Kein Vorteil durch nichtinvasive Pränataltests?

Wird der invasiven Diagnostik bei Verdacht auf Trisomie 21 ein Bluttest auf zellfreie DNA vorgeschaltet, verringert das laut Erkenntnissen französischer Forscher nicht die Fehlgeburtsrate. Ihre Studie weist aber allerlei Merkwürdigkeiten auf. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Ein Hauptargument für die Einführung nichtinvasiver Pränataldiagnostik (NIPD) mit Blick auf genetische Anomalien des Feten ist die vermeintlich erhöhte Sicherheit durch verminderte invasive Diagnostik, also durch Chorionzottenbiopsie und Amniozentese. Im Vordergrund steht dabei das Screening auf Trisomie 21. Da die Untersuchung zellfreier fetaler DNA im mütterlichen Blut eine solche Trisomie 21 des Kindes praktisch sicher aufdeckt, andererseits wenige falsch positive Resultate zu erwarten sind, sollte die Zahl invasiver Untersuchungen im Vergleich zu jener nach dem herkömmlichen Ersttrimester-Screening (ETS) zurückgehen. Ein Medizinerteam um Valérie Malan (Paris) vom Institut national de la santé et de la recherche médicale hat in einer randomisierten klinischen Studie untersucht, ob diese Vermutung zutrifft. Beteiligt waren 2051 Schwangere, die an 57 Zentren betreut wurden. Gemäß ihren ETS-Ergebnissen wiesen sie eine Wahrscheinlichkeit für ein Downsyndrom ihres Kindes zwischen 0,4% und 20% auf, galten also als Risikogruppe. 1017 von ihnen waren durch Los direkt zur invasiven Diagnostik bestimmt, 1034 sollten nur dann invasiv weiteruntersucht werden, wenn das NIPD-Ergebnis positiv ausfiele. 751 (76,5%) der Frauen in der Gruppe, die invasiver Diagnostik zugeteilt war, wurden schließlich einer Chorionzottenbiopsie oder einer Amniozentese unterzogen. In der NIPD-Gruppe waren es 84 (8,3%). Auf die jeweiligen Gruppen insgesamt gesehen unterschied sich die Rate an Fehlgeburten vor der 24. Schwangerschaftswoche – primärer Studienendpunkt – mit je 0,8% nicht. Auch die Raten an Trisomie 21 waren mit 3,9% (Invasivgruppe, 38 Fälle) und 2,7% (NIPD-Gruppe, 27 Fälle) nicht signifikant verschieden. Bei den Frauen, die der direkten invasiven Diagnostik zugewiesen wurden, betrug die Rate sonstiger nachgewiesener Anomalien 1,1% verglichen mit 0,1% in der NIPD-Gruppe. 39 Schwangerschaften wurden in der Invasivgruppe, 30 in der NIPD-Gruppe abgebrochen, darunter 35 bzw. 23 mit Trisomie 21. „Schwangere mit Risiko für Trisomie 21 per NIPD zu screenen und nur bei positivem Ergebnis invasiv zu untersuchen, hat die Fehlgeburtsrate bis zur 24. Woche im Vergleich zur alleinigen invasiven Diagnostik nicht gesenkt“, lautet das Fazit von Malan und Kollegen. Auffälliger Studienverlauf Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Studie in mancher Hinsicht auffällig verlaufen ist. Beispielsweise war die Rate an Fehlgeburten in der Invasivgruppe mit 0,8% unerwartet niedrig; die Mediziner um Malan hatten mit einer Rate von 1,5% gerechnet, in der Annahme, dass zwei Drittel der Fälle durch den Eingriff verursacht würden. Andererseits war die Rate in der NIPD-Gruppe unerwartet hoch, 0,8% statt 0,5%. Zusammen könnte dies dazu geführt haben, dass die Teilnehmerinnenzahl an der Studie zu gering bemessen war, um Unterschiede aufzudecken. Weiter war die Rate an falsch positiven NIPD-Ergebnissen mit 5,6% ausgesprochen hoch – das sind zwei Größenordnungen über der beispielsweise vom IQWiG errechneten Falsch-positiv-Rate von 0,05%. Wer nun vermutete, dies habe zu überflüssigen Untersuchungen und damit mehr Fehlgeburten geführt, sieht sich getäuscht: Keine einzige Patientin, die nach einem positiven NIPD-Ergebnis invasiv untersucht wurde, hatte eine Fehlgeburt. Die Fehlgeburtsrate nach NIPD war genauso hoch wie nach direkter invasiver Diagnostik, obwohl in der NIPD-Gruppe nur 81 vs. 751 invasive Tests vorgenommen worden waren. Sollte sich das bestätigen, wäre ein wesentliches Argument für die NIPD dahin. Dabei wäre noch zu bedenken, dass die Franzosen in der Studie mit der NIPD eine Zweitlinienstrategie verfolgten: Getestet wurden nur ausgewählte Frauen, denen in der ETS ein hohes Risiko für Trisomie 21 bescheinigt worden war. Würde die NIPD als Erstlinienstrategie eingesetzt und würden demnach alle Schwangeren zunächst nichtinvasiv gescreent, wären mehr unnötige invasive Untersuchungen zu erwarten – zumal bei 5,6% falsch positiven Ergebnissen. Andererseits könnte sich das Verhältnis von Nutzen und Schaden günstig entwickeln, wenn auch Schwangere ohne erhöhtes Risiko mit NIPD getestet würden. Wenn die Sicherheit tatsächlich keinen wesentlichen Vorteil der NIPD darstellte, rückte ein in der Studie aufgetretener Nachteil mehr in den Vordergrund: Andere Anomalien als eine Trisomie 21 kamen deutlich seltener ans Licht, wenn der invasiven Diagnostik eine NIPD vorgeschaltet wurde. Das Wichtigste in Kürze Frage: Wie entwickelt sich die Fehlgeburtsrate von Schwangeren mit hoher Wahrscheinlichkeit für ein Kind mit Trisomie 21, wenn der invasiven Diagnostik eine NIPD vorgeschaltet wird? Antwort: Die Fehlgeburtsrate unterschied sich in der Studie nicht zwischen den Studiengruppen mit und ohne NIPD. Bedeutung: Sollte sich das Ergebnis bestätigen, taugte der Sicherheitsaspekt nicht als Argument für eine NIPD. Einschränkung: Die Studie hatte womöglich zu wenige Teilnehmerinnen, die Fehlgeburtsraten in den Gruppen wichen erheblich von den erwarteten Raten ab, und es gab ungewöhnlich viele falsch positive NIPD-Ergebnisse.

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