fahrzeug bei kritisch kranken Patienten, bei denen eine Begleitung durch den MIC-Arzt erwünscht ist, an der Einsatzstelle zurück.

Eine Finanzierung durch die Kostenträger des Rettungsdiensts könnte hier perspektivisch neue Möglichkeiten eröffnen. So ist es den Initiatoren des Projekts ein großes Anliegen, zukünftig einen in den erweiterten Maßnahmen geschulten Notfallsanitäter (NFS) als weiteres Teammitglied zu integrieren. Auf diese Weise könnten im erweiterten Team Maßnahmen noch besser integrativ eingebunden werden, um die präklinische Versorgungszeit trotz des erweiterten Maßnahmenkatalogs so kurz wie möglich zu halten.