Präventionsberichterstattung – neue Impulse für die Gesundheitsberichterstattung?

Das Präventionsgesetz weist dem Präventionsbericht der Nationalen Präventionskonferenz explizit die Aufgaben einer Umsetzungsbegleitung, Prozessevaluation und Feststellung der Zielerreichung im Rahmen eines kontinuierlichen Weiterentwicklungsprozesses zu (§20d Abs. 4 SGB V). Dies verortet den Präventionsbericht als Teil eines gesundheitspolitischen Regelkreises (Public-Health-Aktionszyklus; [9, 10]). Das trifft auch auf die Präventionsberichterstattung zu, die über den Rahmen des Präventionsgesetzes hinausgeht. Durch das Aufzeigen von Präventionsbedarfen, das Darstellen von präventionsbezogenen Zielgrößen und der Präventionslandschaft soll sie Transparenz schaffen und eine datengestützte Entscheidungsgrundlage herstellen. Auch wenn die Gesundheitsförderung, verstanden als dezidiert ressourcenorientierter Ansatz, im Begriff „Präventionsberichterstattung“ nicht mitklingt, ist sie doch immer mitgedacht.

Im Kern leiten sich aus den genannten Aufgaben 3 inhaltliche Bereiche als Gegenstand der Präventionsberichterstattung ab [11, 12]:

Diese inhaltlichen Bereiche haben insbesondere durch das Präventionsgesetz eine höhere Aufmerksamkeit bekommen und sollen in der Präventionsberichterstattung systematisch im Zusammenhang betrachtet werden. Sie können als „gegenstandskonstituierend“ für eine Präventionsberichterstattung gesehen werden, die als Spezialberichterstattung im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung erfolgen kann. Allerdings liegen aktuell nicht für alle Themenfelder in diesen Bereichen die benötigten Daten in ausreichendem Maße vor (Tab. 1).

Grundlegende Konzepte von Gesundheit, Prävention und Gesundheitsförderung sind konstitutiv für die Konzeption der Präventionsberichterstattung. Dazu zählen:

Des Weiteren sind auch Wirkungsmodelle der Gesundheitsförderung, wie sie z. B. von Nutbeam [19] oder darauf aufbauend durch die Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz [20] erarbeitet wurden, als konzeptuelle Leitplanken hilfreich [21]. Wirkungsmodelle veranschaulichen den Ablauf bzw. die Wirkungslogik einer Strategie oder Maßnahme und dienen somit auch der Übersicht und Strukturierung des Berichtsgegenstands. Sie helfen, den ganzen Bogen präventiven Handelns von den Maßnahmen bis zum Gesundheitszustand als angestrebtem Outcome im Blick zu haben. Beispielsweise enthält das Schweizer Ergebnismodell 4 Kategorien im Wirkgefüge, beginnend bei „Maßnahmen der Gesundheitsförderung“ über „Einflussfaktoren auf Gesundheitsdeterminanten“, die „Gesundheitsdeterminanten“ selbst und „gesundheitliche Outcomes“. Eine an Wirkungsmodellen orientierte Präventionsberichterstattung ist eine konkrete Form, wie die in Tab. 1 aufgelisteten Bereiche in einen systematischen, sachlogischen Zusammenhang gebracht werden können. Ein Beispiel für das Berichten entlang von Wirkmodellen ist das „prozessorientierte Wirkungsmonitoring“, das u. a. im Rahmen der Dachevaluation der Gemeinsamen Deutschen Arbeitsschutzstrategie umgesetzt wird in Form eines systematischen Monitorings von für die Zielerreichung wesentlichen Schlüsselprozessen [22]. Bei der Anwendung von Wirkungsmodellen ist jedoch zu beachten, dass auf diesem Weg nur orientierende Aussagen zu Wirkungen auf der Basis von Plausibilitäten möglich sind, jedoch kein kausaler Wirksamkeitsnachweis im engeren Sinn, hierfür sind spezifische Evaluationsdesigns und Datenerhebungen nötig [6, 14].

Präventionsberichterstattung kann sich an Präventionsstrategien und -zielen orientieren oder sich an anderen systematisierenden Zugängen ausrichten, z. B. ein Berichten nach Settings, nach Zielgruppen oder nach wichtigen Handlungsfeldern. Ein Vorteil dieses Vorgehens liegt darin, dass hier die Handlungsorientierung verstärkt zum Ausdruck kommt – Settings als Ansatzpunkte für Prävention und Gesundheitsförderung oder Zielgruppen mit ihren besonderen Bedarfen und Bedürfnissen. Der Präventionsbericht der Nationalen Präventionskonferenz berichtet u. a. nach den in den Bundesrahmenempfehlungen vorgegebenen Zielgruppen im Lebensverlauf [2, 23]. Der Bayerische Präventionsbericht orientiert sich an den Handlungsfeldern des Bayerischen Präventionsplans sowie wichtigen Präventionsthemen entsprechend ihrer Krankheitslast nach den Burden-of-Disease-Studien der Weltgesundheitsorganisation [3]. Die verschiedenen Herangehensweisen schließen einander nicht aus. Sie können auch im Rahmen eines Wirkungsmonitorings oder anderer Zusammenhangsmodelle angewendet werden.

Gesundheits- und Präventionsberichterstattung sind beide handlungsorientiert und zielen als datenbasierte Instrumente der indirekten Steuerung auf gesundheitspolitisches Handeln ab. Der in den 1990er-Jahren vorangetriebene Aufbau der Gesundheitsberichterstattung stand – zumindest auf der kommunalen Ebene – in enger konzeptioneller Verknüpfung mit der Gesundheitsförderung und Prävention. Dies zeigt sich auch in den Gesundheitsdienstgesetzen der Bundesländer. Zum Teil wird dort die Gesundheitsberichterstattung eng an die Prävention gekoppelt. Beispielsweise heißt es in Art. 10 des bayerischen Gesundheitsdienst- und Verbraucherschutzgesetzes: „Als fachliche Grundlage für die Planung und Durchführung von Maßnahmen, welche die Gesundheit fördern und Krankheiten verhüten, beobachten die Behörden … die gesundheitlichen Verhältnisse von Menschen …, sammeln darüber Erkenntnisse und nichtpersonenbezogene Daten, bereiten sie auf und werten sie aus“ [24]. Im Ergebnis sind präventionsrelevante Themen wie Ernährung, Bewegung, Alkohol- und Tabakkonsum, Impfraten oder die Prävalenzen präventabler Erkrankungen wichtige Gegenstandsbereiche der Gesundheitsberichterstattung.

Sowohl in der Präventions- wie in der Gesundheitsberichterstattung stellen sich ethische Fragen, wenngleich mit zum Teil unterschiedlichen Akzentuierungen. Die in der „Guten Praxis Gesundheitsberichterstattung“ [25] enthaltenen Empfehlungen zur Ethik der Berichterstattung lassen sich auf die Präventionsberichterstattung übertragen. Allerdings bestehen darüber hinaus zusätzliche ethische Probleme: So ist in der Prävention beispielsweise Handlungsbedarf häufig nicht aufgrund von Erkrankung und Leid gegeben, sondern auf Grundlage einer Festlegung, was als gesund bzw. „normal“ gilt und durch Prävention angestrebt werden soll. Hier besteht die Gefahr, zum unreflektierten Träger normativer Projektionen zu werden. Eine systematische Reflektion dieser und anderer ethischer Aspekte der Präventionsberichterstattung ist ein noch brachliegendes Feld [26].

Trotz der Parallelen und Schnittmengen zwischen Gesundheits- und Präventionsberichterstattung ergeben sich für die Präventionsberichterstattung mit ihrem expliziten Fokus auf das Begleiten präventiven Handelns neue funktionale Bestimmungen und eine andere Gewichtung inhaltlicher Bereiche. Die Fragen, ob die Präventionsberichterstattung ein Teil der Gesundheitsberichterstattung ist oder nicht oder ob sich künftig weitere Aspekte zu selbstständigen Berichtssystemen entwickeln, wie z. B. das Berichten von Interventionen, sind offen. Derzeit erscheint z. B. eine isolierte „Interventionsberichterstattung“ nicht hinreichend begründbar. Wenn Interventionen nicht im Zusammenhang mit Bedarfen und Zielen der Prävention insgesamt betrachtet werden, kommt dies einer Leistungsberichterstattung gleich, die nur präventionspolitisch nicht aussagekräftige Mengengerüste abbildet. Unklar ist darüber hinaus auch, wie die Präventionsberichterstattung gegenüber den im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung erstellten Spezialberichten wie Kindergesundheitsberichten oder Diabetesberichten einzuordnen ist oder gegenüber Berichten, wie beispielsweise Arzneiverordnungsreporten, die meist nicht als Gesundheitsberichte gesehen werden. Auch die Grenzziehung zwischen Präventionsberichten und datengestützten Informationen zur gesundheitlichen Aufklärung ist offen [27]. Sofern es dabei nicht lediglich um Etikettierungsfragen geht, sondern um inhaltliche Abgrenzungen, wären dafür tragfähige Begründungen zu entwickeln.

Die Präventionsberichterstattung auf Bundesebene wurde maßgeblich durch das Präventionsgesetz und dessen Auflage zur regelmäßigen Erstellung eines Präventionsberichts durch die Nationale Präventionskonferenz angestoßen (nach §20d Abs. 4 SGB V). Das Gesetz legt u. a. fest, welche Aspekte im Präventionsbericht abgebildet werden sollen und wer dafür Auskünfte und Informationen bereitstellen soll. Neben den Trägern der Nationalen Präventionskonferenz sind dies das Robert Koch-Institut, das relevante Informationen aus dem Gesundheitsmonitoring liefern soll, und die Länder, die regionale Erkenntnisse aus ihrer Gesundheitsberichterstattung zur Verfügung stellen können. Der erste Präventionsbericht der Nationalen Präventionskonferenz liefert u. a. Erkenntnisse zur gesundheitlichen Lage der Bevölkerung und daraus abgeleiteten Präventionsbedarfen und -potenzialen, gibt einen Einblick in den aktuellen Wissensstand zu Wirksamkeit und Nutzen von Prävention und Gesundheitsförderung, vermittelt eine Übersicht über die Akteurslandschaft sowie Informationen zum Stand der Umsetzung der Bundes- und Landesrahmenempfehlungen und zu Erfahrungen mit der Umsetzung des Präventionsgesetzes [2]. Die Länder haben in einem Kapitel die jeweilige Nutzung der Gesundheitsberichterstattung und ggf. der Sozialberichterstattung für Gesundheitsförderung und Prävention auf Landesebene beschrieben. Ausgehend von dieser Bestandsaufnahme werden im Bericht Perspektiven für die Weiterentwicklung der Nationalen Präventionsstrategie abgeleitet. Nach seinem Erscheinen wurde der Bericht kritisch gewürdigt, aber auch bestehendes Entwicklungspotenzial für die Präventionsberichterstattung aufgezeigt, beispielsweise die Notwendigkeit aussagekräftiger Präventionsindikatoren, auch auf Länderebene, oder die bessere Berücksichtigung vulnerabler Gruppen [8]. Im Nationalen Präventionsbericht selbst werden ebenfalls Vorschläge für den zweiten Bericht gemacht, u. a. eine mögliche Fokussierung auf einen inhaltlichen Schwerpunkt oder eine stärkere evaluative Funktion.

Für den Aufbau einer nationalen Präventionsberichterstattung könnte auch auf internationale Erfahrungen zurückgegriffen werden. Denkbar ist beispielsweise eine Präventionsberichterstattung als Bestandteil einer nationalen Public-Health-Strategie, wie sie momentan vom Zukunftsforum Public Health erarbeitet wird [28]. Diese richtet sich an den 10 Kernbereichen von Public Health aus (Essential Public Health Operations, EPHO), die das europäische Regionalbüro der Weltgesundheitsorganisation formuliert hat [29]. Dazu gehören u. a. Surveillance, Gesundheitsförderung und (Krankheits‑)Prävention. Für jedes EPHO werden Ausgangslage und Herausforderungen, Ziele, Akteure und Weg der Umsetzung beschrieben. Eine laufende Evaluierung und Berichterstattung erlaubt die Beurteilung dieser gesundheitspolitischen Aktivitäten und verweist auf die Rolle, die die Präventionsberichterstattung als Baustein und Bindeglied hier einnehmen könnte.

Auf der Länderebene ist das Präventionsgesetz ein zentraler Stimulus zum Aufbau einer regionalspezifischen Präventionsberichterstattung, die mit mehr Freiraum ausgestaltet werden kann, als es die Vorgaben des Präventionsgesetzes für den Präventionsbericht der Nationalen Präventionskonferenz vorsehen. Die Länder haben zur Umsetzung des Präventionsgesetzes über eine Arbeitsgruppe der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden eine Synopse zum Sachstand in den einzelnen Ländern erstellt. Darin wird u. a. die Ist-Situation der Landesrahmenvereinbarungen, die Einbindung der Suchthilfestrukturen und – hier relevant – die Planung von Präventionsberichten dokumentiert. Bei der letzten Fortschreibung der Synopse 2019 hatten allerdings nur 2 Länder angegeben, an eigenständigen Präventionsberichten zu arbeiten. In mehreren Ländern bestehen jedoch Absichten für eine Präventionsberichterstattung.

Ebenfalls angestoßen durch das Präventionsgesetz erarbeitet eine länderübergreifende Arbeitsgruppe Präventionsindikatoren auf Länderebene. Diese Entwicklung greift auch die geforderte Stärkung des Länderbeitrags für künftige Berichte der Nationalen Präventionskonferenz auf [8]. Zudem kann dieser Indikatorensatz auch in die Entwicklung der ländereigenen Berichterstattung einfließen. Bei der Auswahl der Themen für den Indikatorensatz ließ sich die Arbeitsgruppe sowohl von den Zielbereichen der Bundesrahmenempfehlungen, den nationalen Gesundheitszielen als auch von länderspezifischen Schwerpunkten leiten. Die Indikatoren sollen Bedarfe, Strukturen und Verhältnisse, Prozesse und Ergebnisse abbilden, auf Bundeslandebene bzw. auch kleinräumiger verfügbar und nach Möglichkeit weiter stratifizierbar sein, z. B. nach Alter, Geschlecht und sozialen Merkmalen. Die Indikatorbildung bzw. Verfügbarkeit von Daten erwies sich vor allem in den Kategorien Lebensverhältnisse, (Präventions‑)Strukturen, Maßnahmen und Gesundheitsressourcen als schwierig. Derzeit (Stand Mai 2020) sind 73 Indikatoren vorgeschlagen, 11 davon als „Entwicklungsindikatoren“, für die geeignete Indikatorkonzepte bzw. Datenquellen noch erschlossen werden müssen. Themenfelder sind u. a. die psychosoziale Gesundheit, das Impfen, Adipositas, Krebs oder verschiedene Lebensverhältnisse und Kontextfaktoren. Es ist geplant, den Indikatorenvorschlag nach Möglichkeit im Laufe des Jahres 2020 fertigzustellen.

Davon abgesehen verläuft die Entwicklung der Präventionsberichterstattung auf Länder- bzw. kommunaler Ebene in den einzelnen Bundesländern heterogen, u. a. aufgrund unterschiedlicher Rahmenbedingungen wie gesundheitspolitischer Schwerpunkte oder Personalressourcen in der Gesundheitsberichterstattung. Beispielsweise wurde in Brandenburg der Kindergesundheitsbericht aus dem Jahr 2018 auf die Weiterentwicklung integrierter Präventionsstrategien und die Umsetzung der Nationalen Präventionsstrategie ausgerichtet [30, 31]. Zudem soll ein Präventionsbericht über den Stand der Umsetzung des Präventionsgesetzes in Brandenburg erstellt werden und als weitere Arbeitsgrundlage dienen [32]. In Berlin wird die Interventionsberichterstattung als wesentliches Element der Präventionsberichterstattung verstanden [33]. Bremen sieht die Entwicklung eines Monitorings des Präventionsgeschehens als ersten wichtigen Schritt zum geplanten Aufbau einer Landespräventionsberichterstattung [34]. Der erste dezidierte Länderpräventionsbericht liegt aus dem Jahr 2019 aus Bayern vor [3].

Auf kommunaler Ebene ist die Gesundheitsberichterstattung, wie auf Bundes- und Länderebene, häufig bereits präventiv ausgerichtet. Über aktuelle Entwicklungen in der Präventionsberichterstattung auf kommunaler Ebene gibt es jedoch keinen systematischen Überblick. Als exemplarischer Einblick soll hier kurz die Situation in Bayern und Baden-Württemberg angesprochen werden. Baden-Württemberg verfolgt mit der Entwicklung eines „Gesundheitsbarometers“ auf Kreisebene die Möglichkeit, regionale Bedarfe auch im Bereich der Prävention identifizieren und in den kommunalen Gesundheitskonferenzen aufgreifen zu können [35]. In Bayern befragte das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 2018 die 76 bayerischen Gesundheitsämter zu deren kommunaler Berichterstattung (Tab. 2). Die Erhebung ergab eine sowohl quantitative als auch qualitative Weiterentwicklung der Berichte gegenüber einer Vorläuferstudie aus dem Jahr 2008 [36], befördert u. a. durch die präventionspolitischen Impulse auf Bundes- und Landesebene.

In vielen Bereichen, vor allem zur Abbildung von Rahmenbedingungen, Strukturen und Ressourcen, ist die Datenlage stark ausbaubedürftig (Tab. 1). So liegen beispielsweise kaum Strukturindikatoren zum Vorhandensein von Sportstätten, Erholungsflächen, Beratungsangeboten oder auch Präventionsprogrammen vor. Es fehlen aber auch operationalisierte Indikatorkonzepte. Exemplarisch wird das an folgenden Fragen deutlich: Wie kann „Walkability“ im Sinne einer Umwelt, die das Zufußgehen unterstützt, sinnvoll abgebildet werden, wie eine adipogene Umwelt? Ist die bloße Darstellung der Anzahl von Sportstätten sinnvoll oder müsste nicht auch zusätzlich ihre Lage, Zugänglichkeit und zeitliche Verfügbarkeit berichtet werden? Die Frage, ob es reicht, das Vorhandensein von Strukturen zu berichten, oder ob diese noch weiter qualifiziert werden sollten, stellt sich grundsätzlich bei der Entwicklung von Strukturindikatoren. Es ist auch zu fragen, auf welcher regionalen Ebene Strukturen sinnvoll abgebildet werden können.

Gesundheitskompetenz wird als wichtige Ressource für Gesundheit angesehen und ist Gegenstand eines nationalen Aktionsplans [37]. Die Datenlage zur Gesundheitskompetenz der Bevölkerung ist allerdings eingeschränkt und zu deren Erhebung besteht bislang kein methodischer Konsens [38]. Diskutiert wird dabei auch die Erhebung themenbezogener, spezifischer Gesundheitskompetenz [39]. Zu anderen Ressourcen wie den personalen, sozialen und familiären Ressourcen von Kindern und Jugendlichen liegen zwar auf der Bundesebene Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey [40] vor, nicht jedoch kleinräumiger. Auch generell ist die kleinräumige Verfügbarkeit von Gesundheitsdaten ein Problem. Die wichtige Rolle, die der Kommune als Lebenswelt zur Umsetzung von präventiven Maßnahmen zugesprochen wird, spiegelt sich bislang nicht in der Verfügbarkeit von Daten auf dieser Ebene.

Weiterentwicklungsbedarf besteht zudem bei potenziellen Indikatoren für eine Präventionsberichterstattung, die bereits in der Gesundheitsberichterstattung geführt werden. Es seien folgende Fragestellungen exemplarisch genannt: Ist die gesunde Lebenserwartung besser mit Daten aus der Pflege- oder Schwerbehindertenstatistik oder anhand komplexerer Konstrukte zu berechnen? Und welche Berechnungsmethode erweist sich auch auf der kleinräumigen Ebene als robust? Wie sollen vermeidbare Todesfälle gefasst werden bzw. der durch Prävention bzw. medizinische Versorgung vermeidbare Anteil differenziert werden? Zur vermeidbaren Sterblichkeit zum Beispiel gibt es mittlerweile international weiterentwickelte Berechnungsgrundlagen, die u. a. dem Fortschritt in Medizin und Prävention Rechnung tragen, in Deutschland bislang jedoch nicht aufgegriffen wurden [41]. Auch die für die Prävention wichtigen Berechnungen der Exzessmortalität, z. B. durch Rauchen, Alkohol oder Umweltschadstoffe, werden kritisch diskutiert. Diese und weitere Methodenprobleme der Präventionsberichterstattung waren Thema auf einem Expertenworkshop im Sommer 2019 [7] und sollten weiter von Akteuren der Präventionsberichterstattung diskutiert werden.

Eine weitere Entwicklungsaufgabe der Präventionsberichterstattung bezieht sich auf die Art, wie Interventionen berichtet werden sollen. Damit dies mehr als eine Leistungsberichterstattung wird, ist die möglichst direkte Zusammenschau mit Präventionsbedarfen und -zielen nötig. Daher sollten auch Qualität, Bedarfsbezug und – soweit möglich – Wirksamkeit von Maßnahmen abgebildet werden. Bisherige empirische Erhebungen zeigen jedoch, dass die Erfassung von Interventionen in ihrem funktionalen Zusammenhang mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden ist, unabhängig davon, ob man als „Untersuchungseinheit“ unmittelbar Interventionen (Projekte, Kurse, Beratungen usw.) oder Akteure wählt. Dies hat sich sowohl bei der Befragung von Akteuren im Rahmen des Präventionsberichts der Nationalen Präventionskonferenz als auch bei der Präventionserhebung in Bayern gezeigt [42‐44]. Der im Zuge des ersten Präventionsberichts der Nationalen Präventionskonferenz aufgekommenen Forderung nach einer begleitenden Dokumentation von Maßnahmen anstelle retrospektiver Erhebungen stehen Bedenken einer Dokumentationsbürokratie gegenüber, zumal viele Akteure nicht zur Dokumentation verpflichtet werden können. Um eine Interventionsberichterstattung praktikabel anlegen zu können, muss der Aufwand für die beteiligten Akteure so gering wie möglich und der Nutzen für sie sichtbar sein. Wie darüber hinaus Veränderungen der Interventionslandschaft im Zeitverlauf erhoben und berichtet werden können, ist eine weitere Herausforderung, sowohl im Hinblick auf methodische als auch auf Ressourcenfragen.

Zum ersten Präventionsbericht der Nationalen Präventionskonferenz wurde vielfach angemerkt, dass die darin enthaltene Outputperspektive künftig um eine Wirkungsperspektive ergänzt und der Blick vermehrt auch auf Outcomes und Impacts, d. h. Wirkungen auf Zielgruppen- bzw. Bevölkerungsebene, gerichtet werden sollte [2 S. 245–257, 8]. Ergebnisse, z. B. in Form der Veränderung von Zielgrößen auf Bevölkerungsebene bzw. in Form einer Zielerreichung, können durch die Präventionsberichterstattung grundsätzlich abgebildet werden. Zu beachten ist jedoch, dass Prävention und Gesundheitsförderung meist langfristig zu Veränderungen von Gesundheitsparametern führen und kurzfristig eher Veränderungen bei Gesundheitsdeterminanten, wie z. B. dem Gesundheitsverhalten, gemessen werden können. Zudem müssen zur Bestimmung der Zielerreichung überprüfbare Zielsetzungen vorliegen, d. h. Ziele müssen detailliert genug ausformuliert werden und Indikatoren und Datenquellen zu deren Überprüfung festgelegt werden. Derart ausgearbeitete Zielsetzungen liegen bisher bei vielen Programmen nicht vor. Hier besteht Entwicklungsbedarf, der u. a. auch für die Weiterentwicklung der Bundesrahmenempfehlungen aufgezeigt wurde [2, S. 245–257].

Kausale Zuschreibungen von festgestellten Veränderungen zu umgesetzten Maßnahmen, wie die Begriffe „Outcomes“, „Impacts“ bzw. „Wirkungen“ implizieren, kann die Präventionsberichterstattung in vielen Fällen, wie bereits erwähnt, nicht liefern [14]. Sollen stattdessen anhand eines prozessorientierten Wirkungsmonitorings Zusammenhänge auf Plausibilitätsebene sichtbar gemacht werden, so müssen die hierfür nötigen Wirkungsmodelle – zugeschnitten auf die jeweilige Thematik – entwickelt und mit entsprechenden Indikatoren und Daten hinterlegt werden.