Prävention der akuten Nierenschädigung beim kritisch kranken Patienten

Patientenbezogene Risikofaktoren für eine AKI stellen einerseits bekannte nichtrenale Komorbiditäten, wie vorbestehende Hypertonie, Diabetes mellitus, fortgeschrittenes Alter, Herzinsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), und andererseits eine chronische Niereninsuffizienz sowie vorangegangene AKI-Episode(n) dar. Im Rahmen der Akuterkrankung konnte ein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Erkrankung (Simplified Acute Physiology Score [SAPS] 3) oder einem kardiovaskulären Aufnahmegrund und dem Auftreten einer AKI während des Intensivaufenthalts gezeigt werden [32].

Für herzchirurgische Patienten existieren mehrere Risikoscores, u. a. der von Thakar et al. (Cleveland Clinic Foundation) publizierte, die eine Schätzung erlauben, wie hoch das Risiko ist, eine dialysepflichtige AKI zu entwickeln (Tab. 2; [77]).

Auch außerhalb von Intensivstationen finden sich Hypovolämie (hier vor allem zu 27,3 % durch Diarrhöe bedingt) sowie Infektionen und Sepsis unter den Hauptursachen einer AKI. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass in einem nicht unerheblichen Ausmaß zugrunde liegende nephrologische Erkrankungen zu finden sind. In 11,7 % der Fälle lag bei diesem Patientenkollektiv eine interstitielle Nephritis als Ursache der AKI vor [75].

Dieser Überblick über die häufigsten AKI-Ursachen zeigt, dass AKI nicht gleich AKI ist und deshalb in der Diagnostik umfangreich und überlegt vorgegangen werden muss. Als grundlegendes diagnostisches Vorgehen empfiehlt es sich, zumindest einen Urinstreifentest, ein Harnsediment und eine Nierensonographie durchzuführen [57].

Zunehmend werden auch Biomarker etabliert, um Risikopatienten zu identifizieren und entsprechende Präventionsstrategien zu etablieren. Dies wurde bislang in 2 Studien an Intensivpatienten, die mittels der in den USA zur AKI-Prädiktion zugelassenen Zellzyklusarrestbiomarkern TIMP-2 und IGFBP-7 (Cut-off-Wert des Produkts aus beiden Proteinen im Urin >0,3) identifiziert wurden, evaluiert [22, 48].

Unbestritten ist die Notwendigkeit einer raschen Volumengabe bei einem hypovolämischen Patienten insbesondere im septischen Schock. Durch eine gezielte rechtzeitige Volumengabe kann das zirkulierende Volumen normalisiert und die renale Perfusion verbessert werden. Eine übermäßige und unreflektierte Volumengabe birgt jedoch diverse Risiken und kann selbst eine AKI verursachen [58, 65].

Volumenersatz kann mittels kristalloider oder nichtsynthetischer kolloidaler Lösungen sowie einer Kombination beider geleistet werden. Den Grundpfeiler des Volumenersatzes bilden kristalloide Lösungen. Kolloidale Lösungen führen in der Theorie zu einer größeren Plasmaexpansion verglichen mit kristalloiden Lösungen, dies ist jedoch von der Integrität der vaskulären endothelialen Barriere abhängig, die besonders bei septischen Patienten beeinträchtigt sein kann [12].

Primär sollten zum Volumenersatz kristalloide Lösungen eingesetzt werden. Hierbei sind die spezifischen Nebenwirkungen der zu Verfügung stehenden kristalloiden Lösungen zu berücksichtigen. Bei der Verabreichung einer isotonen Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) besteht das Risiko einer hyperchlorämischen Acidose sowie einer renalen Vasokonstriktion mit Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Bei Verabreichung größerer Mengen von NaCl (>2000–2500 ml) steigt das Risiko für die Induktion einer AKI [72]. „Balancierte“ Lösungen zeigen diesbezüglich ein deutlich geringeres Risikoprofil und sollten daher bei größeren Infusionsmengen bevorzugt werden [34]. Dies wird unterstützt durch eine rezente Studie, in welcher durch die Verabreichung von balancierten Kristalloiden im Vergleich zu isotonen Kochsalzlösungen bei kritisch kranken Patienten eine geringere Rate des kombinierten Endpunkts der „Major adverse kidney events“ am Tag 30 (MAKE-30) zu verzeichnen war (14,3 %/1139 Patienten versus 15,4 %/1211 Patienten). Die einzelnen Komponenten des MAKE-30 unterschieden sich jedoch nicht signifikant. Interessanterweise zeigte sich jedoch in der Subgruppe von septischen Patienten auch eine geringere 30-Tage-Krankenhausmortalität von 25,2 % (balancierte Kristalloide) versus 29,4 % (Kochsalzlösungen) mit einer adjustierten Odds Ratio von 0,80 (95 % KI: 0,67–0,97; p = 0,02; [73]). Gelingt es mittels kristalloider Lösungen nicht, einen adäquaten Volumenstatus zu erzielen, können zusätzlich kolloidale Lösungen eingesetzt werden. Bei Blutungen kann auch angedacht werden, Blutprodukte (Erythrozytenkonzentrate etc.) zu substituieren. Wenn eine kolloidale Lösung verwendet werden soll, ist am ehesten Humanalbumin heranzuziehen. Für dieses natürlich vorkommende Kolloid sind keine negativen Effekte auf die Nierenfunktion bekannt, während vor allem stärkehaltige Lösungen bei kritisch Kranken die Rate an AKI erhöhen. Zu beachten ist, dass das Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) der European Medicines Agency (EMA) Anfang Januar 2018 die Empfehlung veröffentlicht hat, Infusionslösungen, die Hydroxyethylstärke (HES) enthalten, aufgrund des Risikos von Nierenschädigungen und erhöhter Mortalität vom Markt zu nehmen [19]. Im Vergleich zu anderen Kolloiden ist Humanalbumin sicher in der Anwendung, während Dextrane und Gelatine u. a. ein Risiko der Anaphylaxie beinhalten. [34, 61]. Darüber hinaus wurde bei allen artifiziellen Kolloiden das Vorkommen einer osmotischen Nephrose beschrieben [18]. Der vielerorts durchgeführte Wechsel zur vermehrten Anwendung von Gelatinepräparaten zur Vermeidung von HES kann in Anbetracht der spärlichen Datenlage derzeit nicht als sicher angesehen werden [1, 54].

Bevorzugt erfolgt eine Volumentherapie in Form von Flüssigkeitsboli normiert auf das Körpergewicht (ml/kgKG), deren Effektivität anhand von vordefinierten Zielparametern überprüft werden muss. Dynamischen Parametern, wie der Verbesserung des Schlagvolumenindex (SVI) oder des globalen enddiastolischen Volumens (GEDV), ist dabei gegenüber statischen Vorlastparametern, wie zentralvenöser Druck (ZVD) oder pulmonalkapillare Wedge-Druck (PCWP), der Vorzug zu geben. Die Verbesserung der systemischen Laktatclearance kann einen sinnvollen Zielparameter darstellen. Ebenfalls kann das „passive leg raising“ ein einfacher, valider Test sein, den Volumenbedarf klinisch besser einzuschätzen. Hierfür sollte idealerweise das Herzminutenvolumen gemessen werden. Ein zielgerichtetes Volumenmanagement dient auch der Vermeidung eines Volumenüberladungssyndroms, das per se für kritisch kranke Patienten einen Risikofaktor für die Entwicklung einer AKI darstellt und insgesamt mit einer schlechten Prognose einhergeht [61]. Im perioperativen Setting konnte eine Studie kürzlich zeigen, dass ein Grenzwert für das Harnzeitvolumen von 0,5 ml/kgKG und Stunde möglicherweise zu liberal gesetzt ist, da sich hier kein klinisch relevanter Zusammenhang zwischen perioperativer Harnmenge und der postoperativer AKI-Entwicklung zeigte. Interessanterweise konnte dieser Zusammenhang jedoch bei einem „cut-off“ <0,3 ml/kgKG und Stunde gezeigt werden. Während es sicherlich verfrüht ist, hieraus eindeutige Schlüsse zu ziehen, soll dies darauf hinweisen, dass eine zu liberale Flüssigkeitsgabe bei einer Harnmenge <0,5 ml/kgKG und Stunde mit dem Ziel, eine Oligurie zu behandeln, möglicherweise negative Effekte durch Volumenüberladung (höhere AKI-Inzidenz, postoperative Komplikationen und verlängerte Krankenhausaufenthalte) mit sich zieht [41, 53].

Bei der Festlegung eines Blutdruckzielwerts für kritisch kranke Patienten wird in den meisten Richtlinien ein mittlerer arterieller Blutdruck („mean arterial pressure“, MAP) von ≥65 mm Hg empfohlen. Allerdings muss die individuelle Situation berücksichtigt werden und u. a. zwischen Patienten mit vorbestehender arterieller Hypertonie und solchen ohne unterschieden werden.

Bei Patienten im septischen Schock sollte mittels Vasopressoren ein MAP von 65–70 mm Hg angestrebt werden. Ein höherer MAP von 80–85 mm Hg sollte bei vorbestehender Hypertonie angestrebt werden [2]. Ebenso sollte bei bekannter Hypertonie und akuter zerebraler Blutung der Blutdruck auf einen höheren systolischen Zielwert von 140–179 mm Hg anstatt 110–139 mm Hg gesenkt werden [66]. Erst kürzlich konnte die INPRESS-Studie („intraoperative norepinephrine to control arterial pressure“) für chirurgische Risikopatienten zeigen, dass eine individualisierte Blutdrucktherapie die Rate an AKI signifikant reduziert. Fällt der intraoperativ systolische Blutdruck nicht mehr als 10 % vom Ausgangswert ab, führt dies zu einer reduzierten Rate an postoperativen Organdysfunktionen und zu einer Reduktion der AKI-Rate (32,7 % vs. 49 %; adjustiertes relatives Risiko 0,70; 95 %-KI: 0,53–0,92; p = 0,01; [21]).

Es gibt allerdings auch Anhaltspunkte, dass eine reine Fokussierung auf den MAP nicht ausreicht, um adäquat eine Einschätzung und folglich Steuerung der Perfusion treffen zu können. In der Gesamteinschätzung sollten daher der zentralvenöse Druck („central venous pressure“, CVP), der mittlere Perfusionsdruck („mean perfusion pressure“, MPP = MAP−CVP), die diastolische arterielle Perfusion („diastolic arterial perfusion“, DAP) und der diastolische Perfusionsdruck („diastolic perfusion pressure“, DPP = DAP−CVP) beachtet werden [20, 69].

Wird die Anwendung eines Vasopressors nötig, empfiehlt es sich, als erste Wahl Norepinephrin zusammen mit einer adäquaten Korrektur einer eventuellen Hypovolämie anzuwenden. Bei Patienten im vasoplegischen Schock nach einer kardialen Operation kann Vasopressin verwendet werden [34]. Das Mittel der ersten Wahl zur Erhöhung des systemvaskulären Widerstandes in solch einer Situation ist und bleibt Norepinephrin.

Um die renale Perfusion aufrecht zu erhalten, wurde in der Vergangenheit Dopamin in niedriger „Nierendosis“ angewandt mit dem Gedanken, einer möglichen, pathologischen renalen Vasokonstriktion entgegenzuwirken. Es zeigt sich jedoch, dass entgegen früherer Annahmen der renale Blutfluss beispielsweise bei einer Sepsis weiterhin erhalten ist, womit sich der theoretische Vorteil von niedrig dosiertem Dopamin nicht erhärtet. Dies konnte in einigen Metaanalysen bestätigt werden, in denen sich zeigte, dass Dopamin in „Nierendosis“ keinen Vorteil in Bezug auf das Auftreten einer AKI hat [34].

Der Verwendung von Levosimendan mit dem Ziel einer Nephroprotektion zeigte weder bei septischen Patienten noch bei Patienten nach herzchirurgischen Operationen, die präoperativ eine schlechte linksventrikuläre Funktion hatten bzw. postoperativ hämodynamische Unterstützung brauchten, einen Effekt auf die Niere und ist somit nicht als nierenprotektive Maßnahme zu empfehlen [34].

Als wichtige präventive Maßnahme empfiehlt es sich, die laufende Medikation regelmäßig zu evaluieren und bei Patienten mit hohem AKI-Risiko nephrotoxische Pharmaka (Aminoglykoside, Amphotericin B, nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR]) nach Möglichkeit zu vermeiden bzw. abzusetzen [60]. Auch für Metamizol konnte in einzelnen Fallserien eine potenzielle Nephrotoxizität gezeigt werden [29]. Als verantwortliche Mechanismen werden eine Hemmung der Prostaglandinsynthese bzw. ein vermehrtes Auftreten von interstitieller Nephritis diskutiert [29].

Hemmer des Angiotensinkonversionsenzyms (ACE) und Angiotensinrezeptorblocker sind bei Patienten mit beginnender AKI oder hypovolämischen Patienten zu pausieren [36]. Zusätzlich sollten diese Medikamente vor größeren chirurgischen Eingriffen pausiert werden, da diese schwere Hypotensionen induzieren können [31].

Falls die Gabe eines Aminoglykosids unvermeidbar ist, sollte die Dosis dieses konzentrationsabhängig wirkenden Antibiotikums als Einzelgabe pro Tag erfolgen [37]. Regelmäßige Talspiegelbestimmungen und etwaige Dosisanpassungen sind notwendig.

Vancomycin als Standardantibiotikum zur Therapie resistenter grampositiver Erreger hat eine nephrotoxische Wirkung, die nach neusten Daten durch das Ausfallen vancomycininduzierter tubulärer „casts“ entsteht [46]. Die Talspiegel sollen eng überwacht werden [16]. In neueren Studien und einer Metaanalyse zeigte sich eine geringere Nephrotoxizität bei kontinuierlicher Infusion im Vergleich zur klassischen Bolusgabe [11]. Dass es nicht nur das Vancomycin allein ist, das eine AKI hervorrufen kann, zeigen retrospektiven Studien, in denen die Kombination von Vancomycin mit Piperacillin und Tazobactam ein höheres Risiko für Nephrotoxizität darstellt als Vancomycin allein oder Vancomycin in Kombination mit Cefepim oder Meropenem [49]. Prospektive Studien liegen bisher nicht vor. Auch ein zugrunde liegender Mechanismus ist bisher nicht bekannt. Deshalb können aktuell keine klaren Empfehlungen gegeben werden. Eine lebensbedrohliche Infektion sollte dennoch mit einer adäquaten Dosis auch potenziell nephrotoxischen Antibiotika behandelt werden, wenn es hierfür keine Alternativen gibt.

Im Zeitalter der isoosmolaren Kontrastmittel ist das Risiko für eine kontrastmittelassoziierte AKI bei Intensivpatienten sehr gering, aus diesem Grund sollten auf keinen Fall wichtige diagnostische Untersuchungen oder Interventionen (z. B. Koronarangiographie) verzögert werden. Eine Anfang 2018 erschienene Studie bei Patienten mit fortgeschrittenem chronischem Nierenversagen zeigte, dass ultraniedrige Kontrastmitteldosen bei Koronarangiographien o. ä. Eingriffen zu keiner weiteren Einschränkung der Nierenfunktion führen und damit auch diesen Patienten solche Eingriffe nicht vorenthalten werden müssen [67].

Eine Präventionsmöglichkeit für die kontrastmittelassoziierte AKI besteht nicht, prinzipiell sollte nur bei hypovolämen Patienten der Volumenstatus mit isotonen kristalloiden Lösungen korrigiert werden. Hinsichtlich Kontrastmittelgaben bei Patienten mit AKI bzw. hohem Risiko für AKI ist zu überlegen, ob eine alternative Methode angewendet werden kann, die ohne Kontrastmittelapplikation auskommt, und es ist auf einen adäquaten Hydratationszustand vor der Untersuchung zu achten.

Die Gabe von N‑Acetylcystein zur Prophylaxe der kontrastmittelassoziierten AKI wird nicht mehr empfohlen, da in neueren großen randomisierten Studien keine Anhaltspunkte für einen Nutzen gefunden wurden und andererseits doch Nebenwirkungen auftreten können [34, 81].

Maßnahmenbündel zur gezielten AKI-Prävention wurden bis jetzt in 2 Studien an postoperativen Patienten untersucht [22, 48]. Mittels des Biomarkers NGAL und dem Produkt aus TIMP-2 und IGFBP-7 (>0,3) im Urin als weiteren Marker wurden Patienten insbesondere nach herzchirurgischen Eingriffen identifiziert, die ein hohes Risiko für die Entwicklung einer AKI aufweisen. Durch Anwendung eines Bündels bestehend unter anderem aus hämodynamischer Stabilisierung sowie Vermeidung von Nephrotoxinen und Hyperglykämien konnte eine Reduktion von postoperativen AKI erzielt werden. Dies zeigte sich in einer Studie allerdings ohne signifikanten Einfluss auf sekundäre Ergebnisse wie beispielsweise die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie oder Dauer des Intensiv‑/Krankenhausaufenthalts [48]. In einer zweiten Studie kam es zu einer Reduktion der Dauer des Intensiv‑/Krankenhausaufenthalts, während die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie, die Krankenhausmortalität und die Häufigkeit von schwerwiegenden renalen Nebenwirkungen gleich blieben [22].

Fraglich ist, ob bei Sedierung mit kurzwirksamen Sedativa wie Propofol anstatt mit beispielsweise Midazolam oder Sevofluran eine gewisse nephroprotektive Wirkung besteht. Häufig als Anästhetikum und zur Sedierung in Intensivstationen angewandt besteht das Risiko, bei längerfristiger Propofolanwendung ein „Propofolinfusionssyndrom“ zu entwickeln [52]. Andererseits gibt es Hinweise, dass die Anwendung von Propofol nephroprotektive Effekte hat. Kürzlich wurde in einer „propensity matched“ Kohortenstudie ein geringeres AKI-Risiko bzw. eine geringere Notwendigkeit von Nierenersatztherapie bei kritisch kranken Patienten, die mit Propofol anstatt mit Midazolam sediert wurden, nachgewiesen [43]. Des Weiteren wies eine kleine randomisierte kontrollierte Studie eine geringere AKI-Rate sowie geringere Cystatin-C-Werte bei Patienten, die mit Propofol im Gegensatz zu Sevofluran behandelt wurden, nach [35]. Auch für die perioperative Anwendung von Dexmedetomidin zeigt sich ein eventueller Vorteil in der Reduktion der AKI-Rate [14, 45].

Insgesamt ergeben sich aus den genannten Daten interessante Ansätze für weitere Forschungsvorhaben, es wäre allerdings verfrüht, daraus klinische Empfehlungen abzuleiten.

Zur präoperativen AKI-Prävention wurde mit der entfernten ischämischen Präkonditionierung („remote ischemic preconditioning“; RIPC) in den letzten Jahren eine relativ simple Methode vorgeschlagen, von der man sich eine Risikoreduktion erwartet. Bei dieser Methode wird eine Blutdruckmanschette an einem Arm auf übersystolische Werte aufgeblasen, wodurch es für einige Minuten zu einer Ischämie der betroffenen Extremität kommt. Dabei erhofft man sich durch bei der Reperfusion freigesetzte Mediatoren eine Präkonditionierung der Niere. Neben einigen positiven Ergebnissen [38, 83, 87] konnte zusammenfassend durch einen Cochrane-Review kein eindeutiger Vorteil der RIPC gezeigt werden [50]. Eine differenzierte Betrachtung und weitere Studien in Bezug auf die RIPC erscheinen jedoch notwendig, um beispielsweise den möglicherweise effektmindernden Einfluss von Propofol zu untersuchen.

Wie bereits erwähnt wurde ein klinischer Risikoscore für herzchirurgische Patienten entwickelt, der eine Risikoabschätzung für das Auftreten einer AKI erlaubt. Wie von Meersch et al. gezeigt wurde, konnte mit der Einführung eines Maßnahmenbündels bei Hochrisikopatienten nach herzchirurgischen Eingriffen die AKI-Inzidenz gesenkt werden. Dieses Maßnahmenbündel lässt sich sehr einfach in den klinischen Ablauf implementieren. Die Verwendung eines erweiterten hämodynamischen Monitorings ist mit gewissen Risiken verbunden, aber der Einsatz sicherlich bei Hochrisikopatienten gerechtfertigt [48]. In den letzten Jahren wurde in zahlreichen Studien gezeigt, dass der Einsatz von Statinen [34], Natriumbikarbonat [28], N‑Acetylcystein [10, 25], Erythropoietin [59], Dopamin [42], Schleifendiuretika [42, 47] und Levosimendan [86] bei herzchirurgischen Patienten nicht zu einer Senkung der AKI-Rate führt und somit nicht indiziert ist.

Einige Maßnahmen des Bündels, wie die eventuelle Vermeidung von Nephrotoxinen, können relativ einfach bei einem Großteil der Patienten gesetzt werden, während ein routinemäßiges hämodynamisches Monitoring mittels „pulse contour cardiac output“ (PiCCO; PULSION Medical Systems, München Deutschland) aufgrund des Aufwands, der Kosten und möglicher Risiken eher ein Hindernis darstellt [48].

Von einer perioperativen Anwendung von Statinen zur Vorbeugung einer AKI nach Herzchirurgie, ist eher abzuraten, da in einigen Studien und Metaanalysen entweder kein Effekt bzw. sogar eine erhöhte AKI-Rate bei Patienten, die perioperativ mit Statinen behandelt wurden, gezeigt werden konnte [7, 34, 44, 85].

Eine Störung der Nierenfunktion ist ein häufiges Problem bei Patienten mit akutem oder chronischem Leberversagen. Begünstigend für die Entwicklung einer AKI ist hierbei eine Veränderung der Hämodynamik aufgrund einer arteriellen Vasodilatation mit kompensatorischer neuroendokriner Aktivierung und damit verbundener Veränderung der renalen Autoregulation und Verringerung des effektiven renalen Blutflusses. Für eine akute oder chronische Nierenschädigung kommen letztlich aber verschiedene Ursachen infrage, die es zu differenzieren gilt [68]:

Traditionell wurde eine AKI bei Leberzirrhose erst bei einem Serumkreatinin von über 1,5 mg/dl definiert. Da aber gerade bei chronischer Lebererkrankung die Muskelmasse häufig gering ist, wurden viele Fälle einer AKI übersehen, obschon auch schon eine geringe Nierenfunktionsverschlechterung mit einer deutlichen Mortalitätssteigerung verbunden ist [76]. Die aktuelle Definition [82] aus dem Jahr 2010 des International Ascites Club (IAC) und der International Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) basiert daher auf der Klassifikation des Acute Kidney Injury Network (AKIN), berücksichtigt dabei jedoch bewusst nicht die Urinausscheidung, die bei Leberzirrhose häufig aufgrund von Aszitesbildung und Salz- und Wasserretention unter 500 ml/Tag liegt. Ein hepatorenales Syndrom („hepatorenal syndrome“, HRS) liegt dabei vor, wenn ein AKI-Stadium 2 oder 3 mit den Kriterien eines HRS besteht:

Aufgrund der hohen Mortalität der AKI bei Leberzirrhose ist es vorrangig, gerade diese Patienten engmaschig zu überwachen. Bei Patienten mit Leberzirrhose ist der renale Widerstandsindex (RI) mit zunehmendem Schweregrad verändert und kann unter Umständen durch wiederholte Messungen helfen, Patienten mit hohem Risiko für eine AKI zu identifizieren [51, 64]. Die präventiven Maßnahmen haben im Wesentlichen das Ziel, Nephrotoxine und infektiologische Komplikationen zu vermeiden und das effektive Zirkulationsvolumen aufrechtzuerhalten [17, 68]:

Sepsis stellt die häufigste Ursache einer AKI dar. Auch wenn die pathophysiologischen Mechanismen der septischen AKI noch schlecht verstanden sind, scheint es sich zumindest in der Frühphase um ein eher funktionelles Phänomen mit mikrovaskulären Shunts und tubulärem Zellstress zu handeln [3, 4]. In dieser Phase könnten daher präventive Maßnahmen besonders sinnvoll sein. Zur Verfügung stehen die gleichen Maßnahmen wie zur raschen Sepsistherapie. Hier spielt die Gabe von Flüssigkeit und vasoaktiven Medikamenten die entscheidende Rolle. Stärkehaltige Flüssigkeiten sind bei septischen Patienten besonders nephrotoxisch. Auch Flüssigkeiten mit hohem Chloridanteil scheinen die Nierenfunktion ungünstig beeinflussen zu können, v. a. wenn, wie in der Sepsis häufig, größere Mengen hiervon verabreicht werden. Eine übermäßige Flüssigkeitstherapie führt gerade bei septischer Permeabilitätsstörung zu besonders ausgeprägter renal-interstitieller Ödembildung mit dann negativen Effekten auf die glomeruläre Filtrationsleistung. Vasopressoren kommt gerade in der Situation einer septischen renalen Vasodilatation eine besondere Bedeutung zu. Norepinephrin stellt auch hier den Standard dar, Vasopressin scheint ebenfalls eingesetzt werden zu können. Auch empfiehlt sich unbedingt eine frühzeitige antibiotische Therapie und Fokuskontrolle. Mit jeder Stunde, in der die antibiotische Therapie verzögert wird, scheint das AKI-Risiko um jeweils 40 % zu steigen [3, 4].

Als medikamentöse Möglichkeit zur AKI-Prophylaxe wird derzeit rekombinante alkalische Phosphatase mit bisher vielversprechenden Ergebnissen untersucht [62, 63].

Insbesondere bei vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung ist auf die Dosisanpassung nephrotoxischer Medikamente zu achten, was jedoch in der Praxis in Deutschland nur unzureichend erfolgt [24]. Noch ist unklar wie die Ausgangsnierenfunktion für die Dosisberechnung ermittelt werden soll. Schätzformeln, die auf der Messung von Kreatinin oder Cystatin C beruhen, versagen bei diesem Patientenkollektiv [80] ebenso wie die Cockfort-Gault-Formel [9], sodass einige Autoren eine Messung z. B. mit Iohexol für unabdingbar erachten [30]. Bei wiederholten Cisplatindosen von >100 mg/m² ist die Gabe von Mannitol mit einem verminderten Auftreten von AKI assoziiert [55]. Eine Präventionsmaßnahme für Patienten mit einem hohen Risiko für ein Tumorlysesyndrom ist die Gabe von Xanthinoxidaseinhibitoren [74]. Die im deutschsprachigen Raum tätige iCHOP-Gruppe („intensive care in hematologic-oncologic patients“) stellt auch das Thema AKI in das Zentrum ihrer fortlaufenden Analysen [70].