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Über dieses Buch

Der Weg vom Symptom zur Diagnose ist in der Schmerztherapie eine entscheidende Phase in der Behandlung des Patienten. Alle Ärzte, die Patienten mit chronischen Schmerzen behandeln müssen, finden in der 3. Auflage des Buches klare Empfehlungen zu deren Versorgung:

Grundlagen der Schmerztherapie: Konzepte, Entstehung der Chronifizierung u.a.Symptomerkennung und Diagnostik Medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren in der SchmerztherapieBeschreibung der häufigsten Schmerzsyndrome

Plus: Therapie besonderer Patienten, z.B. Schwangere, alte Menschen, Abhängige; Begutachtung von Schmerzpatienten; Palliativmedizin, Versorgungskonzepte und Codierung

Ein Buch für schmerztherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten in allen Fachgebieten: Allgemeinmedizin, Anästhesie, Orthopädie, Neurologie, Innere Medizin.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen

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1. Entstehung der Schmerzchronifizierung

Der Schmerzsinn ist für das Überleben des Organismus essenziell, weil er vor drohenden Schäden durch äußere Ereignisse oder innere Erkrankungen warnt. Für diese Funktion besitzen wir einen hoch spezialisierten Teil des Nervensystems, das nozizeptive System, das wiederum einen Teil des somatosensorischen Systems darstellt. Nach einer Gewebeschädigung ist die Empfindlichkeit des nozizeptiven Systems durch periphere und zentrale Sensibilisierung gesteigert. Hieraus resultieren Hyperalgesie und Allodynie, die den Heilungsprozess normalerweise nur um einige Stunden überdauern. Tierexperimentell wurde gezeigt, dass diese relativ kurz dauernde Modulation des nozizeptiven Systems in eine lang dauernde Modifikation mit veränderter Genexpression übergehen kann. Welchen Einfluss dabei die Stärke und Dauer der auslösenden Gewebeschädigung, eine mögliche Wiederholung schädigender Ereignisse oder eine genetische Prädisposition haben, ist noch nicht geklärt.Die molekularen Mechanismen der Schmerzchronifizierung sind klinisch bisher nicht messbar. In der praktischen Schmerztherapie sollte man als Arbeitshypothese davon ausgehen, dass die Chronifizierung ein reversibler Prozess ist. Behandlungsansätze können sich ex iuvantibus aus der diagnostischen Lokalanästhesie und pharmakologischen oder verhaltensmedizinischen Eingriffen in Gedächtnisprozesse ergeben.

R.-D. Treede

2. Psychologische Grundlagen von Schmerz

Psychologische Faktoren sind – unabhängig von der primären Ätiologie der Beschwerden – selbstverständlicher Bestandteil der menschlichen Schmerzerfahrung. Vor Descartes wurden mangels Kenntnis biologischer Mechanismen »nichtsomatische « Erklärungen überbetont. Mit der erheblichen Zunahme unseres Wissens über somatische Faktoren kam es zu einer vorübergehenden Entwertung psychologischer Einflüsse, sie dienten als »Lückenbüßer« zur Erklärung noch nicht somatisch verstehbarer Schmerzen. Inzwischen stehen multifaktorielle Schmerzmodelle sowie differenzierte diagnostische und therapeutische Verfahren zur Verfügung, mit denen psychologische Faktoren bei Schmerz verstanden und behandelt werden können. In diesem Beitrag werden die Entwicklung und der aktuelle Diskussionsstand zur Rolle psychologischer Faktoren für Schmerzen skizziert.

P. Nilges

3. Placeboeffekte in der Schmerzmedizin

Der Placeboeffekt unterliegt seit einigen Jahren einem starken Paradigmenwechsel: Ursprünglich wurde er als unerklärbares, eher mystisches Phänomen angesehen, heute wird er vor dem Hintergrund einer Vielzahl empirischer Befunde zu seiner Wirksamkeit und seinen Wirkmechanismen zunehmend als nachvollziehbarer Prozess in Forschung und Klinik wahrgenommen. Placeboeffekte werden nicht mehr nur auf »unspezifische Effekte« reduziert. Neuerdings wird sogar diskutiert, wie der Placeboeffekt im klinischen Bereich nutzbringend eingesetzt werden kann.Zu den am besten untersuchten Placeboeffekten gehört die Placeboanalgesie. Die Studien ihrer psychologischen und neurobiologischen Grundlagen reichen schon über 30 Jahre zurück. Sie zeigen, dass der Placeboanalgesie spezifische Gehirnvorgänge und peripher-physiologische Mechanismen zugrunde liegen, an der das körpereigene Opioid- und Cannabinoidsystem beteiligt ist. Diese Ergebnisse haben dazu bewogen, den analgetischen Placeboeffekt in seiner klinischen Relevanz zu betrachten: Erstmals in der S3-Leitlinie der AWMF (DIVS 2008) zur »Behandlung akuter und perioperativer Schmerzen« wird empfohlen, den Placeboeffekt klinisch zu nutzen und den Noceboeffekt zu minimieren. Diese Empfehlung stellt eine bedeutsame Innovation in der Anwendung medikamentöser Schmerztherapie dar.In diesem Kapitel werden Wirkmechanismen und Wirksamkeitsnachweise des analgetischen Placeboeffektes auf psychologischer und biologischer Ebene beschrieben. Von diesem Grundlagenwissen werden Ansatzpunkte abgeleitet, wie der Placeboeffekt im akuten wie auch im chronischen Schmerzmanagement klinisch eingesetzt werden kann.

R. Klinger, U. Bingel

Zugang zum Schmerzpatienten – Symptomerkennung

Frontmatter

4. Schmerzanamnese

Die Anamnese ist mit der sich anschließenden körperlichen Untersuchung wesentlicher Bestandteil der Diagnostik und somit Grundlage für spätere therapeutische Maßnahmen. Als Ergänzung zum ausführlichen Anamnesegespräch sind standardisierte Verfahren zur Erhebung der Krankengeschichte in Form von Fragebögen sinnvoll. Für die erfolgreiche Behandlung von langandauernden Schmerzen müssen die Besonderheiten, die sich aus dem chronischen Verlauf ergeben, ebenfalls erfasst werden.

B. Michel-Lauter, A. Schwarzer

5. Somatische Diagnostik

Die Erfassung der Schmerzerkrankung eines Patienten soll das biopsychosoziale Krankheitsverständnis berücksichtigen. Voraussetzung ist deshalb eine ausführliche somatische und psychosoziale Anamnese. Die somatische Anamnese umfasst die spezielle Schmerzanamnese, internistische, Medikamenten-bezogene, chirurgische und Familienanamnese.Bei der psychosozialen Anamnese werden die biografische Anamnese und die Wechselwirkung zwischen psychischem Befinden und den körperlichen Störungen erfasst. Danach erfolgt die erste körperliche Untersuchung. Sie umfasst Inspektion, Palpation und die Untersuchung, die orthopädische und neurologische Aspekte integriert.

K. Böhme, C. J. P. Simanski, V. Lindner

6. Psychologische Diagnostik

Bei vielen Schmerzphänomenen ist eine ausschließlich auf eine organpathologische Verursachung reduzierte Betrachtungsweise nicht imstande, die auffällige Diskrepanz zwischen den als dauerhaft und unerträglich beschriebenen Schmerzen und den nicht oder oft nur gering objektivierbaren körperlichen Veränderungen zu erklären. Bei diesen Patienten ist zwar eine organspezifische Abklärung und Behandlung eine Conditio sine qua non, bei fehlenden organischen Befunden ist aber eine zusätzliche iatrogene Fixierung zu vermeiden. Differenzialdiagnostisch sollten daher frühzeitig oft bereits prämorbid auffindbare psychosoziale Belastungen, neurotische Konfliktverarbeitung oder psychische Komorbiditäten Berücksichtigung finden.Psychische Dimensionen gestalten einerseits die Krankheitsund insbesondere die Schmerzverarbeitung entscheidend mit oder stellen andererseits selbst den originären Behandlungsgrund dar, der sich als Somatisierung an nicht hinreichenden somatischen Befunden manifestieren kann. Aufgabe einer psychologischen Diagnostik ist die Klärung dieser bedeutsamen psychosozialen Faktoren bei Patienten mit chronischen Schmerzphänomenen. Ganz wesentlich beruht sie auf einem Therapeuten-Patienten-Gespräch und kann durch psychologische Testverfahren ergänzt, aber nie ersetzt werden. Eine Zusammenschau mit den medizinischen Befunden im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit und die gemeinsame Therapieplanung aller an der Diagnostik beteiligter Therapeuten erleichtern die Akzeptanz bei dem zumeist primär auf eine somatische »Lösung« fixierten Patienten. Im Folgenden werden die notwendigen Schritte einer psychologischen Diagnostik diskutiert.

I. Gralow, S. Crede, E. Schneider

7. Vom Symptom zur Therapie

Schmerzen sind im Akutstadium eine protektive Reaktion des Körpers, um sich vor potenziellen Gewebeschädigungen zu schützen. An dieser protektiven Reaktion sind sowohl sensorische Afferenzen als auch somatische und vegetative motorische Efferenzen beteiligt. Daneben spielen assoziierte kognitive, affektive und endokrine Komponenten eine Rolle. Akutschmerzen sind häufig vorübergehender Natur und lassen sich einer Ursache zuordnen, die kausal oder symptomatisch behandelt werden kann. Chronische Schmerzen dagegen unterliegen nicht mehr physiologischen protektiven Reaktionen des Körpers. Sie stellen eine eigenständige Schmerzkrankheit dar.

J. Gierthmühlen, R. Baron

8. Klinische Schmerzmessung

Schmerzmessung ist die Voraussetzung für Diagnostik, Behandlung und wissenschaftliche Erforschung von Schmerz. Stärken und Schwächen der verschiedenen Methoden werden dargestellt und verglichen. Daraus lassen sich Empfehlungen ableiten, die zweckmäßig und aussagekräftig sind, die den klinischen Alltag erleichtern und zur Verbesserung der Qualität in der Patientenversorgung beitragen. Dargestellt werden Gründe für Irritationen und Missverständnisse bei der Bearbeitung von Schmerzmessverfahren durch Patienten, aber auch typische Beurteilerfehler bei der Interpretation der Ergebnisse.

P. Nilges

9. Quantitative sensorische Testung (QST)

Die quantitative sensorische Testung (QST) unterscheidet sich von der klinisch-neurologischen Sensibilitätsprüfung durch eine stärkere Formalisierung des Untersuchungsablaufs, die Verwendung von kalibrierten Reizstärken und die Standardisierung der Instruktionen für den Patienten. Auch wenn die Reize teilweise durch einen Computer gesteuert werden, bleibt die Methode abhängig von den subjektiven Angaben der Patienten. Die Standardisierung der QST-Methodik führt jedoch zu reproduzierbaren und vom Untersucher unabhängigen Befunden. Ähnlich wie die klinische Sensibilitätsprüfung soll QST alle Submodalitäten der Somatosensorik erfassen (Tastsinn, Propriozeption, Temperatursinn, Nozizeption). Das Muster von Funktionsverlust und Funktionssteigerung der Somatosensorik erlaubt Rückschlüsse auf die zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen: Läsion dicker Afferenzen oder des Hinterstrangsystems, Läsion dünner Afferenzen oder des Vorderseitenstrangsystems, periphere Sensibilisierung, zentrale Sensibilisierung, Defizit der endogenen Schmerzhemmung.

R.-D. Treede

10. Elektrophysiologische Messverfahren

Elektrophysiologische Messverfahren liefern objektive Befunde zur Funktion des somatosensorischen Systems. Mittels Elektroneurogramms (ENG) und somatosensorisch evozierter Potenziale (SEP) können die somatosensorischen Bahnen in ihrer gesamten Länge vom peripheren Nerv bis zum somatosensorischen Kortex auf Funktionsfähigkeit geprüft werden. Der Nachweis von solchen Funktionsdefiziten ist insbesondere in der Diagnostik neuropathischer Schmerzen relevant. ENG und SEP erfassen nur die dicken myelinisierten Afferenzen und die Hinterstrangbahnen. Somit fehlt diesen Verfahren die Sensitivität für Veränderungen der Funktion der dünnen nozizeptiven Afferenzen und des spinothalamischen Traktes (bei dissoziierter Sensibilitätsstörung). Diese Lücke wird durch Laser-evozierte Potenziale (LEP) geschlossen. LEP sind für die Funktionsprüfung peripherer und zentraler nozizeptiver Bahnen sensitiv und für zahlreiche neurologische Krankheitsbilder validiert; aufgrund hoher Gerätekosten steht das Verfahren noch nicht überall zur Verfügung.Mittels Elektromyographie (EMG) kann das räumliche Muster einer peripheren Denervation detaillierter erfasst werden als mit ENG oder SEP. Daher dient die Motorik bei peripheren Läsionen oft als Surrogatparameter für die Somatosensorik. Unter den nozizeptiven Reflexen ist insbesondere der Blinkreflex klinisch relevant, da dessen Komponente R2 die Prüfung der zentralen Trigeminusbahn erlaubt. Bei den invasiven diagnostischen Verfahren ersetzt die Hautbiopsie die traditionelle Nervenbiopsie, weil dabei die Innervationsdichte nozizeptiver Afferenzen in der Epidermis beurteilt wird. Die nozizeptive Innervationsdichte kann auch über die Größe der neurogenen Vasodilatation nach intradermaler Applikation von Histamin abgeschätzt werden. Die funktionelle Bildgebung spielt aufgrund ihrer mangelnden Sensitivität für den Einzelfall in der praktischen Schmerztherapie noch keine Rolle.

R.-D. Treede

11. Funktionelle Bildgebung bei Schmerz

Der Einsatz funktioneller Bildgebungsverfahren zur Untersuchung experimenteller und klinischer Schmerzzustände hat in der Vergangenheit maßgeblich zum Verständnis neuronaler Prozesse und deren Lokalisation im Gehirn beigetragen. Vor der Entwicklung dieser Verfahren basierte unser Wissen über die Schmerzverarbeitung bzw. die funktionelle Anatomie v. a. auf molekularbiologischen und elektrophysiologischen Befunden (Penfield et al. 1937, Stowell et al. 1984), Tierversuchen und Läsionsstudien (Head et al. 1911, Folz et al. 1962, Berthier et al. 1988). Im Gegensatz dazu stehen heute mit den modernen bildgebenden Verfahren Instrumente zur Verfügung, die nichtinvasive Untersuchungen in vivo und bei vollem Bewusstsein erlauben. Diese Techniken ermöglichen völlig neue Einblicke in die Schmerzverarbeitung, die zeitliche Dynamik sowie die Modulation.Mit Hilfe funktioneller Bildgebungsmethoden konnten zudem bedeutende Einblicke in die Pathogenese von chronischen Schmerzerkrankungen gewonnen werden, die unser Verständnis über die zugrundeliegenden Mechanismen stark erweitert haben.

A. Stankewitz, T. Sprenger, M. Valet, T. R. Tölle

12. Psyche und Schmerz

Der Volksmund beschreibt den engen Zusammenhang zwischen Körperschmerz und seelischem Leid in eindrucksvollen Bildern: Ein Mensch nimmt Lasten auf seinen Buckel, lässt sich nicht verbiegen oder legt sich krumm für jemanden. Ein breites Kreuz kann einiges vertragen, aber auch: Jemandem wurde das Rückgrat herausgenommen oder gar gebrochen. Wer allzu großen Respekt vor der Obrigkeit zeigt, der buckelt sich nach oben, und der aufrechte Gang gilt als Zeichen guten Charakters. Hinter dem volkstümlichen Begriff des Hexenschusses findet man eine mittelalterliche psychosomatische Annahme: Dem stolzen Mann wird durch verzaubernde Kräfte aus Hexenhand ein Schuss versetzt, der ihn schmerzvoll verkrümmt niedersinken lässt. Ungelöste Probleme und Konflikte machen einem Menschen Kopfzerbrechen. Es kann so schlimm kommen, dass der Kopf seinen angestammten Platz verlässt und ein solchermaßen Betroffener nicht mehr weiß, wo ihm der Kopf steht. Und schließlich: Wenn man von jemandem sagt: »Dem tut nichts mehr weh!«, dann ist er tot.Alle Menschen kennen mehr oder minder starke Schmerzen. Ausnahmen sind sehr seltene klinische Störungen wie die kongenitale Schmerzunempfindlichkeit (Rozentsveig et al. 2004) oder die Syringomyelie, bei der sowohl starke Schmerzempfindlichkeit als auch Hitzeschmerzunempfindlichkeit auftreten können, ein Leiden, das man dem Römer Mucius Scaevola zuschreibt, der damit zu einiger medizinhistorischer Berühmtheit gelangte (Müller 2003). Schmerzen werden in der Regel als aversiv erlebt. Ausnahmen sind die Assoziation zu sexuell deviantem Verhalten, wenn nämlich Schmerzen mit Gefühlen der Lust (Sadismus oder Masochismus) assoziiert sind.Durch das Unangenehme des subjektiven Erlebens von Schmerzen lernen Menschen, gefährliche Situationen zu meiden und Verhaltensweisen zu entwickeln, die die Wahrscheinlichkeit von Schmerzen verringern. Es ist offenkundig, dass die Informationsverarbeitung von Schmerzen für die Steuerung von Verhalten wesentlich ist. Es ist eine Funktionalität, die dem Schutz vor Schädigung dient. Den meisten Menschen ist vertraut, dass Schmerzen nicht nur Vermeidung steuern, sondern auch die Inanspruchnahme von Hilfe: Kinder suchen bei Schmerzen Schutz, Zuwendung und Trost bei den Eltern; Erwachsene gehen zum Doktor. Schmerzen sind das häufigste Symptom, das Menschen zum Arztbesuch veranlasst.Eine ausschließlich neurophysiologische Betrachtungsweise mit einem Fokus auf die nozizeptive Stimulation kann dem komplexen Schmerzphänomen nicht gerecht werden.Diese Perspektive hat in der Vergangenheit zu einem rein somatischen Verständnis von Schmerz geführt; Folge war eine feindselige Haltung in der Medizin dem Schmerz gegenüber, die sich auch auf die Patienten übertrug und im Ausdruck der Erwartung von Schmerzlosigkeit unerfüllbare Behandlungsziele nach sich zog. Vor der Descart’schen Wende im medizinischen Denken wurden »mentale«, zumeist religiöse Erklärungen zu Schmerzen gesucht. Die biologischen Erkenntnisse der medizinischen Moderne sowie die Wirksamkeit von Medikamenten und medizinischen Eingriffen gegen akute Schmerzen haben das Wissen um psychologische Einflüsse zunächst in den Hintergrund gedrängt. Erst in den vergangenen Dekaden entstand ein Gleichgewicht zwischen somatischen und psychischen Faktoren.

H. C. Traue, A. B. Horn, H. Kessler, L. Jerg-Bretzke

13. Forensische Aspekte

Der Arzt ist aufgrund des Behandlungsvertrages primär verpflichtet, den Patienten eingehend zu untersuchen, die Diagnose zu stellen und ihn mit dem Ziel der Heilung oder wenigstens der Linderung auf die angemessen einfachste, schnellste und schonendste Weise zu therapieren (Quaas 2008, § 13 Rdnr. 28). Für die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Patienten besteht nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V gegenüber der Krankenkasse Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie u. a. notwendig ist, um Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Patient hat somit sowohl nach dem Behandlungsvertrag als auch nach der Regelung in § 27 SGB V Anspruch auf die erforderliche Schmerztherapie (BSGE 68: 190, 193).

O. E. Krasney

Nichtmedikamentöse Verfahren in der Schmerztherapie

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14. Interventionelle Verfahren

Mit dem Begriff Neuromodulationsverfahren werden nichtdestruktive, reversible schmerztherapeutische Verfahren am peripheren oder zentralen Nervensystem bezeichnet. Diese beinhalten Stimulationsverfahren mittels extern applizierter oder implantierter Elektroden und die intrathekale Medikamentengabe. Diese Methoden haben heutzutage die destruktiven Verfahren weitgehend abgelöst. In den letzten Jahren wurde versucht, die Wertigkeit und Wirksamkeit dieser Verfahren durch randomisierte kontrollierte Studien – wenn auch ohne Verblindung – im Langzeiterfolg zu belegen. Grundsätzlich muss man bei der Indikationsstellung die Schmerzursache, Malignom-bedingte Schmerzen und Schmerzen nichtmaligner Ursache trennen. Gerade bei chronischen Schmerzen nichtmaligner Ursache müssen weniger invasive oder konservative Verfahren ausgeschöpft sein und die Patienten einer psychologisch-psychiatrischen Evaluation unterzogen werden, bevor invasive Verfahren zum Einsatz kommen.

V. Tronnier

15. Physiotherapeutische und physikalisch-medizinische Verfahren

In der Schmerztherapie nehmen neben den medikamentösen und psychologischen/psychotherapeutischen Behandlungsmethoden die Verfahren der Physiotherapie und physikalischen Therapie eine zentrale Rolle ein. Unter physikalischer Therapie versteht man dabei die befundorientierte Anwendung kinetischer und mechanischer sowie thermischer, elektrischer, aktinischer und physikochemischer Wirkqualitäten. Die Physiotherapie und die physikalische Therapie umfassen dabei folgende Teilgebiete, Methoden und Techniken: Physiotherapie mit aktiver und passiver Bewegungstherapie (früher Krankengymnastik) und manuellen Techniken, Massage, Hydro-, Wärme- und Kältetherapie, Elektrotherapie, Ultraschall sowie Medikomechanik, Sport- und Ergotherapie. Die manuelle Medizin beinhaltet die manuelle Diagnostik (Chirodiagnostik) und die manuelle Therapie (Chirotherapie).

P. Schöps

16. Komplementäre Verfahren in der Schmerztherapie

Phytotherapie ist die Behandlung mit ausgesuchten pflanzlichen Arzneimitteln, die das natürliche Vielstoffgemisch der Pflanze noch weitgehend enthalten. Demnach gehören isolierte Pflanzenstoffe, z. B. das Menthol aus dem (Pfeffer-)- Minzöl, streng genommen nicht mehr zur Phytotherapie, sie sollen hier in Einzelfällen aber dennoch besprochen werden. In der modernen Phytotherapie werden keine Pflanzen mit einer geringen therapeutischen Breite (Giftpflanzen) verwendet, sondern – im Gegensatz zu den traditionellen Medizinsystemen (z. B. Traditionelle Chinesische Medizin, Traditionelle Europäische Medizin) – ausschließlich sog. mild wirksame Arzneipflanzen mit großer therapeutischer Breite und einer guten Verträglichkeit.In der Phytotherapie wird das in der Pflanze enthaltene Vielstoffgemisch formal als ein Wirkstoff betrachtet und begründet als ein dogmatisches Charakteristikum die entsprechende »besondere Therapierichtung«. Im Zuge des Arzneimittelgesetzes haben Phytotherapie, Homöopathie und Anthroposophische Arzneimittel als »besondere Therapierichtungen« eigene (Nach-)Zulassungskommissionen erhalten. Für die Phytotherapie ist dies die Kommission E, die für über 300 Pflanzen/-teile) aus dem gesammelten Erkenntnismaterial Monografien erstellt hat.

B. Uehleke, D. Irnich, W. Stör, L. Fischer

17. Schmerztherapie von Skelettmetastasen mittels ionisierender Strahlung

Die perkutane Strahlentherapie ist eine wirksame Maßnahme zur Reduktion der lokalen inflammatorischen Reaktion sowie zur Inaktivierung proliferativer Eigenschaften des Tumors. Daher verfügt sie über eine messbare Effektivität bei Schmerzen, die durch Knochenmetastasen hervorgerufen werden (Adamietz u. Diel 2003, Arcangeli et al. 1998, Blum et al. 2003).Knochenmetastasen entstehen durch hämatogene Tumorzelldissemination in das Knochenmark und sind eigentlich Metastasen des Knochenmarkes. Die dort wachsenden Tumorzellen können die Skelett- und Calciumhomöostase stören und sekundäre Knochenveränderungen hervorrufen, die als Tumorosteopathien bezeichnet werden.

I. A. Adamietz, H. Schmidberger, W. U. Kampen, N. Czech, M. Fischer

18. Psychotherapeutische und psychologische Verfahren

Die Entstehung und Behandlung von Schmerzerkrankungen wird nach modernen Vorstellungen im Rahmen eines biopsychosozialen Modells verstanden. Dabei werden als pathogenetische Mechanismen nicht ausschließlich somatische Faktoren betrachtet, sondern auch psychosoziale Mechanismen für die Genese wie für die Aufrechterhaltung der Symptomatik verantwortlich gemacht (► Kap. 6).

M. Pfingsten

Medikamentöse Schmerztherapie

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19. Analgetika und Koanalgetika: Anwendung, gesetzliche Grundlagen und Probleme

Die medikamentöse Therapie von Schmerzen ist mittelbar an die Ätiopathologie des zugrundeliegenden Krankheitsbildes gekoppelt. Die unterschiedlichen Auslöser der akuten und chronischen Schmerzen sowie die davon abweichenden Mechanismen des neuropathischen Schmerzes erfordern eine unterschiedliche Herangehensweise und Auswahl von analgetisch bzw. koanalgetisch wirksamen Substanzen.Grundsätzlich können akute Schmerzen durch Inhibition der Entstehung von Schmerzmediatoren, insbesondere Prostaglandin E2, durch direkte Inhibition nozizeptiver Schmerzfasern, z. B. Hemmung von Natriumkanälen, durch Inhibition der Schmerzweiterleitung und deren ganglionären Verschaltung sowie durch zentrale Dämpfung durch Stimulation von Opioidrezeptoren bekämpft werden. Die letzteren pharmakotherapeutischen Angriffspunkte erwiesen sich vor allem bei schweren akuten, aber auch bei chronischen Schmerzen als geeignet.Neuropathische Schmerzen dagegen sprechen besonders auf Pharmaka an, die die Neurotransmitter deszendierender inhibitorischer Neurone verstärken bzw. die synaptische Aktivierung aszendierender Neurone hemmen. Hier zeigten trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva ihren Stellenwert, ohne einen Nutzen für den akuten Schmerz zu besitzen (Baron et al. 2010). Vaskuläre Schmerzen, wie z. B. Migräne, erfordern dagegen auch den Einsatz von Gefäßtonusmodulierenden Arzneistoffen, während bei chronischen schmerzhaften Erkrankungen wie rheumatischen Arthritiden die antiinflammatorische Behandlung im Vordergrund steht.

I. Cascorbi, J. Sorge, M. Strumpf

Schmerzsyndrome

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20. Schmerzen im Kopf- und Gesichtsbereich

Mit dem Ziel, die Diagnose von Kopfschmerzen zu standardisieren, veröffentlichte die International Headache Society im Jahr 1988 eine neue Kopfschmerzklassifikation. Für 165 Kopfschmerzformen wurden jeweils operationalisierte Kriterien definiert, deren Erfüllen die Vergabe der betreffenden Diagnose ermöglicht. Während bei den sekundären Kopfschmerzformen die jeweilige Ätiologie im Vordergrund steht, erfolgt bei den primären Kopfschmerzerkrankungen eine eindeutige Charakterisierung anhand des klinischen Bildes. Im Jahr 2003 erfolgte die Veröffentlichung der aktualisierten 2. Auflage, die nun 251 Kopfschmerzdiagnosen umfasst und unter http://ihs-classification.org/de/ allgemein zugänglich ist.

A. Heinze, K. Heinze-Kuhn, H. Göbel, V. Thieme

21. Schmerzen an der Wirbelsäule

Nackenschmerzen sind definiert als Schmerzen in dem Gebiet, das nach oben durch die Linea nuchalis superior, nach unten durch den ersten Brustwirbel und seitlich durch die schultergelenksnahen Ansätze des M. trapezius begrenzt wird. Neben diesen lokalen Nackenschmerzen können die Beschwerden in den Hinterkopf oder die Arme ausstrahlen und werden entsprechend als zervikozephales bzw. zervikobrachiales Syndrom bezeichnet.

H.-R. Casser, M. Graf, U. Kaiser

22. Gelenk- und Muskelschmerzen

Arthrosen sind die häufigsten Gelenkerkrankungen weltweit und führen zu einer Verschlechterung der Gelenkfunktion sowie zu akuten, intermittierenden oder chronischen Gelenkschmerzen.Die Ursache der Entstehung einer Arthrose ist bis heute nicht komplett geklärt. Genetische Faktoren, mechanischer Stress des Gelenkknorpels und des subchondralen Knochens sowie biochemische Prozesse sind pathogenetisch bedeutsam (Altman 2000, Echtermeyer 2009). Entzündliche Veränderungen spielen in der Pathogenese eine untergeordnete Rolle (im Vergleich z. B. zur rheumatoiden Arthritis), sind aber phasenweise auch im degenerativ veränderten Gelenk präsent. Die Schmerzen sind in der Regel nozizeptiv.

M. Bernateck, J. G. Kuipers, H. Zeidler, L. Köhler, J. L. Hülsemann, S. Schnarr

23. Neuropathischer Schmerz

Chronische neuropathische Schmerzen sind in der klinischen Praxis häufig. Sie stellen eine großes ökonomisches Problem im Gesundheitswesen dar und führen meist zu einem enormen Leidensdruck der Patienten. Die Prävalenz neuropathischer Schmerzen in der Bevölkerung liegt bei ca. 5 % (Daousi et al. 2004).

A. Binder, M. Tomforde, R. Baron

24. Viszerale Schmerzen

Grundlagenwissenschaftler definieren viszerale Schmerzen als Schmerzen, die von viszeral innervierten Organen des Thorax, Abdomens und Beckens ausgehen. Kliniker sprechen von Brust- (thorakalen), Bauch- (abdominellen) und Unterbauch- sowie Beckenboden- (pelvinen) Schmerzen (Prithvi 1999).

W. Häuser

25. Somatoforme Schmerzstörungen

Die somatoforme Schmerzstörung ist ein Störungsbild mit dem Leitsymptom Schmerz aus dem Formenkreis der somatoformen Störungen.Das klinische Wörterbuch (Pschyrembel 2007) definiert »Somatisierung« (engl. »somatisation«: Verleiblichung) als Wiederbelebung früher körperlicher Reaktionsmuster, hervorgerufen durch eine psychosoziale Belastungssituation bzw. Auslösesituation. Dabei wird der mit der körperlichen Erregung verbundene Affekt (z. B. Angst) nicht als Gefühl, sondern als Organfunktionsstörung (z. B. Herzrasen oder Brustschmerz) wahrgenommen.

J. Tesarz, W. Eich

26. Tumorschmerz

Mit fortschreitendem Tumorwachstum treten bei der Mehrzahl der Patienten starke, behandlungsbedürftige Schmerzen auf. Schmerzen sind eines der häufigsten Symptome bei Tumorpatienten. In einer Übersicht aus verschiedenen epidemiologischen Studien gaben zwischen 75 und 90 % der Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien Schmerzen an. Bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung litten 20–50 % der Patienten unter Schmerzen, und oft sind es die Schmerzen, die als erstes Symptom den Patienten zum Arzt bringen und zur Tumorsuche und -diagnose führen.

L. Radbruch, F. Elsner, R. Rolke

27. Ischämieschmerz

Ischämieschmerzen spielen in der Schmerztherapie eine oft unterschätzte Rolle. Ein Grund mag sein, dass Ischämieschmerzen vorwiegend in spezialisierten Fachdisziplinen wie Angiologie, Gefäßchirurgie und der interventionellen Radiologie behandelt werden. Patienten suchen »nur« wegen der Ischämieschmerzen keinen Schmerztherapeuten auf. Andererseits ist die Prävalenz der peripheren arteriellen Durchblutungsstörung (PAVK) zumindest im höheren Lebensalter derart hoch (Diehm et al. 2004a), dass praktisch jeder Schmerztherapeut mit dieser Erkrankung irgendwann konfrontiert werden wird. Die Bedeutung der PAVK liegt darin, dass sie oft die ersten Symptome einer generalisierten Arteriosklerose präsentiert, welche die weitere Prognose der Patienten wesentlich bestimmt. Rund 60 % der Patienten mit PAVK sterben am Myokardinfarkt (Smith et al. 1996).

M. Gleim

28. Fibromyalgiesyndrom

Patienten mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen sind eine klinische Realität. Die Klassifikation des Beschwerdekomplexes (Rheumatische Erkrankung? Psychische Störung? Chronische Schmerzkrankheit?) ist umstritten. Patienten, bei denen kein erklärender somatischer Krankheitsfaktor vorliegt, finden sich in allen Versorgungsstufen, vor allem in der Neurologie, der Orthopädie, der Rheumatologie, der Schmerzmedizin, der Psychosomatischen Medizin und der Psychiatrie.

W. Häuser

Schmerztherapie bei besonderen Patientengruppen

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29. Schmerztherapie in der Palliativmedizin

In den Anfängen der Palliativmedizin waren es vor allem die Schmerzen, die im Mittelpunkt der Begleitung schwerstkranker und sterbender Menschen standen. Cicely Saunders, die Spirita Recta der Palliativmedizin, formulierte den Begriff »totaler Schmerz« (Saunders u. Sykes 1993) und führte aus, dass am Schmerzerleben physische, emotionale, soziale und spirituelle Komponenten beteiligt sind. Es waren Beobachtungen des alltäglichen Geschehens, die sie zu dieser Erkenntnis geführt hatten. Ein Sportler, der sich eine Fraktur zuzieht, mag es in der akuten Situation nicht realisieren und wird die Frage nach Schmerzen möglicherweise verneinen. Ein akuter Bandscheibenvorfall ist für die eine Gruppe von Patienten der Eintritt in eine Schmerzspirale, die zur Chronifizierung der Schmerzen, sozialer Isolation und Depression führt. Andere Patienten mit denselben bildmorphologischen Veränderungen erleben eine Restitutio ad integrem.Wenn also schon bei gutartigen Erkrankungen die nichtphysischen Komponenten eine so große Rolle spielen, dann muss deren Bedeutung im Verlauf einer todbringenden Erkrankung noch viel stärker ausgeprägt sein. Auf den ersten Blick drängt sich der Vergleich mit dem biopsychosozialen Schmerzmodell auf, und doch gibt es wesentliche Unterschiede, die im nachfolgenden Text ausgeführt werden.

K. Reckinger

30. Schmerztherapie bei Suchtkranken

Die Therapie chronischer Schmerzen bei Suchtkranken ist kompliziert. Zu gleicher Zeit sind zwei unterschiedliche chronische Erkrankungen vorhanden. Begleitende psychische Erkrankungen sind in beiden Krankheitsgruppen häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Schmerzstärke und funktionelle Beeinträchtigungen sind erheblich, die Wirksamkeit starker Opioide ist vermindert. Typisch sind vielfältige psychische Auffälligkeiten und ein maladaptatives Coping mit passivvermeidender Grundhaltung. Die Compliance gegenüber multimodalen Therapieoptionen ist oft gering und mit Substanz- und Pharmakamissbrauch verbunden. Ein schmerztherapeutischer Erfolg ist bei nichttumorbedingten Schmerzen deutlich schwieriger erreichbar als bei tumorbedingter Ätiologie.In früheren Jahren galt in der Suchttherapie das Paradigma der Abstinenz, ebenso war diese die Voraussetzung für eine Schmerztherapie. Das ist heute nicht mehr der Fall, es sei denn, die entgleiste Suchtkrankheit lässt einen sinnvollen Patienten- Arzt-Kontakt nicht zu. Durch die Zusammenarbeit eines Schmerzmediziners mit einem in Suchtfragen Erfahrenen (Psychiater, Psychosomatiker, Psychologe) können erschwerende Faktoren sowie ungünstige Nutzen-Risiko-Relationen verschiedener Therapieoptionen rechtzeitig erkannt werden.Aufgrund des gleichzeitigen Zusammentreffens von Sucht und chronischem Schmerz müssen psychische Störungen intensiv in Diagnostik und Therapie eingebunden werden, was von den Betroffenen allerdings nur eingeschränkt akzeptiert wird. Die Therapie sollte sich darauf ausrichten, das Copingverhalten in eine aktive Richtung zu verschieben, die Compliance zu verbessern und die Akzeptanz gegenüber der Schmerzerkrankung zu erhöhen. Therapiekontrollen sind häufiger als sonst nötig, um im Falle fehlenden Erfolgs eine rechtzeitige interdisziplinäre Reevaluation durchzuführen und erweiterte Therapieoptionen zu nutzen.

J. Jage

31. Schmerztherapie bei Kindern

Schmerztherapie bei Kindern sollte immer aus einer Kombination medizinischer und psychologischer Maßnahmen bestehen. Letztere sind bei bestimmten chronischen Schmerzformen – wie den funktionellen Bauchschmerzen – die einzig etablierte Therapie. Aus Platzgründen muss sich dieses Kapitel jedoch weitgehend auf medikamentöse Verfahren beschränken.

B. Zernikow

32. Alte Menschen

Für eine Reihe von Schmerzursachen besteht eine Altersabhängigkeit, insbesondere für Schmerzen, die ihren Ursprung im muskuloskelettalen System haben, auf Degeneration beruhen oder die mit Krebserkrankungen assoziiert sind. Alte Patienten werden besonders durch chronische Schmerzen zunehmend in ihren körperlichen und psychosozialen Fähigkeiten beeinträchtigt. Die Schmerzerfassung kann im Alter durch kognitive Defizite erschwert sein. Veränderungen von Organfunktionen im Alter haben eine hohe Relevanz für die Pharmakokinetik und in der Folge auch Auswirkungen auf die Pharmakodynamik der in der Schmerztherapie eingesetzten Medikamente. Die individuelle Komorbidität und Komedikation sind zu berücksichtigen.

K. Böhme

33. Schmerztherapie bei Schwangeren

Zu unterscheiden sind Geburtsschmerzen von Schmerzen während der Schwangerschaft, die wiederum mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen können, aber nicht müssen. Mit wenigen Ausnahmen überwinden alle Fremdsubstanzen die Plazentaschranke, sodass der therapeutische Nutzen für die Mutter gegen ein potenzielles Risiko für ihr Baby abgewogen werden muss.

M. C. Schneider, T. Girard

34. Schmerztherapie bei Patienten mit Organinsuffizienz

Im Zeitalter moderner multimodaler Therapiestrategien werden zunehmend mehr Patienten mit entweder vorbestehender oder aber im Krankheitsverlauf sich entwickelnder Organinsuffizienz behandelt. Die 3 zentralen Viszeralorgane (Leber, Herz, Niere) und ihre funktionellen Leistungen sind dabei sowohl im Hinblick auf die Verteilung (Hämodynamik/ Plasmaeiweißbindung), die Metabolisierung (Enzyminduktion) als auch die Elimination (Wasserlöslichkeit/aktive tubuläre Sekretionsmechanismen) von pharmakologischen Substanzen von entscheidender Bedeutung.

D. Bach

35. Schmerztherapie bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen

Obwohl in diesem Buch bereits sehr ausführlich auf die neuropathischen Entstehungs- und Verarbeitungsmechanismen von Schmerz eingegangen wird, erscheint es dennoch sinnvoll, dieses Thema auch aus dem Blickwinkel einzelner neurologischer Erkrankungsbilder zu betrachten, da letztere in einer oft nicht genügend beachteten Weise in der Lage sind, vielfältige Schmerzmuster zu generieren.Hierbei ist häufig nicht einmal von einem primär neuropathischen Verursachungsprinzip auszugehen, wie es der Augenschein nahelegen könnte. Vielmehr sind schmerztypologisch sämtliche Erscheinungsformen in einer manchmal verwirrenden Vielfalt und in oft unterschiedlichem Wechselspiel anzutreffen. Außerdem sind zahlreiche neurologische Erkrankungsformen auch heute noch durch ausgeprägte Chronifizierungstendenzen gekennzeichnet, sodass entsprechend für die Bewältigung der begleitenden Schmerzerkrankungen langfristige, multimodal ausgerichtete Therapiemaßnahmen zum Einsatz kommen müssen.

V. Lindner, S. Rehm

36. Schmerztherapie bei Patienten mit psychischen Erkrankungen

Die Tatsache einer häufig bestehenden Komorbidität zwischen chronischen Schmerzerkrankungen und psychischen Störungsmustern stellt für schmerztherapeutische Behandlungsinstitutionen mittlerweile eine Alltagserfahrung dar. Depressive Zustandsbilder spielen hier auch zahlenmäßig die bedeutendste Rolle. Da die Erfolgschancen der eingeleiteten Schmerzbehandlung in den meisten Fällen sehr stark von dem Verlauf der begleitenden psychischen Erkrankung abhängen, erscheint es sinnvoll, das Problem Schmerz einmal von psychiatrischer Seite aus zu betrachten.

V. Lindner

Management in der Schmerztherapie

Frontmatter

37. Schmerztherapie im Notarzt- und Notfalldienst

Die Schmerzbekämpfung zählt zu den wesentlichen, uralten und ursprünglichen ärztlichen Aufgaben in der Notfallmedizin. Während die medikamentöse Schmerztherapie mit Analgetika grundsätzlich dem Arzt vorbehalten ist, sind menschliche Zuwendung und Zuspruch unverzichtbare »Basisanalgetika «, die von jedermann einsetzbar sind und auch vom Arzt nicht vergessen werden dürfen. Weiter kann durch einfache Lagerungsmaßnahmen – wie die Unterstützung der spontanen Schonhaltung des Patienten bei Frakturschmerzen – sowie das Anlegen von Stützverbänden usw. oft eine deutliche Schmerzlinderung erzielt werden. Dieses Kapitel befasst sich vornehmlich mit der präklinischen Analgesie im Rahmen des Notarzt- und Notfalldienstes. Aufbauend auf der Pharmakologie der hierfür besonders geeigneten Analgetika wird die Anwendung dieser Substanzen bei typischen Krankheitsbildern dargestellt.

H. A. Adams, A. Flemming

38. Qualitätssicherung in der Schmerzmedizin

Unter Qualitätssicherung werden Maßnahmen verstanden, die dazu beitragen, dass ein Produkt oder eine Behandlung (zu definierenden) Anforderungen gerecht wird. Qualitätssicherung ist ein Bestandteil von Qualitätsmanagement: Darunter subsumiert man die Gesamtheit aller Prozesse, die zu einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung von Produkten (oder Behandlungen) führen.Im weiteren Sinne können alle Arten von Aus-, Fort- und Weiterbildung, Dokumentationssysteme, Leitlinien und Empfehlungen, Projekte zu deren Implementierung, Zertifizierungen, Fehlervermeidungssysteme und andere Aktivitäten zu einer besseren Qualität beitragen. In diesem Kapitel soll – nach einer kurzen Begriffsklärung – auf eine Auswahl von Instrumenten eingegangen werden, die schmerzspezifische Inhalte haben.

W. Meißner

39. Begutachtung in der Schmerzmedizin

Die Entwicklung schmerztherapeutischer Stufenschemata hat zu einer weitgehenden Akzeptanz der speziellen Schmerztherapie geführt. Die Einführung der Zusatzbezeichnungen »Spezielle Schmerztherapie« durch den Deutschen Ärztetag 1996 und »Spezielle Schmerzpsychotherapie« durch die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) 2004 haben dieser Entwicklung Rechnung getragen. Parallel zu der deutlich zunehmenden Nachfrage nach einer qualifizierten interdisziplinären Schmerztherapie ist auch der Bedarf nach spezieller schmerztherapeutischer Begutachtung erheblich gewachsen. Um dieser Entwicklung Rechnung zu tragen, wurde 2005 unter Mitarbeit zahlreicher Fachverbände eine interdisziplinäre Leitlinie für die Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen erstellt. 2012 wurde die zweite Überarbeitung der AWMF-Leitlinie (S2k) vorgelegt.

R. Dertwinkel, A. Pielsticker

40. Versorgungskonzepte in der Schmerzmedizin

Die Beschreibung der schmerztherapeutischen Versorgung der Bevölkerung in Deutschland ist mit derzeitigem Kenntnisstand nur in begrenztem Umfang möglich. Insbesondere lassen sich definierte Konzepte in der Regelversorgung nicht darstellen. So gibt es sehr wohl bindende Vorgaben für die Ausbildung zum Führen der Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie«, eine Qualifikation, die bis 2011 immerhin 4466 Ärztinnen und Ärzte erworben haben (GBE Bund). Diese Inhalte finden sich seit 01.04.2005 in der »Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung schmerzkranker Patienten« (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2012) auch in der ambulanten Versorgung wieder. Ebenfalls 2008 wurde aber als Ergebnis einer Umfrage von 526 ambulanten Schmerztherapieeinrichtungen angegeben, dass nur in 75 % der Fälle die Zusatzbezeichnung und in 41 % die Qualitätssicherungsvereinbarung als Qualifikation gegeben waren (Kayser et al. 2008). Die hier angegebene Zahl von 526 ambulanten Schmerztherapieeinrichtungen dürfte nicht alle Einrichtungen erfasst haben, jedoch der tatsächlichen Zahl nahekommen. Dies würde bedeuten, dass im Durchschnitt auf 257 niedergelassene Mediziner 1 spezialisierte Schmerztherapieeinrichtung kommt. Die Zahlen belegen aber auch, dass nicht einmal 10 % der ausgebildeten Schmerztherapeuten im ambulanten Sektor tätig sind.

B. Arnold

41. Kodierung

Seit 2003 werden die Leistungen der stationären nichtpsychiatrischen Krankenhausversorgung mit Fallpauschalen (G-DRG; Diagnosis Related Groups) durch die Kostenträger vergütet. Dies erfolgte zunächst auf freiwilliger Basis, ab 2004 verpflichtend. Das Fallpauschalensystem war von Anfang an als lernendes System konzipiert. Für die Weiterentwicklung des DRG-Klassifikationssystems sind im Auftrag der Selbstverwaltungspartner nach § 17b KHG (Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, Krankenhausfinanzierungsgesetz) das Deutsche Institut für Dokumentation und Information (DIMDI) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) verantwortlich. Die Selbstverwaltungsorgane haben das InEK beauftragt, zur Förderung der Akzeptanz der G-DRGs externen Sachverstand einzubinden. Die Deutsche Schmerzgesellschaft (DGSS) hat durch jährlichen Anträge zur Weiterentwicklung des DRG-Systems die Grundlagen für die Darstellung der organisierten Schmerztherapie im System und die Finanzierung der teil- und vollstationären Schmerztherapie geschaffen.

R. Thoma

Backmatter

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